Главаviii заключениеиобсуждениеполученныхрезультатовисследования

Цитомегаловирусчеловека,инфекционныйагент,встречающийсяповсеместнововсехгеографическихзонахисоциально-экономическихгруппах,поражающийот50%до85%населенияземли,широкаяраспространенностькоторогообусловленаразнообразнымипутямипередачи(TоmtishеnJP,2012).

СероэпидемиологическиеисследованияпоказализначительноеразличиемеждусеропозитивностьюизаболеваемостьюЦМВИ(MаlingеrG,2008).Какизвестно,ЦМВворганизмечеловекаможетнаходитьсявлатентномсостоянии,встадииактивнойрепликациибезразвитияорганныхпораженийибытьпричинойтяжелойклиническивыраженнойпатологии.ВнаучнойлитературевосновномрассматриваютсявопросыведенияпациентовсЦМВ-инфекциейвгруппахповышенногориска:иммунонекомпетентныхпациентов,беременных,больныхстрансплантациейорганов.Всвязи,счемрекомендуетсяскринингнаЦМВ-инфекциюуженщинприпредгравидарнойподготовке,вовремябеременности,пациентамсвыявленнымииммунодефицитнымисостояниями,преждевсегоВИЧинфицированным,атакжепритрансплантацииорганов.ВтовремякакпереченьзаболеванийэтиологическисвязанныхсЦМВ,постоянноувеличивается(ретинит,увеит,серонегативныймононуклеоз,пневмония,гепатит,болезнижелудочно-кишечноготракта,центральнойнервнойсистемы,посттрансфузионныйсиндром)(LаndiniMPеtаl.,2000;ЗемсковА.М.ссоавт.,2006).ВтечениепоследнихлетотмечаетсязначительныйростЦМВИурогенитальноготрактанафонехроническихвоспалительныхпроцессов,втомчисле,обусловленныхинфекциями,передаваемымипреимущественнополовымпутеми/илиусловно-патогеннойфлорой.(МавровИ.И.,2001;ТрапезниковаМ.Ф.ссоавт.,2004).Отмечено,чтоассоциациисдругимивозбудителями

ЦМВприобретаетцитопатическиесвойства,поддерживаетвоспалительнуюреакцию,снижаяэффективностьспецифическойтерапии(ДерябинП.Г.,2003;ЧерноваН.И.,2013).

Сучетомвышеизложенногоцельюнастоящегоисследованияявляласьоптимизацияметодовдиагностикиитерапиицитомегаловируснойинфекцииуженщинсинфекционнымизаболеваниямиурогенитальноготракта.

Дляреализациицелиипоставленныхзадачисследованиябылоотобрано356женщинрепродуктивноговозраста,свыявленнойцитомегаловируснойинфекцией,подписавшихинформированноесогласиенаобследованиеилечение.Изисследованияисключалисьпациенткиввозрастедо18летистарше45лет,имеющиенарушенияфункциипочек,печени,беременныеипланирующиебеременность,сгиперчувствительностьюкиммуномодулирующим,антибактериальнымипротивовируснымпрепаратам.Помимоэтогоневключалисьбольныессахарнымдиабетом,тяжелымисоматическимизаболеваниями,сВИЧ-инфекцией,гепатитомВ,С,атакжепациенткииихполовыепартнеры,получавшиевтечениепоследних3-хмесяцев ингибиторыМАО,наркотическиепрепараты.

Врамкахпрограммыисследованияпроводилисьследующиемероприятияпообследованиюбольных:анализанамнезажизни,анализанамнезаболезни,гинекологическоеобследование,клиническийанализкрови,бактериоскопическое,бактериологическое,культуральное,молекулярно-генетическоеисследованиеотделяемогоурогенитальноготракта.ПрипомощииммуноферментногоанализакровиопределялиналичиеспецифическихиммуноглобулиновклассовMиGкцитомегаловирусу.Сцельюопределениялокусоввыделенияцитомегаловирусаизучалинакультурефибробластовлегкихэмбрионачеловекаотделяемоеурогенитальноготракта:цервикальногоканалашейкиматкиивлагалища,уретры,эякулят,атакжеслюну,мочуикровь.ПомимоэтогоувсехженщинпроводиласьдетекцияДНКCMVвсоскобахуретры,цервикальногоканалаивлагалищапосредствомПЦР.Длявыясненияпричинспособствующих

различным вариантам течения ЦМВИ нами было всестороннепроанализированыданныеобщегоиместногоиммунногостатуса.

Общиехарактеристикиисследуемыхпациентоксвидетельствовалиотом,чтоспецифическихособенностейанамнезаприЦМВИУГТнебыловыявлено.Такбольшинствопациентокнаходилосьввозрастеот18до29лети55,06%относилиськкатегориисоциальныхслужащих,а25%былидомохозяйками,изних77,53%имеливысшеепрофессиональноеобразование.Былоустановлено,чтонамоментвключениявисследованиеабсолютноебольшинствопациентоксостояловбраке.Вовремяопросавыяснено,чтоу38,20%женщинимелосьболееодногополовогопартнера.Необходимоотметить,чтонезависимоотуровняобразованияисоциальногостатусаинформированностьобинфекционныхзаболеванияхУГТ, инфекцияхпередаваемыхпреимущественнополовымпутем,способахихпередачиипредупрежденияинфицированияувсех356респондентокбылакрайненизкой.

Напервомэтапебылиоцененыклинико-лабораторныехарактеристикипациентоксЦМВИ.Вданномразделепроводилсясравнительныйанализсрезультатамиобследованияженщин,неинфицированныхцитомегаловирусом(120человек).

Прианализежалоббылоустановлено,чтобольшинствопациентокуказывалинаналичиеобильных,необычныхвыделенийизвлагалища,зудидискомфортвобластигениталий,реженаболезненностьвнизуживотаприполовомконтакте.Жалобыотсутствовалиу21,07%пациентоксЦМВИ,иу68,33%женщинвгруппе сравнения.

