5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

Такой подход полностью соответствует принципам Флорентийской декларации, принятой 29 августа 2007 г. на XIII Конгрессе Европейского общества детской и подростковой психиатрии и поддержанной Европейским бюро ВОЗ и Европейской академией детской и подростковой психиатрии [24, 65-66].

Профилактические программы требуют долгосрочных инвестиций и должны быть поддержаны политической волей к их имплементации и дополнительными финансовыми ресурсами для охраны психического здоровья детей. Перераспределение ресурсов между специализированной, первичной медицинской и доврачебной психиатрической помощью на этапе реформирования службы может снизить доступность психиатрической помощи, ее качество и увеличить социальные расходы.

C.H. Ripple и E. Zingler указывают на перспективность дальнейших исследований в области профилактики психических расстройств. Некоторые эффективные профилактические стратегии уже существуют, другие находятся в стадии развития и изучения, демонстрируя многообещающие предварительные результаты [67].

Флорентийская декларация определила профилактику как первый и самый главный шаг на пути улучшения детского психического здоровья и признала, что несмотря на научные доказательства эффективности таких программ и усилия ученых, большинство детей в мире все еще не имеют доступа к программам. Психогигиена и психопрофилактика пока не являются важными и значимыми сегментами в сфере охраны психического здоровья детей и подростков даже в странах с развитой экономикой. Сегодня необходимы политическая воля для сокращения расстояния между наукой и практикой, дополнительные специальные инвестиции в сферу психического здоровья детей.

При реформировании системы охраны психического здоровья детей в Украине необходимо учитывать как научно доказанные факты эффективности методов профилактики, так и возможности различных регионов предоставлять те или иные услуги, учитывая стоимость их имплементации и подготовку персонала. При этом каждому ребенку необходимо обеспечить доступ к этим программам, дать шанс на развитие и использование индивидуального потенциала.

Литература

1.World Health Organization. World Health Report 2001 // Mental Health: New Understanding, New Hope / World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2001.

2.Patel V., Flisher A.J., Hetrick S., McGorry P. Mental health of young people: a global public-health challenge // Lancet. – 2007. – Vol. 369. – P. 1302-1313.

3.World Health Organization. Final documents of the ministerial conference, Helsinki, 12-15 January 2005: Mental Health Action Plan for Europe and European Declaration on Mental Health, 2005a // Available at www.euro.who.int.

4.Weissman M.M., Wolk S., Goldstein R.B., Moreau D., Adams P., Greenwald S., Klier C.M., Ryan N.D., Dahl R.E., Wickramaratne P. Depressed Adolescents Grown Up // JAMA. – 1999. – Vol. 281. –

P.1707-1713.

5.Kotler L.A., Cohen P., Davies M., Pine D.S., Walsh B.T. Longitudinal relationships between childhood, adolescent, and adult eating disorders // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2001. – Vol. 40. –

P.1434-1440.

6.Woodward L.J. & Fergusson D.M. Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2001. – Vol. 40, № 9. – P. 1086-1093.

51

НЕЙРОNEWS©

7.Harrington R., Fudge H., Rutter M., Pickels A., Hill J. Adult outcomes of childhood and adolescent depression. Psychiatric status // Arch Gen Psychiatry. – 1990. – Vol. 47. – P. 465-473.

8.Kazdin A.E., Bass D., Ayers W.A., & Rodgers A. Empirical and clinical focus of child and adolescent psychotherapy research // J Consult Clin Psychol. – 1990. – Vol. 58. – P. 729-740.

9.Hofstra M.B., van der Ende J., Verhulst F.C. Continuity and change of psychopathology from childhood into adulthood: a 14-year follow-up study J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2000. – Vol. 39. – P. 850-858.

10.Remschmidt H., Schmidt M.H. Disorders in child and adolescent psychiatry, in Contemporary Psychiatry // Springer. – Berlin, 2001. – Vol. 2. – P. 60-116.

11.Costello E.J., Foley D.L., Angold A. 10-year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2006. – Vol. 45. – P. 8-25.

