4 курс / Дерматовенерология / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

свидетельствовать процентное содержание эозинофилов, превышающее процентное содержание их в общем анализе крови.

Дифференциальная диагностика

Причины нарушенияносового дыханияу детей представлены в табл. 6.29.

Таблица 6.29

Причины нарушения носового дыхания у детей

Инфекционный ринит

Аллергический ринит

Острый и хронический риносинусит

Неаллергический ринит:

o лекарственно-индуцированный o гормонально-индуцированный o вкусовой ринит

o идиопатический ринит o атрофический ринит

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES)

Смешанный ринит

Структурные аномалии

Аденоидная гипертрофия

Иммунодефицит

Муковисцидоз

Первичная цилиарная дискинезия (синдром Зиверта–Картагенера)

Гранулематоз с полиангиитом

Инфекционный ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирулентными микроорганизмами и проявляющееся назальной обструкцией, выделениями из носа, чиханием, реже – гипосмией, повышением температурытела,головнойбольюизаложенностьюушей.Назальные симптомы кратковременные, достигают пика на 2–3-й день и угасают к 5–7-му дню заболевания. Риноскопическая картина характеризуется гиперемией слизистой оболочки носа,

130

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

наличием серозного секрета в носовых ходах. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 недель, могут свидетельствовать об АР.

Острый риносинусит. Острая форма риносинусита является инфекционной и преимущественно вирусного происхождения (около 90 % случаев). Острый вирусный и поствирусныйриносинуситымогутосложнятьсявторичнойбактериальной суперинфекцией, с развитием острого бактериального риносинусита (см. табл. 3.19, т. 1; параграф 4.1.5, т. 2).

Хронический риносинусит (ХРС). Характеризуется та-

кими симптомами, как заложенность носа, гнойные выделения,больвлицеинарушениеобоняния,которыедлятсяболее 12 недель. Подразделяется на ХРС без носовых полипов и ХРС с носовыми полипами. У детей ХРС может быть ассоциирован с АР.

Для диагностики ХРС необходимо наличие 2 или более симптомов, одним из которых должна быть заложенность носа или выделения, а другим – боль/давление в лице или нарушение обоняния. Симптомы могут быть двусторонними. Выделения при ХРС могут быть гнойными или слизистогнойными. Головная/лицевая боль и давление могут быть от умеренных до сильных и должны оцениваться в контексте других назальных симптомов. Другими симптомами ХРС могут быть неприятный запах изо рта, кашель. Головная боль при отсутствии назальных симптомов не свидетельствует о ХРС.

ПрипроведениипереднейриноскопииупациентовсХРС могут быть выявлены такие типичные признаки синоназаль- ноговоспаления,какслизисто-гнойные/гнойныеилиобесцве- ченные выделения, отек слизистой оболочки и гиперемия, иногда полипы.

При эндоскопическом обследовании у пациентов с ХРС могутбытьвыявленытакиеизменения,какполипы,слизистогнойные выделения и/или отек/непроходимость слизистой оболочки в основном в среднем носовом ходе. Полипы носа у

131

детей, особенно массивный полипоз, являются основанием для обследования пациентов в отношении муковисцидоза. Персистенция гнойных выделений, несмотря на проводимое лечение, является показанием для исключения первичной цилиарной дискинезии и иммунодефицитов. Важное диагностическое значение имеют результаты компьютерной томографии, позволяющие выявить изменения слизистой оболочки и оценить состояние околоносовых пазух у пациентов с ХРС.

Неинфекционный неаллергический ринит – это гетеро-

генная группа патологических состояний с симптомами ринита,прикоторыхдляпостановкидиагнозатребуетсяотрицательный системный тест на специфические IgE. Диагностика проводится на основании анамнеза заболевания с исключением эндоназальной инфекции и признаков сенсибилизациикаллергенам.Неинфекционныйнеаллергическийринит подразделяется на следующие варианты:

лекарственно-индуцированный;

гормонально-индуцированный;

идиопатический ринит;

ринит, связанный с приемом пищи или вкусовой

ринит;

атрофический ринит.