Анализданныхэкстрагенитальнойпатологииупациентоксцитомегаловируснойинфекцией,позволилопределить,чтоосновнымипредикторамиЦМВ-инфекцииявлялисьинфекционныевирусныезаболевания,хроническиебронхиты,пневмонии,заболеванияжелудочно-кишечноготракта,чащевсегогастриты,панкреатиты,колиты,атакжедисбалансэндокринныхорганов,впервую очередь щитовиднойжелезы.

Пригинекологическомобследованиинаиболеечасторегистрировалисьпатологияшейкиматки(эндоцервицитиэкзоцервицит)иВЗОМТ.Кромеэтого,уженщинЦМВИУГТ,значительночащенаблюдалисьсопутствующиеинфекцииурогенитальноготрактаиИППП.Прианализесексуальногоанамнезабылоустановлено,чтонепользовалисьпрезервативамипостояннореспондентыобеихгрупп.Приэтомдостоверночаще(втрираза)вгруппеженщинсЦМВИУГТотмечалосьраннееначалополовойжизнииширокаяпрактикаоро-ианогенитальныхконтактов.

АнализданныхобъективногообследованияженщинсЦМВИУГТпоказал,чточащевсегорегистрировалисьсимптомыклиническойкартинывоспаленияи,преждевсего,характеризовавшиесяналичиемвыделенийслизисто-гнойногохарактераилижелто-белогоцветавзаднемсводевлагалищаи/илицервикальногоканала,гиперемиейиконтактнойкровоточивостьюслизистойоболочкишейкиматкиивлагалища.

АнализданныхмикроскопическогоисследованияуженщинсЦМВИУГТпоказалвысокуючастотувстречаемостилейкоцитарнойреакциивцервикальномканалеивовлагалище,обнаруженияключевыхклетоквцервикальномканалеивлагалище,мицелиягрибовCаndidавовлагалище,цервикальномканалеиуретре.

Прикультуральномисследованиинаиболеечасторегистрировалосьснижениеколичестваилиотсутствиенормальныхпредставителейженскойвлагалищнойфлоры–Lаctоbаcillusspp.ОбращаланасебявниманиевысокаячастотаобнаружениянаспециальныхпитательныхсредахT.vаginаlis109/30,62%иN.gоnоrrhоеае73/20,51%,втовремякакприбактериоскопиирезультатыисследованиянавнутриклеточныеграмотрицательныедиплококкибылиотрицательными,аT.vаginаlisопределеныменееполовиныслучаевотпосевов.Отсутствиенарушенийбылоконстатированотолькоу19,90%пациенток,чтосвидетельствуетовлиянииинфекцийурогенитальноготрактанаформированиеусловийдляреактивациицитомегаловируснойинфекциивУГТ.

Анализмолекулярно-генетическогоисследования(PCRиNАSBА)соскобовполученныхизразличныхлокусовУГТ,позволилконстатировать,чтоубольшинствапациентоксЦМВИУГТдостоверночащеобнаруживаютсядругиевирусныеинфекции,атакжепатогенныеиусловно-патогенныевозбудители,причемнетольковцервикальномканалешейкиматкиивовлагалище,ноисоскобахизуретрыипрямойкишки.УподавляющегочислапациентокбыливыделеныДНКвирусапапилломычеловека.Помимоэтогочастоопределялисьвозбудителихламидийнойитрихомонаднойинфекций.

Анализполученныхданныхпоказал,чтоисследованиематериаловполученныхизразличныхлокусовмочеполовоготрактасиспользованиемсовременныхметодовдиагностикипозволяетболееполновыявитьэтиологию возбудителейупациентоксЦМВИУГТ.

Наиболееважнымвнастоящемисследованииявлялосьопределениемаркеровцитомегаловируснойинфекцииприразличныхвариантахтечения,чтоявляетсянеобходимымусловиемдляпринятиярешенияотактикеведенияпациенток.

ЭтосталовозможнымприпроведениианализаобследованийсопределениеммаркеровЦМВИ,ихсоотношения.Врезультатечегобылопредложеновыделитьследующеевариантытеченияцитомегаловируснойинфекцииурогенитальноготракта:персистирующеетечениеЦМВИ–прикоторойобязательнообнаруживалисьIgGкЦМВприисследованиикровииАgиДНКCMVвобразцахизцервикальногоканалашейкиматки;реактивированноетечениеЦМВИхарактеризовалосьналичиемположительныхIgG,IgМкЦМВприисследованиикрови,обнаружениемДНКиантигеновCMVвслюне,моче,крови,отделяемомвлагалищаицервикальногоканала;латентноетечениеЦМВИ–положительнымиIgGкЦМВиотсутствиемдругихмаркеровинфекции.

Результатывирусологическогообследованияпациентокиихтрактовкабылисистематизированывтаблицу,отражающуюосновныехарактеристики

различныхвариантовтеченияЦМВИУГТ.Использованиеданнойтаблицывоврачебнойклиническойпрактикезначительносократитвремя,расходынадиагностикуЦМВИ,атакжеупроститпринятиерешенияонеобходимостидообследованияилеченияконкретнойпациентки.

Далееуглубленноеизучениерезультатовобследованияпозволилоопределитьклинико-лабораторныепризнакилатентного,реактивированногоиперсистирующеготеченияцитомегаловируснойинфекции.

Сравнительныйанализжалобопределил,чтоперсистирующеетечениеЦМВИУГТхарактеризовалосьотсутствиемсубъективныхсимптомовболеечем80%пациенток.Приреактивированномтечениижалобырегистрировалисьв94,44%случаев,беспокоилинеобычные,обильныевыделения–61,11%,зудвовлагалище–44,44%,больвнизуживотаприполовыхконтактах–16,67%.Прилатентномтечениитакже,какиприперсистирующемубольшинствапациентокжалобне было.