12.Costello E.J., Mustillo S., Erkanli A., Keeler G., Angold A. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence // Arch Gen Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 837-844.

13.World Health Organization. World Health Report // World Health Organization Geneva, Switzerland, 2004.

14.Kessler R.C., Berglund P., Demler O., Jin R., Merikangas K.R., Walters E.E. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Arch Gen Psychiatry. – 2005. – Vol. 62. – P. 593-602.

15.Kessler R.C., Ammiger G.P., Aguilar-Gaxiola S., Alonso J., Lee S., Ustun T.B. Age of onset of mental disorders: a review of recent literature // Current Opinion in Psychiatry. – 2007. – Vol. 20. – P. 359-364.

16.Scott S., Knapp M., Henderson J., Maughan B. Financial costs of social exclusion: follow-up study of antisocial children into adulthood // BMJ. – 2001. – Vol. 323. – P. 191-196.

17.Rutter M. Pathways from childhood to adult life // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 1989. – Vol. 30. – P. 23-51.

18.Kazadin A.E. Treatment of anti-social behaviour in children: current status and future directions // Psychological Bulletin. – 1987. – Vol. 102. – P. 187-203.

19.Robins L.N. Deviant Children Grown Up: A Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality // Reprinted and published by Robert E. Kreiger Publishing Co. – New York, 1974 / Williams and Wilkins. – Baltimore, 1966.

20.Robins L.N. & Regier D.A. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study // The Free Press. – New York, 1991.

21.Harrington R., Fudge H., Rutter M., Pickles A., Hill J. Adult outcomes of childhood and adolescent depression. I: Psychiatric status // Archives of General Psychiatry. – 1990. – Vol. 47. – P. 465-473.

22.Rutter M., Madge N. Cycles of Disadvantage: A Review of Research // Heinemann, 1976.

23.Levav L., Jacobsson, J. Tsiantis et al. Psychiatric services and training for children and adolescents in Europe: result of a country survey // Eur Child Adolesc Psychiatry. – 2004. – Vol. 13. – P. 395-401.

24.Florence Declaration. Mental wellbeing of children in Europe. Plans and perspectives; www.euro. who.int.

25.Saraceno B. Mental health system research is urgently needed // International Journal of Mental Health System. – 2007. – Vol. 1. – P. 2.

26.Weissberg R.P., Kumpfer K.L., Seligman M.E. Prevention that works for children and youth. An introduction // Am Psychol. – 2003. – Vol. 58. – P. 425-432.

27.Weisz J.R., Sandler I.N., Durlak J.A., Anton B.S. Promoting and protecting youth mental health through evidence-based prevention and treatment // Am Psychol. – 2005. – Vol. 60. – P. 628-648.

28.Copeland W.E., Keeler G., Angold A., Costello E.J. Traumatic events and posttraumatic stress in

childhood // Arch Gen Psychiatry. – 2007. – Vol. 64. – P. 577-584.

29. Caffo E., Belaise C. Violence and Trauma: Evidence-based Assessment and Intervention in Children and Adolescents: A Systematic Review, in H. Remschmidt, B. Nurcombe, M. Belfer,

НЕЙРОNEWS©

N. Sartorius, A. Okasha (Edited by) // The Mental Health of Children and Adolescents: An area of global neglect, John Wiley & Sons: Chichester, 2007.

30.Caffo E., Forresi B., Strik Lievers L. Impact, psychological sequelae and management of trauma affecting children and adolescents // Current Opinion in Psychiatry. – 2005. – Vol. 18,

№4. – P. 422-428.

31.Gao W., Paterson J., Abbott M., Carter S., Iusitini L. Maternal mental health and child behaviour problems at 2 years: findings from the Pacific Islands Families Study // Aust N Z J Psychiatry. – 2007. – Vol. 41. – P. 885-895.

32.Harris W.W., Lieberman A.F., Marans S. In the best interests of society // J Child Psychol Psychiatry. – 2007. – Vol. 48. – P. 392-411.

