Yi. Схема истории болезни.

Настоящая схема служит методическим пособием для студентов 4-го курса лечебного и педиатрического факультетов по систематическому обследованию курируемого больного, углубленному изучению данного заболевания и составлению истории болезни на кафедре кожных и венерических болезней.

Последовательность и систематичность проведения этого исследования с учетом современных взглядов на этиопатогенез заболевания и с использованием некоторых функциональных и лабораторных методов диагностики - важнейшее средство и условие клинического воспитания студентов.

Очень важно полно собрать анамнез, тщательно изучить клиническую картину заболевания и, путем самостоятельного врачебного мышления, провести дифференциальную диагностику, а также назначить патогенетическую терапию.

История болезни должна быть написана четко, литературным языком, красиво оформлена.

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра___________________________________________________________.

Заведующий кафедрой_______________________________________________

Преподаватель______________________________________________________

История болезни

(Фамилия, Имя, Отчество больного)

Клинический диагноз:________________________________________________

основное заболевание:________________________________________________

осложнения:_________________________________________________________

сопутствующие заболевания:__________________________________________

Куратор-студент_____________________________________________________________

курс____________группа______________

факультет___________________________________________________________

(Ф.И.О. студента)

Время курации с____________по________________________________________________20 г.

Паспортные данные

Ф.И.О. больного (ой) ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возраст_____________________________________________________________

Семейное положение_________________________________________________

Профессия__________________________________________________________

Место жительства____________________________________________________

Дата поступления____________________________________________________

II. Жалобы больного

Необходимо отразить жалобы больного при поступлении и к моменту курации. Должна быть четкая характеристика жалоб связанных как с заболеванием кожи, так и с возможными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. У детей жалобы выясняют путем опроса родителей или сопровождающих лиц.

III. Анамнез болезни

Необходимо тщательно расспросить больного о начале заболевания и о течении процесса.

Должно быть отражено:

а) давность заболевания, с чем связано начало заболевания. У женщин выясняют связь заболевания с основными функциями половой сферы: менструальной, секреторной, половой и детородной.

Наличие и характеристика продромальных явлений, описание первоначальной локализации и дальнейшего распространения процесса. Подобная характеристика первичного морфологического элемента.

б) динамика развития высыпных элементов (длительность цикла, их развитие, периферический рост, наклонность к слиянию, образованию бляшек, очагов диффузного поражения, характер обратного развития _ рассасывание, распад и т.д.; последовательность появления вторичных морфологических элементов). Продолжительность ремиссии, частота рецидивов и с чем они связаны (влияние внешних факторов или нарушение функций внутренних органов);

в) влияние основного заболевания на общее состояние больного (температура тела, сон, аппетит, потеря сна, физиологические отправления и пр.)

Выявить наличие подобного заболевания в семье, роду;

г) описание предшествующего лечения (сколько раз лечился, стационарно или амбулаторно, длительность и характер общего и наружного лечения. Результаты лечения.