4 курс / Дерматовенерология / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Антигистаминные препараты. Антигистаминные пре-

параты I поколения включают хлоропирамин, мебгидролин, дифенгидрамин, клемастин, хлорфенамин, гидроксизин, тогда как фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин являются примерами антигистаминных средств II поколения.

Не рекомендуется применять антигистаминные препараты I поколения для базисного приема в связи с седативным и антихолинергическим эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и другие сопутствующие заболевания. Антигистаминные препараты II поколения обладают улучшенной селективностью по отношению к H1-рецепторам гистамина, меньшим седативным действием и имеют более длительный, по сравнению с препаратами первого поколения, период полураспада (от 12 до 24 часов). Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов II поколения отсутствует. Антигистаминные препараты II поколения уменьшают недомогание, вызванное АР, и могут даже улучшить способность к обучению пациентов детского возраста с АР. В качестве дополнительных характеристик можно упомянуть несколько более выраженный седативный эффект цетиризина, появление некоторого седативного эффекта у лоратадина и дезлоратадина при их применении в высоких дозах, практически полное отсутствие седативного эффекта у фексофенадина. Дезлоратадин и фексофенадин обладают,посравнениюсдругимиантигистаминнымипрепаратами II поколения, более выраженным эффектом на заложенность носа. Дозирование некоторых антигистаминных препаратов в зависимости от возраста приведено в параграфе 6.3. Кроме пероральных при АР используют и интраназальные антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин).

Интраназальные глюкокортикостероиды. Терапия интраназальными ГКС (табл. 6.32) может быть использована как в виде монотерапии, так и в комбинации с пероральными

141

антигистаминными препаратами при лечении АР у пациентов как с легким, так и со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Интраназальные ГКС превосходят антигистаминные препараты по эффективности уменьшения выраженности аллергического воспаления слизистой оболочки носа. Также отмечено положительное действие интраназальных ГКС на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса.

Таблица 6.32

Препараты интраназальных глюкокортикостероидов [по Ненашевой Н.М., 2009, с изменениями]

Примечание. Указана доза препарата, вводимого в оба носовых хода (в каждый носовой ход вводится половина указанной дозы).

НачалоклиническогодействияинтраназальныхГКСпри- ходитсяна2–3-исуткилечения,максимальныйэффектвозни- каетко2–3-йнеделеисохраняетсянапротяжениивсегокурса лечения. Для достижения контроля заболевания рекомендуют их регулярное и продолжительное применение. После достижения эффекта препарата его доза может быть уменьшена. Современные интраназальные ГКС, такие как мометазон и

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

флутиказон, предпочтительны для применения в педиатрической практике. Они адекватно контролируют симптомы АР и обладают хорошей переносимостью. К преимуществам этих препаратовотносятвозможностьихприменения1развсутки, минимальную системную абсорбцию (< 0,1 и 2 % соответственно), отсутствие влияния на рост и гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковую систему. Доказано, что мометазон не оказывает побочных системных эффектов даже при длительном (1 год) применении. Для повышения эффективности интраназальных ГКС рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств. С целью профилактики побочных реакций и для достижения оптимального клинического ответа необходимо обучение пациента технике применения интраназальных ГКС. Их следует использовать регулярно, так как их пиковый эффект может проявиться через несколько дней. Наконечник аэрозольного баллончика должен быть размещен непосредственно внутри носовой полости, пациентам следует посоветовать смотреть вниз и распылять назальный спрей прямо в ноздрю, направляя его к внешним стенкам носового хода с обеих сторон чтобы минимизировать контакт препарата с носовой перегородкой.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Антагони-

сты лейкотриеновых рецепторов эффективны как в подавлении симптомов, так и с целью профилактики симптомов АР, ноуступаютпоэффективностиинтраназальнымГКС.Эффект наступает через 10–14 дней от начала приема. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР. За счет специфического связывания с цистеиниллейкотриеновымирецепторамимонтелукастподавляеталлергическое воспаление слизистой оболочки носа и бронхов, он являетсяпрепаратомвыбораприсочетанииАРсБА.Длительность курсового лечения составляет от 2 месяцев и более, ограничений по длительности его применения нет. Монтелукаст назначается детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг

143

(1 жевательная таблетка) 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз в сутки; детям старше 15 лет и взрослым по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Кромоны. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем интраназальные ГКС, антилейкотриеновые и антигистаминные препараты, но более – чем плацебо, в лечении АР. Препарат применяют у детей с АР легкого течения в форме назальных спреев по 1–2 инсуффляции в каждый носовой ход 4 раза в сутки, продолжительность лечения – 2–6 месяцев, эффект наступает через 3 недели от начала приема.

Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, ксилометазолин) могут быть назначены коротким курсом от 3 до 7 дней для купирования выраженной назальной обструкции при обострении АР. Деконгестантыоказываютвлияниенасимпатическуюрегуляциютонусакровеносныхсосудовзасчетдействиянаадренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическимизменениям,данныепрепаратымогутбытьназначены сцельюуменьшениязаложенностиносапациентамсобострением АР и выраженной назальной обструкцией. Применение деконгестантов более 5–7 суток может быть сопряжено с рискомразвитиясистемныхпобочныхэффектовитахифилаксии, которая проявляется рикошетным отеком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов данной группы возникает медикаментозный ринит.

Прогноз

Аллергический ринит не относится к числу тяжелых заболеваний, однако является причиной существенного снижения качества жизни больных, сопоставимого со снижением качества жизни больных БА, нарушений сна и способности

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

к обучению. Аллергический ринит является предрасполагающимфакторомдляразвитияБА,острогоихроническогосреднего отита, ХРС. Около 80-100 % астматиков имеют АР, и 10–40 % больных АР имеют БА. Аллергический ринит способствует развитию обострений астмы, увеличению их частотыитяжести.Пациенты,страдающиеАР,имеютвтрираза больше шанс заболеть БА, по сравнению со здоровыми. Как правило, АР предшествует формированию астмы. Многие больные АР имеют повышенную бронхиальную реактивность. Эта взаимосвязь происходит от единства триггерных факторов и патогенетических механизмов развития обоих заболеваний.Таким образом, когда речь идет о диагнозе АР или БА, необходимо проведение обследования как верхних, так и нижних дыхательных путей. Рекомендуется обязательное обследованиепациентовсперсистирующимАРдляисключения астмы (исследование функции внешнего дыхания на предмет выявления бронхиальной обструкции и ее обратимости), пациентов с астмой для исключения АР (риноскопия, аллергообследование). Раннее лечение АР (АСИТ) может помочь предотвратитьразвитиеБАиуменьшитьеетяжесть.Показано улучшение симптомов астмы на фоне интраназального применения ГКС при астме. Существование системной связи между АР и БА обуславливает рациональность применения единой системной терапии этих заболеваний, удовлетворяют этому подходу антагонисты лейкотриеновых рецепторов, АСИТ, при тяжелых формах заболевания – моноклональные антитела к IgE (омализумаб), системные ГКС.

Рекомендуемая литература

1.Хаитов М.Р., Намазова-Баранова Л.С., Ильина Н.И.

идр. ARIA 2019: алгоритмы оказания помощи при аллергическом рините в России // Российский аллергологический журнал. – 2020. – Т. 17, № 1. – С. 7–22.

145

2.Аллергический ринит. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, Союза педиатров России. 2020. URL: https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_rhinitis.pdf (дата обращения: 16.06.2021).

3.РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации

иалгоритм при детском аллергическом рините. – М.: Ориги-

нал-макет, 2017. – 80 с.

6.6. Бронхиальная астма

Определение и эпидемиология

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей с развитием их гиперреактивности, приводящей к обратимой спонтанно или под влиянием лечения обструкции дыхательных путей, и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности.Гетерогенностьастмынетолькоэтиологическая,но и клиническая. Наряду с типичными клиническими симптомами возможны и атипичные проявления.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте распространенности БА во всем мире. В разных регионах РФ распространенность симптомов болезни у детей, согласно результатам Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии детского возраста ISAAC (International StudyofAsthmaandAllergiesinChildhood),составляет3–10 %.