33.Arseneault L., Walsh E., Trzesniewski K., Newcombe R., Caspi A., Moffitt T.E. Bullying victimization uniquely contributes to adjustment problems in young children: a nationally representative cohort study // Pediatrics. – 2006. – Vol. 118. – P. 130-138.

34.Turkel S., Pao M. Late consequences of chronic pediatric illness // Psychiatr Clin North Am. – 2007. – Vol. 30. – P. 819-835.

35.Gershoff E.T., Aber J.L., Raver C.C., Lennon M.C. Income is not enough: incorporating material hardship into models of income associations with parenting and child development // Child Dev. – 2007. – Vol. 78. – P. 70-95.

36.Patel V., Kleinman A. Poverty and Common Mental Disorders in Developing Countries // Bull World Health Organ. – 2003. – Vol. 81. – P. 609-615.

37.Belfer M.L. Critical review of world policies for mental healthcare for children and adolescents // Curr Opin Psychiatry. – 2007. – Vol. 20. – P. 349-352.

38.Gordon R.S. An operational classification of disease prevention // Pubic Health Reports. – 1983. – Vol. 98. – P. 107-109.

39.Durlak J.A., Wells A.M. Primary prevention mental health programs for children and adoelscents:a meta-analytic review // Am J Community Psychology. – 1997. – Vol. 25. – P. 115-152.

40.Durlak J.A., Wells A.M. Evaluation of indicated preventive intervention (secondary intervention) mental health programs for children and adolescents // Am J Community Psychology. – 1998. – Vol. 26. – P. 775-802.

41.Greenberg M. T., Domitrovich C. & Bumbarger B. The prevention of mental disorders in schoolaged children: Current state of the field // Prevention & Treatment. – 2001. – Vol. 4, Articlе e0001a; http://journals.apa.org.

42.Greenberg M.T., Weissberg R.P., O’Brien M.U., Zins J.E., Fredericks L., Resnik H. & Elias M.J. Enhancing school-based prevention and youth development through coordinated social, emotional, and academic learning // Am Psychol. – 2003. – Vol. 58. – P. 466-474.

43.Mishara B.L., Ystgaard M. Effectiveness of Mental Health Promotion Program to Improve Coping Skills in Young Chilren: “Zippy’s Friends” // Early Childhood Research Quarterly. – 2006. – Vol. 21. – P. 110-123.

44.Olds D. et al. Long-term effects of nurse home visitation on children’s criminal and antisocial behavior: 15-year follow-up of a randomized controlled trial // JAMA. – 1998. – Vol. 280. – P. 12381244.

45.Schweinhart L.J., Weikart D.P. The High / Scope Preschool Curriculum Comparison study through age 23 // Early Childhood Research Quarterly. – 1997. – Vol. 12. – P. 117-143.

46.Ialongo N. et al. The distal impact of two first-grade preventive interventions on conduct problemsanddisorderinearlyadolescence//JournalofEmotional&BehavioralDisorders.–2001.– Vol. 9. – P. 146-160.

47.Conduct Problems Prevention Research Group. Evaluation of the first 3 years of the Fast Track prevention trial with children at high risk for adolescent conduct problems // J Abnorm Child Psychol. – 2002. – Vol. 30. – P. 19-35.

48.Offord D.R., Bennett K.J. Prevention // In: Rutter M., Taylor E. (eds). Child and Adolescent Psychiatry, 4-th edition. – Oxford: Blackwell Science. – P. 881-899.

53

НЕЙРОNEWS©

49.Lowry-Webster H.M. et al. A universal prevention trial of anxiety and depressive symptomatology in childhood: Preliminary data from an Australian study // Behaviour Change. – 2001. – Vol. 18. – P. 36-50.

50.Dadds M.R., Spence S.H., Holland D.E., Barrett P.M., Laurens K.R. Prevention and early intervention for anxiety disorders: A controlled trial // J Consult Clin Psychology. – 1997. – Vol. 65. – P. 627-635.

51.Dadds M.R., Holland D.E., Laurens K.R., Mullins M., Barrett P.M., Spence S.H. Early intervention and prevention of anxiety disorders in children: Results at 2-year follow-up // J Consult Clin Psychology. – 1999. – Vol. 67. – P. 145-150.

