5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

Розлади харчової поведінки у дітей

Ярема Возниця, Катерина Явна, Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів

«Пріоритетом реформування системи психіатричної допомоги дітям в Україні має бути перерозподіл ресурсів між спеціалізованою психіатричною, первинною медичною та долікарняною допомогою: розвиток психіатричної допомоги дітям із психічними розладами та особливими потребами за місцем проживання, інтеграція спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із загально-медичною допомогою, підвищення компетенції сімейних лікарів та педіатрів з питань діагностики психічних розладів та надання психіатричної допомоги дітям,

організація дитячих психіатричних відділень у структурі дитячих багатопрофільних лікарень, формування ланки високоспеціалізованої психіатричної допомоги (організація центрів для дітей з розладами загального розвитку, кабінетів для дітей з порушеннями активності, уваги та розладами поведінки, спеціалізованих

ліжок для надання високоспеціалізованої психіатричної та психотерапевтичної допомоги дітям з розладами харчової поведінки, спеціалізованих ліжок для надання високоспеціалізованої наркологічної та психотерапевтичної допомоги дітям

заддикцією), оптимізація кількості дитячих психіатричних ліжок, виходячи

зкількості дитячого населення та ефективності їх використання, пріоритетний розвиток амбулаторних і напівстаціонарних форм допомоги».

Зрезолюції круглого столу Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я спільно з Програмою «Психічного здоров’я» Європейського бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я «Проблеми охорони психічного здоров’я дітей в Україні»,

Київ, 8 грудня 2008 р.

Західноукраїнський спеціалізований дитячий центр було створено 1990 р. В закладі працюють відділення реанімації, хірургії, онкогематології, неврології та педіатрії, консультативна поліклініка.

Педіатричне відділення організоване як багатопрофільна структура, в якій працюють 11 лікарів, кожен з яких, окрім загальної педіатрії, має підготовку з вузьких дисциплін: клінічної імунології та алергології, ревматології, кардіології, гастроентерології, нефропатії, ендокринології та пульмонології. В структурі відділення працюють центри надання спеціалізованої допомоги хворим із вродженими імунодефіцитами та муковісцидозом. Відділення приймає хворих віком від періоду новонародженості до 18 років і може одночасно забезпечити стаціонарне лікування 70 хворих. З перших днів роботи відділення

231

НЕЙРОNEWS©

велика увага приділялася питанням клінічного харчування (природного, зондового та перентерального). Це було базовим у лікуванні тяжких хворих із різноманітною патологією, дітей з гіпотрофією та синдромами мальабсорбції.

В 1995 р. завдяки гранту, отриманому від Агентства США з міжнародного розвитку (USAID), в практику роботи з різноплановими хворими та їх родинами були введені посади клінічних психологів. Згодом було отримано державне фінансування цих посад.

Перша пацієнтка з нервовою анорексію потрапила у стаціонар центру 18 років тому. У неї була критична втрата ваги. Оскільки у нас був досвід відновлення маси тіла у хворих із різноманітною патологією, лікування виявилося успішним. Терапевтичні втручання були спрямовані на вирішення саме цієї проблеми.

Подальше вивчення проблеми дозволило зрозуміти, що нервова анорексія як захворювання мало відома серед лікарів різних спеціальностей. Так, пацієнти зверталися у центр після тривалого, безуспішного лікування у гастроентерологів, ендокринологів, онкологів, гематологів. У багатьох випадках минало багато часу перш ніж ставало зрозумілим, що саме психологічні, а не соматичні проблеми становлять сутність захворювання.

Оскільки число пацієнтів, які зверталися у центр з порушенням харчової поведінки, зростало, ми почали глибше цікавитися цією проблемою і готувати команду для роботи у цій галузі клінічної практики. Перш за все ми ознайомилися з роботою багатьох центрів у країнах Західної Європи, які надають допомогу пацієнтам з нервовою анорексією. Надалі були підготовлені педіатри, психолог та медсестри для роботи з пацієнтами, у яких розлади харчової поведінки проявлялися дистрофією. Також ми провели ряд конференцій з метою поінформувати широке коло лікарів про це захворювання, про наші наміри та нові можливості.