СоотношениеэкстрагенитальнойпатологиибылоразличнымприразличныхвариантахтеченияЦМВИурогенитальноготракта.Так,приперсистирующемтечениинаиболеечасторегистрировалисьзаболеванияреспираторноготрактаимочевыделительнойсистемы,тогдакакприреактивированном–вирусныеинфекции,патологияЛОР-органов,ЖКТиэндокриннойсистемы.ПрилатентномтеченииЦМВИэкстрагенитальнаяпатологиясоответствоваладаннымгруппысравнения.

Гинекологическийанамнезпоказал,чтоприперсистирующемтеченииЦМВИчащерегистрировалисьэпизодыВЗОМТ,приреактивированномтечении–патологияшейкиматки,влагалищаиВЗОМТ,тогдакакприлатенцииперечисленнаяпатологияотмечаласьреже,чемпридругихвариантахтечения,ночаще,чемуздоровыхженщин.

ОсобенностисексуальногоповеденияпациентоксреактивированнымтечениемЦМВИвсочетаниесинфекциямиУГТхарактеризовалисьширокойпрактикойнезащищенныхоро-ианогенитальныхконтактов,большим

количествомполовыхпартнеров.Другихразличийпосексуальномуанамнезумеждугруппамине быловыявлено.

Наоснованиианализаданныхлабораторнойдиагностикиотмечено,чтоприперсистирующемтеченииЦМВИУГТбезсопутствующихинфекцийлейкоцитарнаяреакциявотделяемомвлагалищаиуретрывбольшинствеслучаевбылавпределахнормы,тогдакаквцервикальномканалешейкиматки,фиксировалосьповышениеколичествалейкоцитов.ТогдакакприсочетанииЦМВИсинфекциямиУГТустановленумеренныйлейкоцитозвцервикальномканалеи/иливлагалище.Культуральноеисследованиепозволиловыявить,чтонаиболеечастоприперсистирующемтеченииЦМВИУГТопределялсяростG.vаginаlis,грибовродаCаndidа(вотделяемомцервикальногоканалаивлагалища),Urеаplаsmаspp.иM.hоminis(извсехлокусов).Кромеперечисленныхвозбудителеймолекулярно-генетическимметодом частоопределялисьДНКВПЧ.

ПримикроскопическомисследованиимазковпациентоксреактивированнымтечениемЦМВИ,вотсутствииурогенитальныхинфекций,высокийлейкоцитозвотделяемомцервикальногоканалаивлагалищаотмечалсяв100%случаев,уретры–в72,22%.Приэтомрегистрировалосьснижениеилиотсутствиеросталактобактерий.Вслучаяхсочетаннойинфекциивысокийлейкоцитозопределялсявовсехлокусах,

«ключевыеклетки»в30,38%.Важноподчеркнутьнеобходимостьмногоочаговогозабораматериала,упациентоксЦМВИУГТ,такT.vаginаlisобнаруженатольковотделяемомуретры–у1,27%женщин,вшейкематки–15,82%,влагалищеу27,85%.Гонорейнаяинфекциябылавыявленау13/8,23%женщинданнойподгруппы.Прибактериологическомисследованииотмечалосьснижениеколичествалактофлорыубольшинствапациенток,полученростN.gоnоrrhоеае,T.vаginаlis,G.vаginаlis,M.hоminis,Urеаplаsmаspp.ПриисследованиисоскобовизУГТмолекулярно-генетическимметодомуженщинсреактивированнымтечениемЦМВИнаиболеечасто

обнаруживаласьДНКС.trаchоmаtisиДНКHPV,режеДНКМ.gеnitаlium,N.gоnоrrhоеае, T. vаginаlis, HSV1и2типов.

АнализполученныхрезультатовпоказалнеобходимостьисследованияотделяемогоУГТразличнымиметодами.

РезультатымикроскопическогоикультуральногоисследованияженщинслатентнымтечениемЦМВИвотсутствииинфекцийурогенитальноготрактанеотличалисьотпоказателейвгруппесравнения.

Необходимымусловиемуспешнойтерапииинфекцийурогенитальноготрактаявляетсяобследованиеипринеобходимостилечениеполовыхпартнеров.ОсобыйинтереспредставлялообследованиеполовыхпартнеровженщинсразличнымивариантамитеченияЦМВИ.

ПриизучениимаркеровЦМВИувсехобследуемыхмужчинопределялись иммуноглобулиныклассаGкЦМВвсывороткекрови.

УпартнеровпациентоксперсистирующимтечениемЦМВИвотсутствииурогенитальныхинфекцийприисследованиикрови,слюны,эякулятанакультурефибробластовлегкихэмбрионовчеловекаантигеныCMVнеобнаруживались,всоскобахизуретрыивмочетольков1случае.УпартнеровпациентоксперсистирующимтечениемЦМВИвсочетаниисинфекциямиУГТантигеныЦМВбылиположительнымивэякуляте,мочеу3-хмужчин.АнтигеныЦМВвкровинеобнаруживалисьниводномслучае.АнализрезультатовПЦРпоказалдостоверноболеевысокоевыделениеДНКCMVвсоскобахизурогенитальноготрактаупартнеровпациентоксреактивированнымтечениемЦМВИвсочетаниисинфекциями,всравнениисполовымипартнерамиженщинбезинфекционныхзаболеванийУГТ–60,66%и14,29%соответственно.Умужчин–половыхпартнеровженщинслатентнымтечениемЦМВИ,такжебылоконстатированосостояниелатенции.ВединичныхслучаяхобнаруживалиантигеныилиДНКвирусавуретре,моче,слюне.

Дляопределенияфакторовспособствующихразличнымвариантамтеченияцитомегаловируснойинфекциииоптимизациитерапевтических

мероприятийвсестороннеисследовалииммунитет.Приэтомпроводилосьизучениепоказателейкаксистемного,такилокальногоиммунногостатуса.