52.Bernstein G.A., Layne A.E., Egan E.A., Tennison D.M. School-based interventions for anxious children // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2005. – Vol. 44. – P. 1118-1127.

53.Clarke G.N. et al. 1995. Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: A randomized trial of a group cognitive intervention // J Am Acad Child & Adolesc Psychiatry. – 1995. – Vol. 34. – P. 312-321.

54.Clarke G.N. et al. A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents // Arch Gen Psychiatry. – 2001. – Vol. 58. – P. 1127-1134.

55.Ryff C.D., Singer B. Psychological well-being: meaning, measurement and implication for psychotherapy research // Psychother Psychosom. – 1996. – Vol. 65. – P. 14-23.

56.Fava G.A., Rafanelli C., Cazzaro M., Conti S., Grandi S. Well-being therapy // Psychol Med. – 1998a. – Vol. 28. – P. 475-480.

57.Fava G.A., Ruini C. Development and characteristics of a well-being enhancing psychotherapy strategy: well-being therapy // J Behav Ther Exper Psychiatry. – 2003. – Vol. 34. – P. 45-63.

58.Fava G.A., Rafanelli C., Grandi S., Conti S., Belluardo P. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy // Arch Gen Psychiatry. – 1998b. – Vol. 55. – P. 816-820.

59.Fava G.A., Ruini C., Rafanelli C., Grandi S. Cognitive behavior approach to loss of clinical effect during long-term antidepressant treatment: a pilot study // Am J Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 2094-2095.

60.Fava G.A., Ruini C., Rafanelli C., Finos L., Conti S., Grandi S. Six year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression // Am J Psychiatry. – 2004. – Vol. 161. – P. 1872-1876.

61.Fava G.A., Ruini C., Rafanelli C., Finos L., Salmaso L., Mangelli L., Sirigatti S. Well-Being Therapy of generalized anxiety disorder // Psychother Psychosom. – 2005. – Vol. 74. – P. 26-30.

62.Belaise C., Fava G.A., Marks I.M. Alternatives to debriefing and modifications to cognitive behavior therapy for post-traumatic stress disorder // Psychother Psychosom. – 2005. – Vol. 74. – P. 212-217.

63.Ryff C.D. Happiness is everything, or is it? Exploration on the meaning of psychological well-being // J Pers Soc Psychol. – 1989. – Vol. 57. – P. 1069-1083.

64.Ruini C., Belaise C., Brombin C., Caffo E., Fava G.A. Well-being therapy in school settings: a pilot study // Psychother Psychosom. – 2006. – Vol. 75. – P. 331-336.

65.World Health Organization. Atlas child and adolescent mental health resources // Global concerns: implications for the future. – 2005; www.vvho.int.

66.Kataoka S., Stein B.D., Nadeem E., Wong M. Who gets care? Mental health service use following aschool based suicide prevention program // EACAP. – 2007. – Vol. 46. – P. 1341-1348.

67.Ripple C.H., Zingler E. Research, policy, and the federal role in prevention initiatives for children // Am Psychol. – 2003. – Vol. 58. – P. 482-490.

НЕЙРОNEWS©

ИГОРЬ МАРЦЕНКОВСКИЙ: «В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья»

Интервью с Игорем Марценковским – главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «детская психиатрия», руководителем отдела медико-социальных проблем терапии психических расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины.

–Игорь Анатолиевич, как вы оцениваете качество оказания психиатрической помощи детям в Украине?