Відсутність в Україні центрів для лікування хворих з нервовою анорексією ще пов’язана з тим, що педіатричні та терапевтичні стаціонари не мають навичок надання допомоги людям із психічними розладами. З іншого боку, психіатричні стаціонари не приймають осіб із глибокою дистрофією. Психіатри уникають безпосереднього лікування органних порушень при розладах харчової поведінки. Пацієнтки з анорексією та їх родичі уникають лікування в психіатричних закладах і дуже часто відмовляються від нього. Саме тому нам видалося найбільш раціональним організувати лікування дітей та підлітків з цим захворюванням в умовах педіатричного стаціонару.

Перша проблема, яка наявна у значної частини хворих із анорексією, – категорична відмова від будь-якого лікування. Деякі з них після першого візиту більше до нас не звертаються. Друга проблема полягає в усвідомленні батьками того факту, що у їх дитини як першопричина є психіатричний розлад, а не соматичне захворювання. Ми маємо дати можливість батькам хворої дитини не лише усвідомити, але й пережити цей факт.

Після госпіталізації усім хворим проводять поглиблене обстеження з метою виключення можливої наявності соматичної патології. Важливим і доволі трудомістким є обов’язковий моніторинг отриманої щоденно їжі (об’єм та калораж), темп та об’єм парентерального живлення, діурез, наявність випорожнень, динаміка маси тіла. Розширення дієти та дозування інфузійної терапії проводяться дуже обережно, оскільки форсування подій в цьому напрямку є однією з причин летальності таких хворих.

Лише у декількох пацієнтів ми застосовували назогастральний зонд, у яких був показаний хороший результат. Однак вважаємо, що використовувати цей метод слід тільки в крайньому разі та лише за згодою пацієнтів та їх батьків.

НЕЙРОNEWS©

Спочатку багато часу ми приділяли контролю за нашими пацієнтами, зараз значно більше уваги відводимо роботі з їх мотивацією до лікування.

Важливими стратегічними стадіями лікування є:

•залучення пацієнта до співпраці;

•оцінювання фізичного й психологічного стану та ризиків;

•обговорення потреби та умов лікування;

•складання плану лікування спільно з пацієнтом;

•психоосвіта;

•обговорення режиму харчування;

•проведення когнітивно-поведінкових втручань;

•обговорення тривалості лікування.

Коли родина і пацієнт дають згоду на лікування, ми приділяємо багато часу оцінюванню стану психіки дитини:

•користуємося деякими стандартизованими методиками для виявлення психологічних особливостей, серед яких шкала тривоги та депресії Бека, опитувальники SCS-90, SBCL, Лейтона, опитувальник розладів харчової поведінки тощо (EDI-3);

•оцінюємо ризики самогубства та схильності до самопошкоджень, коморбідних психіатричних розладів;

•проводимо бесіди з батьками та сиблінгами, щоб зрозуміти психологічні особли-

вості пацієнта до хвороби та наявні на час лікування особливості поведінки, емоцій та харчування.

Складання плану лікування і обговорення листка харчування на початку лікування дають нам можливість мотивувати пацієнта до змін і створюють хороші умови для подальшої співпраці. Під час перебування в стаціонарі пацієнти записують і ведуть щоденники харчування. Якщо в стаціонарі двоє пацієнтів і більше та стан дозволяє їм рухатися, вони обідають разом, відчувають груповий тиск, що має позитивний вплив на кількість спожитої їжі та тривалість обіду.

На початку лікування хворих зважують кожен день, а після того, як приріст стає стабільним, – двічі на тиждень. Один раз на тиждень проводимо мультидисциплінарний обхід та обговорення пацієнта, де вирішуються питання лікування та моніторингу.

У пацієнтів, які мають дуже низьку вагу та не мають позитивного відношення до лікування, психотерапія на цій стадії не проводиться.

Хворі можуть проходити психотерапію амбулаторно або продовжити лікування в умовах спеціалізованого психотерапевтичного стаціонару. На нашу думку, найчастішою причиною рецидиву у пацієнтів з нервовою анорексією є їх відмова (свідома чи ні) продовжити терапію в інших спеціалізованих закладах.

