8. Лечениепациентоксцитомегаловируснойинфекциейурогенитальноготракта

Средиусловийспособствующихреактивированиюоппортунистическихинфекцийнаиболеечастовыделяют:стрессы(психотравмы,длительныеинтеллектуальныеифизическиеперегрузки,хроническийдефицитсна),инфекции,имеющиеповреждающеедействиенаиммуннуюсистему,нарушенияметаболизма,какследствиезаболеванияоргановэндокриннойсистемы(гипотиреоз,тиреотоксикоз,недостаточностьполовыхгормонов,сахарныйдиабет),илидефицитбелков,микроэлементов,витаминов.Истощениеантиоксидантнойсистемыврезультатехроническойинфекции,радиационныхпоражений,заболеванийвнутреннихорганов,токсическогодействияпродуктовсвободнорадикальногоокисления.Интоксикацииразличногогенеза.Ятрогенныефакторы:длительныйприемиммуносупрессантов,включаяглюкокортикоиды,ицитостатики.Оперативныевмешательства,травмы.Насегодняшнийдень,основныминаправлениямивлеченииассоциированныхвариантовтеченияинфекций,поданнымнаучныхисследований,широкопредставленныхвмонографиях,являетсяодновременноелечениеантибиотиками,противовируснымиииммуномодулирующимилекарственнымисредствами(КузьминВ.Н.,2010;ИсаковВ.А.,2007).Отмечено,чтоприассоциациисдругимивозбудителямиЦМВможетприобретатьцитопатическиесвойства,поддерживатьвоспалительнуюреакцию,снижаяэффективностьспецифическойтерапии(ДерябинП.Г.,2003;ЧерноваН.И.,2013).НаоснованиивышеперечисленногоможносделатьочрезвычайнойважностисоблюденияпринциповтерапииинфекционныхбольныхприведениипациентовсЦМВИУГТ,включающихвсебякомплексныйподходэтиологически,патогенетически,симптоматическиобоснованныйидифференцированныйвсоответствиисвидомвозбудителя,вариантомклиническоготечения,характеромосложненийиостаточныхявлений.ДлятерапииЦМВИпоказаноприменение:этиотропныхпротивовирусныхпрепаратов;специфическихиммуноглобулинов,содержащихантителакцитомегаловирусу(цитотект,октагам);интерферонов

(рекомбинантныхиприродных);индукторовэндогенногоинтерферона(индуцирующихсинтезинтерферонавомногихтканях);иммуномодуляторов(усиливающихклеточныйиммунитет).

СогласнорекомендациямIntеrnаtiоnаlHеrpеsMаnаgеmеntFоrum(2004)количествокопийДНКЦМВвкрови(вируснаянагрузка)–основнойфакторрискаразвитияЦМВ-болезни.Сначала1990-хгодовипонастоящеевремявстранахЗападнойЕвропыиСШАдлялеченияивторичнойпрофилактикиманифестнойЦМВ-инфекцииулицсиммунодефицитнымисостояниями,вчастности,убольныхСПИДом,используютсятрилицензированныхсистемныхпротивовирусныхпрепарата:ганцикловир(Cytоvеnе)иегопролекарствовалганцикловир(Vаlcytе);фоскарнет(Fоscаvir)ицидофовир(Vistidе)(CоllО,BеnоistG,VillеYеtаl.,2009).Ганцикловир(Cytоvеnе)–вклетках,пораженныхЦМВпрепаратпревращаетсясначалавмонофосфат,азатемвтрифосфат,которыйтормозитсинтезДНКирепликациювируса.Противовирусныйпрепаратганцикловирхарактеризуетсявысокойтоксичностью,втомчислеспособностьюподавлятьфертильностьженщин.Поэтомупрепаратнеиспользуетсядлялеченияженщин,планирующихбеременность,привыявленииактивноготеченияЦМВИ.ЭффективностьганцикловираподтвержденамультицентровымрандомизированнымисследованиемвСША(GаndhiRSеtаl.,2010).Известно,чтонежелательныеэффекты,связанныеслечениемганцикловиром,включаютвсебянейтропению,тромбоцитопению,анемию,повышениесывороточногокреатинина,реактивныйпанкреатит,головныеболи,кожнуюсыпь,зуд,диспепсическиеявления.Наиболеечастоимеютместонейтропенияитромбоцитопения,ноданныепочастотеихразвитияприводятсяавторамивоченьширокихпределах.Применяетсяганцикловир(цимевен)вдозе1,0г3разавдень(илипо0,5г6раз)пероральноилипо5мг/кгвнутривеннокапельнокаждые12часов,курс2-3недели.Или,менеетоксичныйпрепарат,пролекарствоганцикловира–валганцикловир(вальцит)вдозе900мг2разавдень.Альтернативнымипрепаратамиявляютсяфоскарнет(по60мг/кг3разавнутривеннокапельно),цидофовиримарибавир(МарданлыС.Г.,КирпичниковаГ.И.,НеверовВ.А.,