–Прежде всего, следует отметить, что охрана психического здоровья детей должна рассматриваться в качестве одного из государственных приоритетов. От психического благополучия детей зависит не только то, насколько успешным ребенок будет в школе, но и то, насколько хорошо он будет в дальнейшем интегрирован в общество, насколько активным членом этого общества он станет. Психическое здоровье детского населения Украины вызывает серьезное беспокойство. По данным медицинской статистики за 2009 г., около 4,7% детей являются потребителями психиатрической помощи. Расстройства психики у детей составляют 34,5% всей психической заболеваемости. Они крайне редко оканчиваются спонтанной ремиссией, приводят к нарушениям социальной, семейной и трудовой адаптации. На детский возраст приходится 8,8% инвалидности, обусловленной расстройствами психики. В 2009 г. в Украине было 23 979 детей-инвалидов с расстройствами психики; 2352 детей были признаны инвалидами впервые. Кроме того, психические заболевания, манифестирующие в детском возрасте, являются значительным экономическим бременем для общества. Весомых финансовых затрат требуют медикаментозное лечение, социальная реабилитация, специальное образование детей с особыми потребностями, опека инвалидов, не менее значительными являются опосредованные финансовые потери, связанные с ограничением социальной активности членов семей больных детей. Большие финансовые ресурсы общество расходует на разрешение проблем, связанных с ювенальной юстицией. Оппозиционность и импульсивность в дошкольном возрасте нередко становятся предпосылкой формирования антисоциального поведения у подростков. Основными факторами, коррелирующими с увеличением риска совершения правонарушений несовершеннолетними, являются их социальная и педагогическая запущенность, поздняя терапия поведенческих расстройств. В 2009 г. в десяти специальных воспитательных учреждениях Государственной криминально-исполнительной службы Украины отбывали наказание 1469 подростков, из которых 94 – девушки. Более половины (53%) несовершеннолетних были осуждены за совершение тяжких насильственных преступлений: умышленные убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбой.

55

НЕЙРОNEWS©

Естественно, возникает вопрос, насколько эффективна государственная система охраны психического здоровья детей. Удовлетворены ли мы существующими институтами? Не могу сказать, что это так. В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья. Это – главная проблема. Специализированная помощь может обеспечить диагностику и лечение психических заболеваний, профилактику инвалидности, но не позволяет решать проблемы, связанные с сохранением психического здоровья, промоцией здорового способа жизни, профилактикой расстройств психики и поведения. Организация собственно специализированной психиатрической помощи детям в нашей стране также сильно устарела. Основные ресурсы службы сосредоточены в детских психиатрических отделениях психиатрических больниц. Амбулаторная помощь развита слабо, плохо интегрирована с общемедицинской помощью детям.

Украина сильно запоздала с проведением реформ. В то время как развитые страны занимаются построением эффективных, ориентированных на профилактику систем охраны психического здоровья, мы только подошли к этапу реформирования специализированной психиатрической службы. Детские психиатрические койки, развернутые в структуре психиатрических больниц для взрослых, а не многопрофильных детских лечебных учреждений, выглядят настоящим архаизмом. Реформы, которые мы сейчас только обсуждаем, были проведены в Европе и США в 60-х гг.

–Какие еще проблемы охраны психического здоровья детей в Украине вы могли бы отметить?

–Недостатков в этой системе достаточно. В больших городах проблемами являются стигматизация детей с расстройствами психики их родственников, невысокий ассортимент услуг, предоставляемых амбулаторно. В сельскохозяйственных регионах, небольших городах существует проблема доступности психиатрической помощи, так как детские психиатры есть далеко не в каждом районе. Общей проблемой специализированной психиатрической помощи детям является использование устаревших подходов к диагностике и терапии, лекарств, эффективность которых не доказана, и применение которых в детской практике не опирается на принципы доказательной медицины.

Нельзя также недооценивать роль микросоциальной среды, в которой находится ребенок. Прежде всего, это родители. Мы должны обучить родителей правильному поведению со своими детьми, поведению, направленному на формирование их психического благополучия. Качественное психообразование поможет нам решить многие проблемы в сфере профилактики. На сегодняшний день это нерешенные проблемы – и правильное поведение беременной мамы, и взаимоотношения родителей с маленьким ребенком. Недостаток родительского тепла и внимания может привести к нарушениям формирования детско-материнской привязанности, расстройствам поведения. Эмоциональная депривация является для грудного ребенка стрессом, нарушающим формирование систем нейротрансмиссии моноаминов, что может, в свою очередь, привести к аффективным расстройствам во взрослом возрасте.