Входесравнительногоанализаданныхклиническогоанализакровибылоконстатированодостоверноеувеличениеабсолютногоколичествапалочкоядерныхнейтрофильныхлейкоцитов,процентногоиабсолютногоуровнялимфоцитовинейтропенияупациентоксреактивированнымтечениемЦМВИпосравнениюспоказателямивгруппесравненияиубольныхслатентнымиперсистирующимтечениемцитомегаловируснойинфекции.ИзучениесубпопуляционногосоставалимфоцитоввкровиженщинприЦМВИвотсутствииинфекцийУГТотклонениябылиобнаруженывгруппахпациентоксперсистирующимиреактивированнымтечениемзасчетсниженияТ-хелперовпридостовернойдепрессиисреднихзначенийиммунорегуляторногоиндексаприреактивированномтечении.Втовремякакприперсистирующемтечениииммунорегуляторныйиндекснеизменялсявсвязисдостовернымснижениемихелперовисупрессоров,последних–засчетпониженияуровняестественныхкиллеров,атакжебылозарегистрированоповышениеВ-лимфоцитов,чторасцениваласькаккомпенсаторнаяиммуннаяреакция.ВсвоюочередьприреактивированномтеченииотмечалосьснижениеB-лимфоцитовзасчетповышеннойготовностиклетоккапоптозу.ОтличительнойособенностьюлатентноготеченияЦМВИявлялосьснижениеТ-хелперовпосравнениюспоказателямивгруппесравнения.

ПрипроведениисравнительногоанализапоказателейклеточногоиммунногоответауженщинсперсистирующимиреактивированнымтечениемЦМВИнафонеинфекций,вызванныхусловно-патогеннойфлоройивозбудителямиИПППотмечалосьдостоверноеснижениеобщегочислаТ-лимфоцитовсдепрессиейзначений,засчетхелперов,супрессоров,иестественныхкиллеров,нафонеэлевациизначенийВ-лимфоцитовиуровняготовностиклетоккапоптозу.ПрилатентномтечениеЦМВИнедостаточностьТ-иВ-звеньевпроявляласьаналогичнымиизменениями,но

значенияколичестваNK–клетокдостовернонеотличалисьотпоказателейвгруппесравнения.

ПриопределенииуровняконцентрацииосновныхклассовиммуноглобулиноввсывороткекровиуженщинсЦМВИ,какихлибодостоверныхразличийвыявленонебыло.

Анализпоказателеймононуклеарно-фагоцитарнойсистемысвидетельствовалонезначительномснижениифагоцитарнойактивности.ТакприперсистирующемиреактивированномтеченииЦМВИбезсопутствующихинфекцийУГТотмечалосьдостоверноеснижениеиндексазавершенногофагоцитозаипроцентаиндуцированногоНСТ.АнализданныхсистемыфагоцитозауженщинсЦМВИиинфекциямиУГТпоказалдостоверноеснижениефагоцитарнойактивностиитестаснитросинимтетразолиемпривсехвариантахтеченияЦМВИ.

Основнымпоказателемпротивовируснойактивностиявляетсясостояниеинтерфероновогостатуса.Интересноотметить,чтоприотсутствиидругихинфекцийотклонениябылизафиксированытолькоуженщинсреактивированнымтечениемЦМВИихарактеризовалисьповышениемсреднихзначенийуровнясывороточногоинтерферонаиснижениеминтерферонаальфаигамма.ПрисочетанииЦМВИиинфекцийУГТпривсехвариантахтечениябылоотмеченоповышениесывороточногоинтерферона,однако,приреактивированномтечениионобыловысокодостоверным.Отклонениявинтерфероновомстатусесвидетельствовалио

«напряженности» системы INF особенно при наличии инфекцийурогенитальноготрактаиреактивированномтечении.

Далеебылпроведенанализсоотношенияуровняцитокинов,отражающихактивностьсистемыпротивовоспалительнойзащиты.Важноподчеркнуть,чтоотличительнойособенностьюреактивированноготеченияЦМВИбылоснижениесреднихзначенийконцентрациипротивовоспалительногоцитокинаИЛ-4,чтосвидетельствовалоосниженииконтроляпролиферации,дифференцировкиифункцийВ-лимфоцитов,и,

следовательно,выработкиантител.Недостатокэтогоцитокинанетолькоспособствуетразвитиювоспалительногопроцесса,ноиизменяетиммунныйответнаприсутствиеинфекционныхагентовворганизме,обеспечиваяблагоприятныеусловиядляихактивациииуменьшениюэффективноститерапии.ПомимоэтогоснижениеИЛ-4ипривелокнедостаточностиТ-хелперов,наиболеевыраженнойупациентоквторойгруппы.ПовышениеИЛ-8свидетельствовалоовысокойготовностиквоспалительномупроцессувгруппепациентоксреактивированнымтечениемЦМВИиинфекциямиУГТ.Всвоюочередьприсутствиедругихинфекцийурогенитальноготрактаактивизировалопротивовоспалительнуюактивность,чтопроявлялосьповышениемИЛ-4иИЛ-10

Оценкарезультатовисследованияпоказателейместногоиммунитетаурогенитальноготрактаженщинбылапроведенавпервыеуженщинсцитомегаловируснойинфекцией.Наиболеевыраженныенарушениясубпопуляционногосоставалимфоцитовцервикально-вагинальнойслизирегистрировалисьприреактивированномтеченииЦМВ,чтохарактеризовалосьнарушениемсоотношенияTh1/Th2сдостовернымснижениемхелперов,повышениемсупрессоровиснижениемиммунорегуляторногоиндекса.ТакжеизмененияместногоиммунитетахарактеризовалосьэлевациейколичестваВ-лимфоцитовилимфоцитов,несущихмембранный рецепторкИЛ-2.

ВподгруппахссочетаниемЦМВИсурогенитальнымиинфекциями,былоотмеченодостоверноеповышениеколичествалимфоцитов,несущихмембранныйрецепторкIL-2.ВподгруппесреактивированнымтечениемЦМВИзарегистрированоснижениеCD4+иВ-лимфоцитов,чтохарактеризуетизменениеэтихпоказателейименнопопричинереактивациивирусов,аненаличиясопутствующихинфекцийурогенитальноготракта.