Сьогодні наш досвід базується на наданні допомоги 150 пацієнтам. Основна частина наших хворих поступають у стаціонар з індексом маси тіла нижче 14. У п’яти пацієнтів цей показник був нижче 10. За весь період роботи в стаціонарі мав місце лише один летальний випадок, причиною якого була глибока інкурабельна дистрофія.

Мета нашого лікування – допомогти усвідомити потребу лікуватися, розпочати терапію та набрати вагу до показників, що не загрожують життю дитини, щоб вона могла продовжувати лікування в спеціалізованих стаціонарах або амбулаторно.

233

НЕЙРОNEWS©

Контрольные вопросы к разделу «Расстройства пищевого поведения» (вопросы с множественным выбором)

1. Какие расстройства, согласно диагностическим критериям МКБ-10, относятся к

расстройствам пищевого поведения?

A.Нервная анорексия;

B.Нервная булимия;

C.Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями (психогенное переедание);

D.Пикацизм у взрослых;

E.Пикацизм в младенческом и детском возрасте;

F.Расстройство питания младенческого и детского возраста;

G.Рвота, сочетающаяся с другими психологическими причинами (психогенная рвота);

H.Полифагия.

2. Какие типы нервной анорексии выделяют в МКБ-10? В DSM-IV?

A.Нервную анорексию;

B.Рестриктивную нервную анорексию;

C.Атипичную нервную анорексию;

D.Булимическую нервную анорексию.

3. Какие диагностические инструментарии применяются для диагностики расстройства пищевого поведения?

A.Диагностическое интервью пищевых расстройств – клиническое интервью, построенное на диагностических критериях DSM-IV;

B.Шкала нарушений пищевого поведения Йеля – Брауна – Корнелла;

C.Шкала социального стереотипа идеального тела – пересмотренная;

D.Шкала восприятия социокультурного давления;

E.Диагностическая шкала пищевых расстройств;

F.Стирлингская шкала пищевых расстройств.

4. Назовите психические нарушения и психологические проблемы, ассоциированные c расстройствами пищевого поведения и затрудняющие их диагностику.

A.Депрессии;

B.Тревожно-фобические расстройства;

C.Зависимость от наркотиков;

D.Пограничное (бодерлайн) расстройство личности;

E.Сексуальная психологическая травма;

F.Недоедание, жестокое обращение в анамнезе;

G.Сексуальное насилие в анамнезе.

НЕЙРОNEWS©

5. Какие формы медицинской помощи показаны при расстройствах пищевого поведения?

A.Когнитивно-поведенческая терапия;

B.Семейно-системная психотерапия;

C.Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина) для лечения коморбидных депрессивных и тревожных расстройств;

D.Применения флуоксетина для подавления булимии;

E.Применение атипичных антипсихотиков (оланзапина, кветиапина) для повышения аппетита и коррекции нарушений имиджа собственного тела;

F.Лечение соматических проявлений расстройства;

G.Применение психостимуляторов (метилфенидата, атомоксетина) для сниженипя аппетита и уменьшения веса;

H.Применение топирамата для коррекции избыточного веса;

I.Применение атипичных нейролептиков для подавления рвотного рефлекса и снижения эффективности произвольной рвоты;

J.Парентеральное питание.

6. Укажите наиболее распространенные отдаленные соматические осложнения расстройств пищевого поведения.

A.Кардиомиопатия;

B.Гипертиреоидизм;

C.Остеопороз и остеопения;

D.Рефидинг-синдром;

E.Мастопатия;

F.Фертильность;

G.Инсулинорезистентность;

H.Поликистоз яичников.

7. Какие признаки из числа перечисленных являются проявлениями рефидинг-синдрома?

A.Гипофосфатемия;

B.Гипомагнезиемия;

C.Гипокальциемия;

D.Инсулинорезистентность;

E.Острая задержка жидкости в организме;

F.Гипернатриемия;

G.Тиаминовая недостаточность;

H.Сердечная аритмия;

I.Сердечная недостаточность;

J.Дыхательная недостаточность;

K.Острая дегидратация;

L.Делирий;

235

НЕЙРОNEWS©

M.Эпилептические припадки;

N.Рабдомиолизис.

8. Выберите утверждения, применимые для больных с анорексией и булимией.