Наряду с родителями огромное значение для охраны психического здоровья детей имеют дошкольные учреждения. Диагностика в психиатрии смещается во все более

НЕЙРОNEWS©

ранний возраст, и квалификация персонала этих учреждений очень важна. Некоторые психические расстройства, такие, например, как аутизм, можно диагностировать в 1,5-2 года. Если мы сможем обеспечить раннюю диагностику, то после специальной реабилитации 60-70% таких детей с расстройствами из спектра аутизма смогут посещать общеобразовательные учебные заведения. Ранняя психиатрическая помощь детям с расстройствами из спектра аутизма – эффективная форма профилактики умственной отсталости. Если расстройство диагностировать в 6-7 лет, более половины детей будут иметь умеренную или тяжелую умственную отсталость и тяжелые нарушения адаптивного поведения, которые делают проблемным даже вспомогательное обучение.

С 2006 по 2009 гг. заболеваемость расстройствами из спектра аутизма у детей в Украине возросла в 2,2 раза и к 2009 г. составила 252,0 на 100 тыс. детского населения. Показатель стабильно растет в течение 3 последних лет: в 2007 г. – на 28,2%, в 2008 г. – на 32%, в 2009 г. – на 27,2%. Несмотря на позитивные сдвиги в выявлении аутизма, качество его ранней диагностики остается неудовлетворительным в большинстве регионов Украины. В 2009 г. хорошие результаты продемонстрированы лишь в семи регионах Украины: Днепропетровской, Донецкой, Запорожской, Харьковской, Черновицкой областях, АР Крым и Киеве. Распространенность расстройств из спектра аутизма колеблется в разных регионах Украины в недопустимо широком диапазоне: от 4,2 до 41,6 на 100 тыс. детского населения.

Следующий ответственный для охраны психического здоровья ребенка период – 6-7 лет, младшая школа. Главная проблема, которая зачастую определяет дезадаптацию детей в этом возрасте, – нарушения активности и внимания. С невнимательностью связаны академические проблемы ребенка, с импульсивностью и гиперактивностью – нарушения адаптивного поведения. Качественная медицинская помощь детям с нарушениями активности и внимания – эффективный метод профилактики антисоциального поведения, алкоголизации, употребления наркотиков в подростковом возрасте.

Уровень диагностики гиперкинетического расстройства в Украине остается недопустимо низким. Диагностика часто проводится по остаточному принципу. Правда, в последние годы в некоторых регионах, благодаря клиническому протоколу МЗ Украины, качество диагностики улучшилось. В Донецкой, Днепропетровской, Одесской, Полтавской, Ровенской областях показатели заболеваемости расстройством в 2009 г. колебались в диапазоне от 108 до 185 случаев, а распространенности – от 425 до 998 случаев на 100 тыс. детского населения. Крайне неудовлетворительной диагностика гиперкинетического расстройства остается в Херсонской, Волынской, Тернопольской, Винницкой, Закарпатской и Николаевской областях, в которых показатели заболеваемости в 2009 г. составили менее 25 случаев, распространенности – менее 75 случаев на 100 тыс. детского населения. Это свидетельствует о том, что целенаправленная работа с данным контингентом больных в указанных регионах почти не проводится. В Киеве заболеваемость этим расстройством в 2009 г. составила 65 случаев, распространенность – 308 случаев на 100 тыс. детского населения, что не соответствует реальной распространенности нарушения и имеющимся кадровым ресурсам столицы для оказания качественной медико-психологической помощи этим детям в соответствии с требованиями клинического протокола.

57

НЕЙРОNEWS©

Нельзя не упомянуть еще одну проблему – подростковые депрессии. Об этой патологии мы преимущественно слышим в контексте тяжелых социальных последствий – суицидальных попыток, других чрезвычайных происшествий с участием детей в выпусках новостей и журналистских расследованиях. О раннем выявлении депрессий учителями школ, врачами общей практики пока можно только мечтать. Психотерапевтическая помощь даже в случае диагностики депрессии для подростков в Украине является малодоступной. Остро стоит вопрос стандартизации на основании принципов доказательной терапии требований к психофармакотерапии аффективных расстройств у детей разного возраста.