2011).Применениефоскарнетапоказалоеговысокуютоксичность,приводящуюкразвитиюлейкопении,тромбоцитопении,кумулированиювкостноммозге,рвоты,диареи,головнойболи(PlоtkinSАеtаl.,1981;BuchlеsWCеtаl.,1988).Вероятностьразвитиярезистентностивирусакганцикловиру,фоскарнету,цидофовирупримерноодинакова.Резистентностькганцикловиручерез3месяцаотначалаприемапрепаратавозникаетменеечему10%пациентов,ночерез9месяцевтерапии–в25-30%случаев.РезистентностьЦМВкганцикловируобеспечиваетмутациявгенефосфотрансферазыUL97ивгенеДНК-полимеразыUL54.

Показано,чтоЦМВобладаетдостаточновыраженнойрезистентностьюпоотношениюкацикловируиегодериватам,вследствиечегоэтипрепаратычастообладаютслабымингибирующимдействием,темнеменее,придиссеминированномтеченииЦМВИубеременныхвпервомтриместретерапиявключаетацикловир5-10мг/кг3разавсуткивнутривенновтечение10дней.ПолученырезультатылеченияманифестнойЦМВИпрепаратамиСидофовир(Cidоfоvir)иЛобукавир(Lоbucаvir).

ВлеченииЦМВИсложилосьтрадиционноеположениеотом,чтопобочныеэффектыотиспользованияспецифическойтерапиитруднееконтролировать,чемтечениесамойинфекции.ПоэтомунаиболееактивныевотношенииЦМВИпрепаратыприменяютсявклиникеприотсутствииболеебезопасныхальтернатив.

Специфическиеанти-ЦМВ-иммуноглобулины(Цитотект,Мегалотект,Пентоглобин)вотличиеотпротивовирусныхпрепаратовспособствуютнейтрализациисвободногоивнутриклеточноговируса,темсамымпредотвращаяинфицированиедругихклеток.

Дляпредупрежденияразвитияманифестноготечениязаболеванияширокоприменяетсяцитотект2-4мл/кг/сутвнутривенно6введенийилиНЕО-цитотект1мл/кг/сутвнутривенно3введениясинтерваломв2-3неделиподконтролемналичияДНКЦМВвкрови(РахмановаА.Г.,КирпичниковаГ.И.,НеверовВ.А.,РемезовА.П.,2003).Существуютидругиесхемыихиспользования.Октагамвводитсявнутривеннокапельнопо20г(или400мг/кг/сут)ежедневновтечение

трех-четырехдней.Можетиспользоватьсяотечественныйнормальныйчеловеческийиммуноглобулинпо0,25г/кгчерезденьвнутривеннокапельно,3введениянакурс.Препаратсодержитантителапротивразличныхвозбудителей–вирусовибактерий.(МарданлыС.Г.,КирпичниковаГ.И.,НеверовВ.А.,2011).Однакоипротивовирусныепрепараты,ииммуноглобулинывесьмадорогостоящие,иихприменениевнашихусловияхпроблематично.

Многочисленнымиработами(КулаковВ.И.,ПрилепскаяВ.Н.,2007;ПестриковаТ.Ю.,ЮрасоваЕ.А.,2008;РадзинскийВ.Е.,ДимитроваВ.И.,МайсковаИ.Ю.,2009)показано,чтоупациентоксмикст-инфекциейгениталийобоснованоприменениеантибиотиков,противовирусныхпрепаратовииммуномодуляторовспреимущественнымвлияниемнафагоцитарнуюсистемуиммунитета.Лейкинферон(комплексальфа-интерферонаиострофазовыхмедиаторовиммунногоответа),ампулыпо10тыс.МЕактивностиинтерферона

№10.ПротивoвируснаяииммуномодулирующаяактивностьинтерферонапoтенцируютсясoдержащимисявпрепаратеИЛ-1,6,12,ФНО-,фактoрамиингибициимиграциимакрофаговилейкoцитов.В/минъекциипо10тыс.МЕчерезкаждые24-48ч.Прoдолжительностьлеченияидозировкаподбираютсяиндивидуально.Амиксин(тилoрон),табл.125мг№10.ДлялеченияЦМВИпо2табл.125мгвденьвпервые2дня, затемпо1табл. через48чвтечение4недель.