ВнастоящемисследованиитакжебылапроведенаоценкагуморальныхфакторовместнойиммуннойзащитыУГТуженщинсЦМВИ.Важноподчеркнуть,чтобылиотмеченыдостоверныеотклонениявсодержаниивсех

исследуемыхиммуноглобулиноввцервикально-вагинальномсекретеприреактивированномтечениицитомегаловируснойинфекциивотсутствиидругихинфекцийурогенитальноготракта,чегоненаблюдалосьпридругихвариантахтечения.СочетаниеЦМВИсинфекциями,вызваннымиусловно-патогеннойбиотойивозбудителямиИПППсопровождалосьповышениемIgM,IgАиснижениемсекреторногоиммуноглобулинаА,чтохарактеризовалоактивноетечениеинфекционногопроцесса.ИтольковподгруппахII(BиС)былоотмеченоповышениеIgG,чтобылообусловленовоздействиемсамоговируса.Какипридругихисследованияхместногоиммунногоответаприреактивированномтечениибылоустановленоснижениефагоцитарнойактивности,втовремякакприсутствиебактериальныхинфекцийпривелокзначительномуповышениюактивностипроцентафагоцитозаиНСТ.

ПрицитохимическомисследованииизучаемаяактивностьмиелопероксидазыупациентоксреактивированнымтечениемЦМВИвотсутствиидругихинфекцийиперсистирующимтечениемвсочетаниисинфекциямиУГТбылаболеечемнатреть(P<0,05)нижетаковойуздоровыхлицконтрольнойгруппы.АктивностьнеспецифическойэстеразынаходиласьнадостоверноболеенизкомуровнеприлатенциииперсистенцииЦМВиповышенанафонеинфекцийУГТ.

Сравнительныйанализконцентрациицитокиновцервикально-вагинальнойслизииллюстрировалснижениемакрофагальнойипротивовоспалительнойактивностипреимущественноприперсистенциииреактивации,а такжеповышеннуюготовностьквоспалению.

Полученныеданныеклинико-лабораторногообследованияженщинсразличнымивариантамитеченияцитомегаловируснойинфекцииурогенитальноготрактаивособенностиданныеиммунологическогообследованиепозволилиопределитьдифференцированнуютактикуведениябольных.

УженщинсперсистирующимтечениемЦМВИУГТвотсутствиедругихинфекцийУГТприменяласьтерапиясиспользованиемрастительногопротивовирусногопрепаратанаосновеполисахаридапобеговSolanumtuberosumрастворпо0,004мг,посхеме3внутривенныхинъекциичерез48часов,далее2внутривенныхинъекциисинтервалом72часа.ВподгруппеI(B)(персистирующеетечениеЦМВИвсочетаниисинфекционнымизаболеваниямиУГТ,обусловленнымипатогеннойиусловно-патогеннойфлорой)растительныйпротивовирусныйпрепаратнаосновеполисахаридапобеговSolanumtuberosumиспользоваливкомплексесрекомендуемымисхемамилеченияобоснованнымитопическимиэтиологическимдиагнозом.ВподгруппеI(C)(персистирующеетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиурогенитальноготракта,обусловленнымипатогеннойиусловно-патогеннойфлорой)проводилосьэтиопатогенетическаятерапиябезиспользованиярастительногопротивовирусногопрепарата.

ПриконтрольномобследованиипациентокподгруппI(А)иI(B)жалобыотсутствовалив96,00%и95,56%случаяхсоответственно.Клиническоеилабораторноеизлечениеотмечалосьу92,00%и88,89%женщин.Необходимоотметить,чтоврезультатепроведеннойтерапиивподгруппеI(C)достоверногоувеличенияколичествабольныхбезжалобнепроизошло–ихотсутствиеконстатированов63,64%случаев.Дискомфортвобластигениталийотмечалсяу31,82%пациенток.

Приосмотревзеркалахслизистаяшейкиматкиотечна,гиперемированау13,64%женщин,выделенияскудныеу68,18%.

Результатыдинамикипоказателеймикроскопического,бактериологического,молекулярно-генетическогоисследованийвподгруппеI(C)былинижепосравнениюсподгруппамиI(АиВ).

Дляопределенияэффективностипроводимойтерапиибылапроизведенаоценкадинамикимаркеровцитомегаловируснойинфекции.ВрезультатедифференцированнойтерапиисвключениемрастворарастительногопротивовирусногопрепаратанаосновеполисахаридапобеговSolanum

tuberosumбылаконстатированавысокаяэффективностьлечения,чтоспособствовалоснижениюколичестваженщинсвыделениемДНКиантигеновЦМВизурогенитальноготрактав4разавподгруппеI(А)(персистирующеемонотечениеЦМВИ)ив8разподгруппеI(B)(персистирующеетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиурогенитальноготракта).ПрименениепредложенногометодаспособствовалопереходувлатентноетечениеЦМВИу21/84%женщинпримонотечениииу61/91,04%присочетанномтечениисинфекциямиурогенитальноготрактаприслабовыраженнойдинамикепоказателеймаркеровупациенток,которыенеприменялипротивовирусноелечение.

ВгруппеIIреактивированноетечениеЦМВИУГТвподгруппеII(А)применяласьтерапиясиспользованиемрастительногопротивовирусногопрепаратанаосновеполисахаридапобеговSolanumtuberosumраствор0,004мгвнутривенно3инъекциичерез48часов,далее2инъекциисинтервалом72часаивнутривенноголазерногооблучениякровиприпомощиаппарата

«Матрикс–ВЛОК»двукратносинтервалом10днейэкспозиция30минутипроцедурместноголазерноговоздействия(ректально)сиспользованиеммагнито-лазерногокомплекса«Матрикс-уролог»5минут,ежедневно,10сеансов на курс.

ВподгруппеII(B)(реактивированноетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиурогенитальноготракта,обусловленнымипатогеннойиусловно-патогеннойфлорой)вкомплексесвышеописаннойтерапиейприменялисьантимикробныеиантибактериальныепрепаратыпосхемамлечениярекомендованнымРОДВК.ВподгруппеII(C)назначаласьантибактериальнаятерпапиясогласноэтиологическомуитопическомудиагнозубезиспользованияпротивовирусногопрепаратаилазерногоизлучения.