При сплошном клинико-функциональном исследовании в нашей стране БА выявляется у 2,5–3 % детей, однако на диспансерном учете состоит всего 1–2 %, что может свидетельствовать о гиподиагностике заболевания. Не наблюдаются в

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

основном больные с легкой формой заболевания, которые составляют 70 % всех детей с БА. Пик манифестации БА приходится на возраст от 1 до 3 лет.

Этиология, патогенез и патоморфология

Независимо от этиологии (см. табл. 6.3) и фенотипа БА представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся выраженной гиперреактивностью бронхов. В основе аллергической БА у детей лежитэозинофильноевоспалениеврезультатереакциигиперчувствительности I типа по классификации R. Gell и P. Coombs (подробнее см. параграф 6.1), при неаллергической астмеотмечаетсянейтрофильное,смешанноеилиагранулоцитарное воспаление.

Бронхиальная гиперреактивность – это такое состоя-

ние дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или сильно в ответ на воздействие провоцирующих факторов. Бронхиальная гиперреактивность приводит к бронхиальной обструкции, которая обусловлена несколькими патофизиологическими механизмами:

1)острым спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

2)воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов;

3)формированием в просвете воздухоносных путей слизистых пробок вследствие гиперсекреции слизи;

4)морфологической перестройкой (ремоделированием) стенки бронхов и перибронхиальной ткани с развитием фиброза.

Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием дыхательных путей, включают гиперплазию и гипертрофию гладких мышц бронхиальной стенки, гиперемию

сповышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей.

147

Обратимая и/или необратимая обструкция бронхов приводит к повышению сопротивления дыхательных путей, уменьшениюобъемафорсированноговыдохаиобъемной(пиковой) скорости выдоха, необходимости участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. В конце выдоха впериферических дыхательных путях и альвеолах остается большое количество воздуха. Это, в свою очередь, приводит к функциональным вентиляционным стенозам («воздушным ловушкам»), нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений, гипоксемии. У большинства больных во время приступа наблюдаются гипервентиляция, гипокапния и респираторный алкалоз. При тяжелой бронхиальной обструкции развивается гиповентиляция, поэтому нормальный уровень РаСО2 и тем более гиперкапния и респираторный ацидоз должны рассматриваться как показания к интенсивной терапии.

Бронхоспазм Отек слизистой оболочки бронхов

Гиперсекреция слизи Ремоделирование стенки бронхов

Бронхиальная обструкция

Симптомы: свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди, кашель

Рис. 6.6. Патогенез бронхиальной астмы

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким образом, воспаление и гиперреактивность дыхательных путей являются ключевыми патофизиологическими признаками БА. Образно соотношение клинических проявлений и патогенеза БА можно представить в виде айсберга, верхушку которого составляют симптомы заболевания, а подводную часть воспаление, гиперреактивность и обструкция дыхательныхпутей.Нарис.6.6схематичнопредставленпатогенез БА, связь между этиологическими факторами, воспалением, гиперреактивностью дыхательных путей и симптомами заболевания.

Классификация

Классификационными критериями БА являются этиология, тяжесть, течение, оцениваемое на основании персистенции симптомов, период болезни, уровень контроля на основе оценки текущих клинических проявлений заболевания, фенотип и наличие осложнений.

Этиология. Преобладающей (более 90 %) в детском возрасте является атопическая БА. При неаллергическом варианте аллерген-специфические антитела класса Е при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень общего сывороточного IgE, отсутствуют другие доказательства участия в патогенезе заболевания атопии. Развитие неаллергическойБАможетбытьобусловленоОРВИ,инфекциями,

вызванными Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, воздействием аэрополлютантов, физической нагрузкой, нарушением нейроэндокринной регуляции, непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС, аспириновая астма, частота у детей не более 3 %). Термин «аспириновая астма» (синоним: аспирининдуцированное респираторное заболевание) был предложен для обозначения особого, тяжело протекающего клинического варианта БА, для которого характерен выраженный бронхоспазм в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина)идругихНПВСу лицбезотягощенногосемейного

149