A.Больные обычно сексуально активны, склонны к полигамии, активно пользуются гормональными контрацептивами;

B.Прием контрацептивов за счет повышения уровня эстрогенов помогает пациенткам сохранить цикличность менструального цикла, предотвратить развитие остеопороза и остеопении;

C.Вследствие риска побочных эффектов применять гормональную контрацепцию пациенткам не рекомендуется;

D.Пациентки обычно избегают гормональной контрацепции. Они, как правило, сексуально неактивны и сенситивны к назначению препаратов, влияющих на гормональный фон.

Ответы на вопросы

1.A, B, C, D, G.

2.В МКБ-10 – A, C; в DSM-IV – B, D.

3.A, B, E, F.

4.A, B, C, D, E, F, G.

5.A, B, C, D, F, J.

6.A, C, F, G.

7.A, B, C, E, G, H, I, J, L, M.

8.Анорексия – B, D; булимия – A, C.

НЕЙРОNEWS©

Раздел V. БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО

Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей

Игорь Марценковский, Инна Марценковская, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Врач травмпункта заходит в перевязочную, чтобы осмотреть пациента, восьмилетнего мальчика с предполагаемым переломом руки. Сначала ему кажется, что ребенок школьного возраста сидит на коленях у своей матери. Врач хочет пошутить, но тут же понимает, что мать удерживает мальчика, крепко прижимая к себе, что-то шепчет ему, а он вырывается самым немыслимым образом. Не обращая внимания на вошедшего доктора, ребенок продолжает громко плакать, вырываться, пытается укусить мать за руку. «Я не могу его отпустить, он убежит или перевернет ваши инструменты!», – оправдывается женщина. Врач просит рассказать, как ребенок получил травму. Женщина сообщает,

что Сергей спрыгнул с двухъярусной кровати, и она думает, что он сломал руку. «Я сказала сыну, что он может что-то сломать, но он все равно прыгнул!

Он никогда не слушается», – жалуется мать.

«У него расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью», – объясняет женщина, насильно усаживая мальчика на кушетку. В это время доктор пытается осмотреть его руку. Ребенок кричит, плачет, и врач задается вопросом, удастся ли провести рентгенологическое обследование. «Он всегда такой? Сделайте что-нибудь!», – просит врач.

Мать ребенка начинает плакать: «Я не знаю, что делать! Мы лечили его у детских психиатров, пошли в школу на год позже, несколько раз лежали в психиатрической больнице, но от лечения, нам кажется, состояние сына не улучшается. Проявления болезни то исчезают, то возобновляются. Несколько месяцев в году сын может быть спокойным, нормально себя ведет, играет с другими детьми, затем кардинально меняется и становится совершенно непредсказуем.

Несколько месяцев назад после консультации детского психиатра в Германии ребенку назначили метилфенидат. Тогда его еще не было в Украине. Мальчик получал концерту – первоначально 18, затем 36 мг/сут. Сережа стал более внимательным, менее импульсивным, у него улучшился почерк, с ним можно было договориться, но оставался чрезмерно подвижным и говорливым. Он так и не научился соблюдать дистанцию при общении с взрослыми. Проблемы с поведением в школе на фоне терапии не уменьшились, кроме того, у мальчика совершенно пропал аппетит, нарушился ночной сон.

237

НЕЙРОNEWS©

ВУкраине Сережу лечили нейролептиками, ему назначали тиоридазин, рисперидон, оланзапин. Эффективность лечения оказалась сомнительной, он плохо учился, после приема лекарств ребенок становился неуклюжим, рассеянным, изо рта бежала слюна. Позднее появился тремор рук, и нейролептики отменили.

ВГермании у мальчика диагностировали РДВГ и оппозиционно-демонстративное расстройство, в Украине с этими диагнозами не согласились. Детские психиатры пришли к выводу, что у ребенка расстройство личности, связанное с органическим поражением мозга, а гиперактивность, оппозиционное поведение и гипомания – его проявления. Специалисты признают, что ребенок плохо переносит нейролептики, но не видят им альтернативы.

«Мне кажется, у вашего ребенка не РДВГ, а мания! Пытался ли кто-то из врачей исключить у ребенка биполярное расстройство?», – спросил травматолог, «вспоминая» то, чему его учили в медицинском университете.