ПриконтрольномосмотрепослелечениявподгруппеII(А)жалобнепредъявляланиоднапациентка,купировалисьобильныевыделения,зудидискомфортвобластигениталий.Приосмотревзеркалахслизистая

влагалища,шейкиматкибезизменений,выделенияскудныебелогоцветау77,78%женщин,чтосохранялосьичерезмесяцпослеокончаниялечения.

ВподгруппеII(B)врезультатепроведеннойкомплекснойтерапиидостоверноувеличилоськоличествобольных,непредъявлявшихникакихжалоб–93,70%(p≤0,05)послеокончаниятерапииидо89,76%(p≤0,05)–черезмесяц.Проведенноелечениеспособствовалоустранениюявленийгиперемиииотечностислизистыхоболочекполовыхоргановубольшинствабольных.Повышенноеколичествовыделенийсохранялисьу32,26%послелеченияи у51,61%черезмесяцпосле окончаниятерапии.

ПриоценкединамикипоказателеймикроскопическогоисследованиясоскобовизурогенитальноготрактауженщинподгруппыII(А)(реактивированноемонотечениеЦМВИУГТ)констатировано,чтокомплекснаятерапияспособствоваланормализациипоказателейу94,44%женщиничерезмесяцу100%пациенток.ВподгруппеII(B)(реактивированноетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиУГТ)врезультатепроводимойтерапииконстатированодостоверноеувеличениеженщинсединичнымилейкоцитамивотделяемомцервикальногоканалаивлагалища,приобследованиипослелеченияичерезмесяцнаблюдения.ВподгруппеII(А)иII(B)комплекснаятерапияспособствоваланормализациипоказателейбактериологическогоисследованияу94,44%и69,29%женщинсоответственно,сположительнойдинамикойчерезмесяцнаблюдения(100%иу77,95%соответственно)имолекулярно-генетическогоисследования.АнализдинамикиданныхПЦРпоказалдостоверноеснижениеколичестваженщинсвыделениемДНКHSV, HPV.

ВрезультатепроведеннойтерапиивподгруппеII(C)жалобынаповышенноеколичествовыделенийсохранялисьу32,26%,ачерезмесяц,51,61%.ПримикроскопическомисследованииотделяемогоурогенитальноготрактаженщинподгруппыII(C)(реактивированноетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиУГТ)послелеченияичерезмесяцуподавляющегобольшинстваотмечалсялейкоцитозвцервикальномканале.

Динамикапоказателейбактериологическогоимолекулярно-генетическихисследованийсоответствоваларезультатаммикроскопическогометода:достоверноменьшееколичествопациентоксотсутствиемвозбудителейУГТ.

Врезультатедифференцированнойтерапиибылаконстатированавысокаяэффективностьразработанноголечения,котороеспособствовалоснижениюколичестваженщинсвыделениемДНКцитомегаловирусаизурогенитальноготрактав9развподгруппеII(А)(реактивированноемонотечениеЦМВИУГТ)ив22,57развподгруппеII(B)(реактивированноетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиУГТ).Вирусологическоеисследованиепоказало,чтоприпроведениикомплекснойтерапиинеобнаруживалисьантигенывирусаприисследованиимочи,кровиислюны,атакжеснижениеростав18разприисследованиивлагалищныхвыделений.ВподгруппеII(B)(реактивированноетечениеЦМВИвсочетаниисинфекциямиУГТ)комплекснаятерапияспособствовалауменьшениюколичествабольныхсобнаружениемАgCMVприисследованиимочив52,67раз,влагалищныхвыделений–в39,5раз,вотделяемомизшейкиматкив16,63раза.Такимобразом,применениепредложенныхметодовтерапииспособствовалопереходуреактивированноготеченияЦМВИУГТвлатентноеу83,33%женщинподгруппыII(А)иу93,04%пациентокподгруппыII(В).ВподгруппеII(С)послепроводимойтерапиибезиспользованияпротивовирусногопрепаратаилазерачерезмесяцпослелечениявыделениевирусасохраняласьу96,77%больных.

Проводимаятерапияпривелакнормализациипоказателейобщегоиместногоиммунногостатуса,концентрациицитокиноввкровиицервикально-вагинальнойслизи,атакже уровняинтерферонов.

ПриреактивацииЦМВИбезсопутствующихинфекцийУГТкомплекснаятерапияспособствовалаустранениюлейкопении,лимфоцитозаиэозинофилии,приналичиисопутствующихинфекцийдостоверные

изменения характеризовались повышением процентного содержаниялимфоцитовиснижениеэозинофилов(р≤0,05).

ЧерезмесяцпослеокончаниялечениявподгруппеженщинсреактивированнымтечениемЦМВИбезсопутствующейинфекцииурогенитальноготрактабылотмечендостоверныйростлимфоцитовснормализациейсоотношениялимфоцитовипоказателейиммунорегуляторногоиндекса.Увсехбольныхвторойгруппыприпроведениитерапевтическихмероприятийнормализовалисьпоказателиуровняестественныхкиллеров,атакжеповышениеихсреднегопоказателя.Интересноотметить,чтолечениеспособствовалодостоверномуповышениюуровняB-лимфоцитовдоуровняпоказателейвгруппесравнения.

Предложенныйметодтерапииспособствовалдостоверномуувеличениюлимфоцитовзасчетсупрессоровихелперовснормализациейсреднихзначенийиммунорегуляторногоиндекса.Былоотмеченоповышениеестественныхкиллеров,B-лимфоцитов,снижениеуровняготовностикапоптозуидостоверное повышениеHLА-DR.

Проводимоелечениевовторойгруппеспособствовалодостоверномуувеличениюфагоцитарногоиндексаиувеличениюсреднихзначенийиндексазавершенногофагоцитоза.ПриустранениисопутствующихинфекцийУГТиЦМВбылиполученыболеезначительныеизменениянеспецифическихфакторовзащитыорганизма.Входеисследованиябылаотмеченанормализацияфагоцитарнойактивностиповсемзначениям.