Как видите, получается так, что основными проблемами, которые есть в детской психиатрии, специализированная психиатрическая служба занимается очень мало.

–В чем же причина сложившейся ситуации?

–У нас есть психиатрическая служба, есть детские отделения, есть детские психиатры, которые предоставляют определенный ассортимент психиатрической помощи, есть дети, страдающие психическими расстройствами, и их родители, нуждающиеся в медицинской помощи и имеющие свои представления о том, как, в каких условиях и в каком объеме эта помощь должна предоставляться. Проблема в том, что предложение не соответствует спросу, а потребности родителей не могут быть удовлетворены полностью. Детские стационарные отделения зачатую испытывают трудности с наполнением коек, в то время как очень многие родители не могут найти специалиста, который мог бы оказать им квалифицированную психиатрическую помощь.

–Какие изменения необходимо внести, чтобы сделать специализированную психиатрическую помощь детям более современной и результативной?

–Перераспределение функций в сфере охраны психического здоровья детей требует ответственного использования имеющихся финансовых, кадровых и материальнотехнических ресурсов и должно опираться на результаты проведенного МЗ Украины ситуационного анализа.

Приоритетом концепции реформирования является перераспределение ресурсов между специализированным психиатрическим, первичным медицинским и доврачебным уровнями помощи: развитие психиатрической помощи детям с психическими расстройствами и особыми потребностями по месту жительства, интеграция специализированной психиатрической помощи детям в общемедицинскую помощь, организация детских психиатрических отделений в структуре детских многопрофильных больниц, формирование структур для оказания высокоспециализированной психиатрической помощи, оптимизация количества детских психиатрических коек, исходя из количества детского населения и эффективности их использования, приоритетное развитие амбулаторных и полустационарных форм помощи.

–Низкий уровень диагностики, вероятно, связан и со стигматизацией? Родители детей, даже видя проблемы, не спешат обратиться к психиатру?

–Скорее, с неконгруентностью того, что может предложить служба, и того, что нужно родителям. Скажем, у ребенка полутора лет диагностируют расстройство из

НЕЙРОNEWS©

спектра аутизма. Что делать дальше? Как ему помочь? Назначить лекарство? Нет таких лекарств. Препараты, имеющие доказательную базу, могут легально применяться только с 5-6 лет и позволяют лишь устранить некоторые симптомы расстройства. В 1,5 года можно предложить только специальные реабилитационные программы, но для этого нужны специально подготовленные психологи и/или коррекционные педагоги. Таких специалистов очень мало. Их подготовкой никто не занимается. Вакуум заполняют шарлатаны. Современный черный и серый рынок услуг предлагает широкий ассортимент вмешательств, не имеющих доказательной базы и не рекомендованных для применения МЗ Украины.

–Кто должен реализовывать эти реабилитационные программы? Медицинская служба, социальная или родители?

–Ребенок с аутизмом должен получать 4-6 часов реабилитационной работы в день. Понятно, что ни один специалист такой объем помощи предоставить не может. Специалист должен выступать в качестве методиста и координатора системы помощи – составить программу, обучить родителей как правильно ее выполнять. Большой объем работы должны осуществлять сами родители. Но и без специалиста тут не обойтись.

Иродители ищут таких специалистов. Интересны ли им стационарные отделения психиатрических больниц? Не очень. Им нужны специализированные реабилитационные центры. Таких специализированных государственных бюджетных реабилитационных центров в Украине пока нет. Поэтому многие родители не видят никакого смысла в наблюдении у детского психиатра, в постановке на учет.

–Кто, кроме родителей, может посодействовать медицинской службе в работе с такими детьми?