Описанная ситуация достаточно показательна в Украине, также как в США и странах Европы врачи общей практики нередко сталкиваются с недиагностированными психическими расстройствами у детей [1]. Каждый четвертый взрослый и пятый ребенок имеют данные проблемы. У значительного количества таких детей диагностируют более одного расстройства психики и поведения [2, 3]. Границы между этими нарушениями часто размыты, дети с тревожными расстройствами могут иметь аффективное расстройство, с расстройствами поведения – страдать от депрессии. С коморбидными расстройствами психики и поведения нередко сосуществуют зависимые формы поведения, в том числе алкоголизм и наркомания.

БПР и РДВГ – психические расстройства с высоким уровнем коморбидности у детей. Значительное перекрытие между спектрами симптомов этих состояний обусловливает сложность их дифференциальной диагностики в реальной клинической практике. Еще большую сложность вызывает правомерность двойной диагностики БПР и РДВГ.

РДВГ

Дефиниции РДВГ и синдрома гиперактивности укоренились в массовом сознании и нередко используются в контексте не столько заболевания, сколько особой формы инаковости ребенка. «Я не могу ничего с ним поделать, у него – расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью», «Учителя терроризируют моего ребенка, не понимают, что он гиперактивный», – жалуются родители. Но РДВГ – это не субкультуральная особенность, не проявление индивидуальности, а наиболее распространенное хроническое психическое расстройство школьного возраста и частая причина нарушений поведения и школьной дезадаптации у детей [4, 5].

Более 100 лет назад в поисках диагноза для обозначения детей, которые, несмотря на нормальный интеллект, не могли контролировать свое поведение, врачи предложили дефиницию так называемого морального слабоумия (moral imbeciles) [4]. Даже в те годы такая квалификация расстройства воспринималась как стигматизирующая, оскорбляющая человеческое достоинство. В последующие годы поведенческие и когнитивные нарушения, соответствующие РДВГ, пытались объяснить перенесенными энцефалитами, действием неблагоприятных семейных/средовых факторов, наличием минимальной мозговой дисфункции и даже компульсивными неврозами (compulsion neurosis) [4]. В Диагностическом статистическом руководстве по психическим болезням 3-го пересмотра (DSM-III),

НЕЙРОNEWS©

принятом в 1980 г. для квалификации детей с нарушениями концентрационной функции внимания и неусидчивостью, впервые введено понятие «расстройство с дефицитом внимания» (attention deficit disorder) [5]. В 1987 г. в DSM-IV его переименовали в «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder) [6].

ВDSM-V планируется вернуться к прежней дефиниции.

РДВГ манифестирует в дошкольном возрасте и характеризуется хроническим тече-

нием: симптомы претерпевают возрастную патопластику, но сохраняются как в подростковом, так, нередко, и во взрослом возрасте.

Базовые симптомы расстройства – невнимательность, гиперактивность и импульсивность [5]. Перечисленные симптомы не патологические сами по себе, они вполне укладываются в рамки обычного поведения детей и подростков, которые чаще или реже недостаточно внимательны, чрезмерно импульсивны или двигательно активны.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для диагностики РДВГ невнимательность, импульсивность и гиперактивность должны не только наблюдаться в течение не менее 6 месяцев, по крайней мере, в двух учреждениях (дом и школа), но и быть достаточно выраженными, значительно нарушать адаптивное поведение ребенка [3]. Различают «расстройства активности и внимания без нарушений поведения» и «гиперкинетическое расстройство поведения».

DSM-IV предполагает возможность диагностики трех подтипов РДВГ:

•с преобладанием невнимательности;

•с гиперактивностью и импульсивностью;

•комбинированный [6].

Исследования свидетельствуют о высокой частоте сопутствующих расстройств у детей и подростков с РДВГ. Наиболее частые формы коморбидных нарушений: оппозиционно-вызы- вающее и социализированное расстройства поведения, депрессия, тревога, расстройства общего развития (из спектра аутизма) и развития школьных навыков [5]. Скрининг коморбидных состояний – важный компонент обследования ребенка с подозрением на РДВГ.