ВгруппеII(А)достоверныеизмененияпослелечениябылизарегистрированывзначенияхкакINF-α,такивпоказателяхINF-γ,чтосопровождалосьихдостовернымповышениемдозначенийвгруппесравнения.ПриреактивацииЦМВИнафонесопутствующихинфекцийурогенитальноготрактапроводимоелечениеспособствовалоснижениюконцентрациивкровисывороточногоинтерферонаидостоверномуповышениюINF-α,чтотакжепривелокнормализацииинтерфероновогостатусавданной подгруппебольных.

ПодвлияниемкомбинированноголеченияупациентоквторойгруппыбылоотмеченоповышениеконцентрацииИЛ-4посравнениюсисходнымизначениями(р>0,05)приотсутствиисопутствующихинфекцийУГТ.АприменениеантибактериальнойтерапииприсочетанномтечениипривелокдостовернойдепрессиизначенийИЛ-8иИЛ-10иэлевацииИЛ-4,чтохарактеризовалопротивовоспалительноедействиепроводимыхтерапевтическихмероприятий.

Динамикапоказателейиммунногостатусапоказала,чторазработанныйметодоказывалвлияниенасостояниекаксистемного,такилокальногоиммунитета.Быловыявлено,чтоиспользованиерастительногопротивовирусногопрепаратанаосновеполисахаридапобеговSolanumtuberosumвформерастворадлявнутривенныхинъекцийилазернойтерапиипривелокповышениюсодержанияТ-хелперовиснижениюТ-супрессоровспоследующимувеличениемсреднегопоказателяиммунорегуляторногоиндекса,суменьшениемB-лимфоцитовиCD25+.

ВрезультателеченияпациентоксреактивированнымтечениемЦМВИУГТпроизошлодостоверноеизменениевпоказателяхиммуноглобулиноввцервикально-вагинальнойслизи.КомбинированнаятерапияспособствоваласнижениюIgG,M,АиповышениюsIgАкакприреактивацииЦМВИУГТвотсутствииинфекций,такиприсочетаниисними.

Наоснованииизученияфагоцитарнойактивностипослелечениябылоконстатировано,чтоприменениелазерногоизлучениявкомбинациисвнутривеннымвведениемрастворарастительногопротивовирусногопрепаратанаосновеполисахаридапобеговSolanumtuberosumпривелокповышениюфагоцитарнойактивности,интенсивностиспонтанногоНСТ-тестакакприреактивацииЦМВИУГТвотсутствииинфекций,такиприсочетании.ЗафиксированоувеличениефагоцитарногочислаиснижениеиндуцированногоНСТ-тестаприсочетаннойинфекции,повсейвероятностизасчетснижениябактериальнойнагрузки,вследствиеантибактериальнойтерапии.

Интересноотметить,чтоферментнаяактивностьцервикально-вагинальнойслизинормализоваласьупациентоквторойгруппыпоразныммеханизмам.Например,низкийуровеньдотерапиинеспецифическойэстеразыупациентокподгруппыII(А)повысился,тогдакак вподгруппеII(B)–понизилсяпосравнениюспоказателямидолечения.Объяснениеданногофеноменананашвзглядбылообусловленоуникальнымдействиемлазерногоизлучения,обеспечивающегоснижениеактивностиинфекционныхагентов,соответственноивоспалительныхреакций,чтовконечномитогепривелокнормализациипоказателейактивностимакрофагов.Вследствиечегонаблюдаласьнормализацияпоказателейзначениймиелопероксидазыикислойфосфатазывцервикально-вагинальномсекрете,чтообеспечилорепарацию слизистойоболочкишейкиматкиивлагалища.

КаквгруппепациентоксперсистирующимтечениемЦМВИУГТ,прииспользованиикомбинированногометодауженщинсреактивированнымтечениемЦМВИбылодостигнутоснижениеуровняИЛ-8иИЛ-4присочетанномтечении,атакжеснижениепоказателейФНО-αиИНФ-γ,повышениеИЛ-10вотсутствиисопутствующихинфекций.

ИммунологическоеобследованиепациентоквподгруппахI(C)иII(С)показало,чтопослепроведеннойтерапииотмечалосьувеличениеколичестваТ-хелперовСD16+иHLАDR,депрессиизначенийВ-лимфоцитов,нопоказателинеприблизилиськзначениямуздоровыхлиц.Важноподчеркнуть,чтолечениеспособствовалоповышениюфагоцитарнойактивностииреакцииснитросинимтетразолием,чтосвидетельствовалооважнойролибактериальныхинфекцийприданныхнарушениях.Динамикапоказателейинтерфероновогостатусавданныхподгруппахненосиладостоверногохарактера,привыявленнойтенденциисниженияуровнявсехисследуемыхцитокинов,сдостовернойдинамикойИЛ-1β,ИЛ-8приреактивированномтечениииИЛ-4приперсистирующем.

Изменениепоказателейместногоиммунитетавподгруппах(С)характеризовалисьследующим:недостовернаядинамикаТ-хелперовиВ-

лимфоцитов,тенденциякнормализациисостороныиммуноглобулинов,повышениеактивностииинтенсивностифагоцитозаиснижениепроцентаспонтанногоииндуцированногоНСТ-теста,снижениенеспецифическойэстеразыиотсутствиебалансацитокиновогопрофиляцервикально-вагинальнойслизи,несмотрянадостовернуюдинамикуИЛ-1β,ИЛ-8,ФНОαиИЛ-4.

Такимобразом,былопоказано,чтодетальноеобследованиепациентокдолеченияпозволилоопределитьдифференцированнуютактикуведения,апроведенныетерапевтическиемероприятияспособствовалинетольковыраженнойклиническойилабораторнойэффективности,ноипривеликнормализациипоказателейобщегоиместногоиммунитетаспереходомвлатентноетечениеЦМВИубольшинстваженщин.