–Многие из проблем, возникающих в дошкольном и школьном возрасте, должны и могут решаться в дошкольных учреждениях, в школе. Педагоги, воспитатели зачастую являются единственными людьми, которые могут эффективно решить эти проблемы. Некоторые психологические вмешательства, к примеру, тренинг учительской компетенции в повышении эффективности управления поведением ребенка, имеют высокую эффективность при гиперкинетическом расстройстве, предназначены для применения учителями в учебных заведениях. Клиническим протоколом МЗ Украины введено понятие психосоциальной терапии. Это – форма помощи, рассчитанная на использование учителями, школьными психологами, воспитателями дошкольных учреждений. Таких специалистов много. Но есть две проблемы: первая – необходимо, чтобы эти специалисты хотели, и вторая – чтобы они умели. В этом направлении как Министерство здравоохранения, так и Министерство образования пытаются делать целенаправленные шаги, реформируя школьную медицину, в том числе систему охраны психического здоровья в школах.

–На что конкретно направлены эти усилия?

–Определенные положительные изменения в школах уже происходят. Во-первых, в Украине дан старт развитию инклюзивного обучения. Суть его заключается в том, что дети с особыми потребностями, в том числе дети-инвалиды, будут заниматься в обычных школах, в обычных классах. Новая модель школьного образования для детей с нарушениями психического и физического развития опирается на передовой мировой опыт.

59

НЕЙРОNEWS©

В Украине огромное количество интернатов. Если мы пойдем по пути обучения всех детей с особыми потребностями в специальных учреждениях, таких учреждений будет слишком много, и в итоге мы не будем знать, что делать с их выпускниками.

Значительные усилия прикладывает также Министерство труда и социальной политики. В отделениях учреждений, подведомственных этому министерству, находятся самые сложные дети, с тяжелыми степенями умственной отсталости. Зачастую дети, которым недоступны даже вспомогательные формы обучения. Работа Министерства труда и социальной политики направлена на изменение целей и задач, которые ставятся перед этими учреждениями. Разрабатывается новая концепция ухода за такими детьми, новые модели их реабилитации.

–Какие изменения в системе охраны психического здоровья детей за последние 5 лет вы могли бы отметить?

–Изменения, безусловно, происходят. Например, не секрет, что еще несколько лет назад оборот койко-дня в стационарных детских психиатрических отделениях во многом обеспечивался циркуляцией детей из интернатов, детей-сирот и лишенных родительской опеки. На сегодняшний день, анализируя структуру койко-дней

вэтих отделениях, мы видим, что дети из интернатов составляют в ней менее 1%. Это средний показатель по Украине. Конечно, существуют проблемные области, такие как Запорожская, Полтавская, где эта цифра достигает 40%, но при этом есть и лидеры – Волынская область, Киев, Севастополь, где этот показатель низкий. Это – большое достижение, так как такие дети могут получать психиатрическую помощь в интернатах, где штатным расписанием предусмотрены соответствующие специалисты.

Решена проблема и с неоправданным направлением в стационарные отделения детейсирот и лишенных родительской опеки. Анализируя статистические данные за 2009 г., мы видим, что процент, который составляли такие дети в структуре койко-дня, резко упал. Сейчас он составляет не более 10% койко-дня в среднем по Украине. Опять же, есть разные регионы. Интересно, что среди проблемных областей те же: Запорожская, Полтавская, Николаевская. Замечу, что это области, где действительно относительно слабые детские психиатрические службы. Значительный прогресс за последние несколько лет был отмечен в Донецкой и Днепропетровской областях.

Об улучшении работы детской психиатрической службы свидетельствуют изменения структуры заболеваемости и болезненности. Меняется структура диагнозов, с которыми дети госпитализируются в психиатрические отделения. Растет удельный вес тех заболеваний, с которыми за психиатрической помощью обращаются дети в цивилизованных европейских странах. Стало меньше случаев госпитализации детей с умственной отсталостью, больше – с депрессиями, расстройствами из спектра аутизма, гиперкинетическим расстройством.

Общепсихиатрическая инвалидность в Украине с 2000 г. медленно и плавно растет. При этом контингент детей-инвалидов течение последних 5 лет уменьшился на 22,8% (на 1,1% за последний год).

В Украине впервые появились клинические протоколы оказания помощи при некоторых расстройсствах в детской психиатрии, и они полностью соответствуют европейским стандартам.