БПР в детском возрасте

Статьи, опубликованные в Канадском психиатрическом журнале, «Существует ли биполярное расстройство у детей?» и журнале Американской психиатрической ассоциации – «Возросшая диагностика биполярного расстройства: что мы лечим?», отражают неопределенность и скептицизм специалистов относительно обоснованности диагностики БПР в детском возрасте в последнее десятилетие [7, 8].

Несмотря на продолжающуюся научную дискуссию, частота диагностики расстройства как в США и Канаде, так и в странах Европы все эти годы возрастала. Отсутствие консенсуса между сторонниками и противниками диагностики БПР у детей дезориентировало родителей и педагогов, порождало у них неуверенность в правильности диагноза и необходимости лечения.

В Украине и России БПР у детей диагностируется крайне редко, что не является препятствием к повсеместному назначению в качестве тимоизолептиков при поведенческих нарушениях и гиперактивности карбамазепина или препарата с лучшей переносимостью – окскарбазепина, солей вальпроевой кислоты и атипичных нейролептиков. По частоте подобных назначений Украина и Россия, по-видимому, существенно опережают США, известные либеральным отношением к диагностике БПР у детей.

239

НЕЙРОNEWS©

Концептуализация БПР в педиатрии не считается клинической гипотезой последних лет. Еще в 1921 г. Э. Крепелин описал маниакально-депрессивное безумие у детей и подростков [7]. До него это расстройство диагностировали только у взрослых пациентов.

Э. Крепелин полагал, что биполярная депрессия редко встречается у детей младше 10 лет. Результаты мультицентрового исследования STEP-BD продемонстрировали, что БПР в педиатрической практике не является примером клинической казуистики. При анамнестическом исследовании 642 взрослых лиц с БПР установлено, что более чем у половины из них первые симптомы болезни появились до 18 лет, многие рандомизированные пациенты были уверены, что заболели в возрасте до 13 лет [9].

По мнению некоторых детских психиатров, течение БПР у детей и подростков характеризуется рядом качественных и количественных особенностей, которые плохо учитываются современными диагностическими системами [10, 11]. В DSM-IV и МКБ-10 критерии мании для педиатрической практики, к сожалению, не предусмотрены, и для квалификации расстройства специалисты вынуждены использовать критерии для взрослых. Возможности такой диагностики не в полной степени учитывают опыт реальной клинической практики.

Приподнятое настроение и грандиозность – ключевые симптомы для диагностики БПР у взрослых. В педиатрической практике болезненно (витально) приподнятое настроение при маниях не всегда столь же очевидно, как у взрослых. В качестве детского эквивалента грандиозности предлагается рассматривать раздражительность, ажитацию и агрессию [2]. В МКБ-10 раздражительность и приподнятое настроение имеют идентичную диагностическую значимость. В DSM-IV дополнительные требования к диагностике БПР у детей определяются тем, что является основным симптомом: приподнятое настроение или раздражительность. У детей с витально повышенным настроением для определения БПР согласно критериям DSM-IV необходимо наличие трех из семи симптомов, у ребенка с раздражительностью – четырех из семи.

Смешанные состояния у детей встречаются чаще, чем классические мании и депрессии: возвышенное расположение духа и периоды экспансивного поведения могут чередоваться и сосуществовать с вялостью, разочарованностью, печалью, снижением аппетита, активности и интереса к игровой деятельности.

В DSM-IV для диагностики маниакального эпизода предусмотрена не менее чем четырехдневная длительность приподнятого настроения или раздражительности, что затрудняет квалификацию нередких в педиатрической практике менее продолжительных аффективных колебаний. У детей с БПР значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается ультрадианная (ежедневная) смена аффективных фаз. Для детей более характерна непрерывная циркулярность (с континуальным чередованием периодов гиперактивности, раздражительности, интенсивных вспышек гнева с разрушительным поведением, разочарования, апатии, сниженной потребности во сне), для взрослых – фазность с отдельными, четко очерченными эпизодами депрессии и мании, сменяющимися периодами эутимии. Существует точка зрения, что суммарная продолжительность времени, свободного от аффективных нарушений, в течение жизни при БПР, которое манифестирует в детском возрасте, во много раз меньше, чем при БПР с поздней манифестацией. Известно также, что в педиатрической практике при терапии БПР состояния эутимии достичь сложнее, чем при лечении расстройства у взрослых [12].