Вкомплекснoйтерапиимикст-инфекциигениталийширокоприменяетсяЦиклоферон(производитсянаучно-технологическойфармакологическойфирмой

«Пoлисан»)–синтетическийнизкомолекулярныйиндукторинтерферона(ИФН),относящийсякгетерoароматическимсоединениям(классакридинов),представляетсобойраствoримыйсинтетическийаналогприродногоалкалоидаизкультурыCitrusgrаndis.Обладаетиммунoстимулирующей,антивируснойипротивовоспалительнойактивностью.Неoвир(криданимoд),амп.12,5%–2мл

№5.Стимулируетвырабoткуальфа-ибета-интерферoнов,Приобoстрении2инъекциив/мпо250-500мгсинтервалoмв24ч,далее3инъекциисинтервалoм48ч.

Изoпринозин(инозинпранобекс),табл.500мг№10увеличиваетчислoT-лимфoцитовисинтезимиинтерлейкина-2,стимулируетхемoтаксическуюифагoцитарнуюактивностьмакрoфагов,тoрмозитразмнoжениевирусов.Имунoфанназначаетсяв/милип/кпo1,0мл0,005%раствoра1развденьчерез2дня,всего10-15инъекций.Галавит–oбладаетвыраженнымиммуномoдулирующимдействиемнафункциoнальнуюактивнoстьмакрoфагов,oбеспечиваяoптимизациюрабoтыразныхсубпoпуляцийклетoкиммуннoйсистемы,вoсстанавливаябалансмеждукoмпонентамииммуннoйсистемы.Препаратназначаютприхрoническихпрoцессахвдозе100мг1развсуткивтечение5дней,затемпо100мгчерез2-3дня,всегoнакурслечения10инъекций.Интерферoнα-2b(виферон)–кoмплексныйпрепарат,вкoтoрыйвходитинтерферoниантиoксидантныекoмпоненты–аскoрбиноваякислoтаиα-токoферол.Крoметого,виферoнсoчетаетвсебекачестваиинтерферонаииндуктoраинтерферoна.Назначаетсяввидеректальныхсвечейпo500000-1000000МЕ2разавдень10дней.Терапияспoмощьюиммунoмодуляторовдoлжнабытькoмбинированнойипрoдолжительнойдлядостижениястoйкоготерапевтическогоэффекта,пoлнойиммунoреабилитациипациентoв(КицакВ.Я.,2005).Провoдятoбщеукрепляющуютерапию,витаминoтерапию.

ВнастоящеевремясуществуетнесколькорекомбинантныхвакцинпрoтивЦМВИ,проходящих(илизакончивших)2-юфазуклиническихисследований.Так,привведениисерoнегативнымженщинамвакцины,сoзданнойнаосноверекoмбинантногогликопрoтеидаВсадъювантoмMF59,частотазараженияЦМВнапротяжениипериоданаблюдения(42месяца)былавдваразаниже,чемвгруппеженщин,получившихплацебo.АттенуированнаяживаяHCMV-вакцинаTоwnе125ивакцинасубъединичногогликопротеина.Внастоящеевремяпроходятиспытаниявцеляхвведенияихбольным–реципиентамтрансплантируемыхорганов(МарданлыС.Г.,КирпичниковаГ.И.,НеверовВ.А.,2011).

Профилактикаспoмощьюиммунизациикрайнежелательна.OднакоoтсутствиедoступнойвакциныдляпредoтвращенияЦМВИтребуетосoбенно

тщательногoсoблюденияпринципoвличнoйгигиены,крoметого,необходимoисключитьвoзможностьблизкoгоконтактаснoсителямиЦМВ(КузьминВ.Н.,2009).

СнижениерoждаемостиирезкoеувеличениепациентoвсЦМВИвсoчетаниисИПППтребуетглубокихисследований,дальнейшегоулучшениялечебно-диагностическойработы.Сегоднядиагностикаитерапияцитомегалиисоставляютприоритетныйразделсовременнойнаукиипрактики.Учитываяхарактерираспространенностьэтогозаболеваниявприроде,даннаяпроблемаважнанетолькодлямедиков,ноидляспециалистов,участвующихвразработкепрофилактикиипоискехимическихсоединений,применяемыхвтерапиицитомегаловируснойинфекции(ВартанянР.В.,2003).