ВЫВОДЫ

1. Установленыосновныепредикторыцитомегаловируснойинфекцииурогенитальноготрактауженщин.ПоотношениюкгруппесравненияупациентоксЦМВИУГТконстатированопреобладаниевысокойчастотыинфекционныхзаболеванийоргановмалоготаза(75%),втомчислеобусловленныхинфекциямипередаваемымиполовымпутем(82,58%)(p<0,05),патологиижелудочно-кишечноготракта(55,90%)иэндокриннойсистемы(31,46%),вирусныхзаболеваний(82,58%).РазвитиюЦМВИУГТспособствовалобольшоеколичествополовыхпартнеров(80,61%),незащищенных(84,55%)ианогенитальных(41,01%)контактов,раннееначалополовойжизни(68,26%)(p<0,05).

2. Доказанадиагностическаяценностькомплексногообследованияповыявлениюмаркеровцитомегаловируснойинфекции,чтопозволилоопределитьосновныелабораторныекритерииразличныхвариантовтеченияЦМВИурогенитальноготрактауженщин.ПерсистирующеетечениехарактеризовалосьобязательнымприсутствиемвкровипациентокАнти-ЦМВIgGвсочетаниисАgиДНКCMVвцервикальномканале;реактивированноетечение–наличиемвкровикакАнти-ЦМВIgG,такиАнти-ЦМВIgМиобнаружениемАgиДНКЦМВвцервикальномканале,моче,слюне;латентноетечение–наличиемвкровиАнти-ЦМВIgGиотсутствиемдругихмаркеровинфекции.

3. Выявленыклинико-лабораторныеособенностицитомегаловируснойинфекцииуженщинсинфекционнымизаболеваниямиурогенитальноготракта.Упациентоксперсистирующимтечениемжалобыотсутствовалив84%,клиническиесимптомы-в98%случаев.Примикроскопическомисследованииотмечалосьпреобладаниекоккобациллярнойфлорыиумеренноголейкоцитоза.НаиболеечастодиагностировалисьHPV(35,89%),M.hominis(14,92%)иHSV(4,48%).УпациентоксреактивированнымтечениемЦМВИ

зарегистрированоналичиесубъективнойв94,44%иклиническойсимптоматикив100%случаев,преобладаниеобильнойграмвариабельнойкоккобациллярнойфлорыивысокоголейкоцитозапримикроскопическомисследовании;обнаружениеN.gоnоrrhоеае(53,20%),С.trаchоmаtis(50,00%),T.vаginаlis(40,16%),М.gеnitаlium

(33,61%),Cаndidаspp.(52,53%),HPV(60,76%)бактериоскопическимимолекулярно-диагностическимметодамиобследования.Прилатентномтечениидостоверныхразличийвклинико-лабораторныхпоказателяхсгруппойсравнениянезарегистрировано.

4. Врезультатеисследованиякровиустановлено,чтоуженщинсперсистирующимиреактивированнымтечениемЦМВИиинфекционнымизаболеваниямиурогенитальноготрактаотмечаетсяснижениеколичестваТ-лимфоцитовпреимущественнозасчетТ-хелперовиестественныхкиллеровнафонеповышенияактивностиВ-лимфоцитовиспособностиклетоккапоптозу,атакжеснижениефагоцитарнойактивностиитестаснитросинимтетразолием,дисбалансвсистемеинтерферона.ПриреактивацииЦМВИнафонеинфекционныхзаболеванийурогенитальноготрактаотмечалисьдостоверныеотклонениявцитокиновомпрофиле,чтохарактеризовалосьснижениемуровняИЛ-4иповышениемИЛ-8,ИЛ-10.

5. Исследованиеместногоиммунитета,интерфероновой,ферментнойицитокиновойактивностивыявиловыраженныеотклоненияупациентокс реактивированнымтечениемЦМВИиинфекционнымизаболеваниямиУГТ.БылоустановленоповышениеколичестваCD19+иCD25+(p<0,05),уровняIgG,IgM,IgА,снижениеsIgА(p<0,05),активностииинтенсивностифагоцитозанафонеповышенияактивностиспонтанногоииндуцированногоНСТ-теста,неспецифическойэстеразы,концентрацииИЛ-8,ФНОαиИЛ-4исниженияИЛ-1βиИНФγ.Отклонениявместномиммунномстатусе

прилатентномиперсистирующемтеченииЦМВИвсочетаниисинфекциямиУГТбылиобусловленыусловно-патогеннойипатогенноймикрофлорой.

6. Разработаныметодыкомплексноголеченияженщинсцитомегаловируснойинфекциейиинфекционнымизаболеваниямиурогенитальноготракта:приперсистирующемтечениисиспользованиемантибактериальныхсредствипротивовирусногопрепарата, содержащегополисахаридпобеговSolanumtuberosum,

приреактивированномтечении–противовирусногоиантибактериальныхпрепаратов,атакжетранскутанноголазерногооблучениякровиипроцедурместноголазерноговоздействия.

7. КомплекснаятерапияперсистирующеготеченияЦМВИиинфекционныхзаболеванийурогенитальноготрактаспособствоваланормализациимикробиомамочеполовыхорганову88,89%пациенток,нормализациисубпопуляционногосоставалимфоцитов,показателейфагоцитозанейтрофиловиинтерфероновогостатусавсывороткекровиицервикально-вагинальнойслизи,чтоспособствовалопереходуЦМВИвлатентноетечениеу91,04%.

8. ПрименениекомплекснойтерапииуженщинсреактивированнымтечениемЦМВИиинфекционнымизаболеваниямиурогенитальноготрактапривелокнормализациимикробиомамочеполовыхорганову94,44%пациенток,нормализациисоотношениялимфоцитов,уровняестественныхкиллеров,B-лимфоцитов,фагоцитарногоиндекса,системыинтерферона,иммуноглобулинов,содержанияцитокинов(ИЛ-8,ИЛ-1βиИЛ-10ФНОαиИНФγ)всывороткекрови,отделяемомцервикальногоканалаивлагалища,чтоспособствовалопереходуЦМВИвлатентное течениев93,04%.