Отсутствие IgE-опосредованного иммунного ответа отличает эти формы ринита от АР.

Лекарственно-индуцированный ринит может быть классифицирован на локальный воспалительный, нейрогенный и идиопатический типы. Локальный воспалительный тип возникает, когда потребление лекарственного средства вызывает прямое изменение медиаторов воспаления в слизистой оболочке носа (прием аспирина и других НПВС). Нейрогенный тип развивается после применения препарата, который системно модулирует нервную стимуляцию, приводя книсходящимизменениямвслизистойоболочкеноса(симпатолитики, селективные ингибиторы фосфодиэстеразы-5).

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Идиопатический лекарственно-индуцированный ринит – при применении лекарств без четко определенного механизма, способствующего появлению симптомов.

Медикаментозный ринит представляет собой отдельный подтип лекарственного ринита, который является результатом длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Он характеризуется как вазопаралитическое состояние сосудов кавернозной ткани назальной слизистой оболочки, возникающее при применении назальных деконгестантов свыше 5–7 дней с развитием «синдрома рикошета». Ведущим клиническим симптомом медикаментозного ринита является персистирующая заложенность носа, приводящая к значительному нарушению качества жизни пациента, расстройству сна, снижению социальной активности и когнитивных функций. Выделения из носа, зуд в полости носа и чиханье, как правило, не характерны. Основными диагностическими критериями являются: анамнез (длительное применение деконгестантов); наличие длительной назальной обструкции; уменьшение отека слизистой оболочки полости носа при воздействии вазоконстрикторов.

При риноскопии обнаруживаются отек, гиперемия, иногда синюшность слизистой оболочки носа с минимальными выделениями. Наряду с рикошетной заложенностью носа может также наблюдаться тахифилаксия и, в редких случаях, перфорация носовой перегородки. Характерен положительный ответ на лечение интраназальными ГКС, которые необходимы для успешной отмены деконгестантов, вызывающих данное заболевание.

Гормонально-индуцированныйринит.Однойизпричин развития гормонального ринита является изменение функции эндокринных желез. Подтипы гормонального ринита включают ринит беременных и ринит, связанный с менструальным циклом, половым созреванием, акромегалией, гипотиреозом. Патофизиологические механизмы ринита, ассоциированного

133

с менструальным циклом, в первую очередь, опосредованы повышенным уровнем эстрогенов. Воздействуя на периферическиекровеносныесосудыэстрогенывызываютихрасширение благодаря блокированию синтеза ацетилхолинэстеразы – фермента, разрушающего ацетилхолин – медиатор парасимпатической нервной системы. Это приводит к полнокровию сосудов полости носа. В преовуляторную фазу менструальногоцикланаблюдаетсямаксимальновысокийуровеньэстрогенов и можно ожидать увеличения заложенности носа. Основойпредлагаемогоподтипаринита,связанногосакромегалией, является увеличение выработки соматотропного гормона.Риноскопическаякартинахарактеризуетсявыраженным отеком слизистой оболочки носа. Клиническими проявлениями являются назальная обструкция, незначительная ринорея, при этом зуд и чихание, как правило, отсутствуют.

Вкусовой ринит характеризуется острым началом, обильнойодностороннейилидвустороннейводянистойринореей, при отсутствии заложенности носа, зуда или боли в лице. Симптомы провоцируются приемом пищи, в основном горячей и/или острой, и обусловлены прямым нейрогенным воздействием, связанным с чрезмерной стимуляцией парасимпатической нервной системы.

Идиопатический ринит. Его патофизиологический механизм не связан с аллергией, структурными дефектами или основным системным заболеванием и, как правило, не обусловленназальнойэозинофилией.Отсутствиечетковыраженного клеточного воспалительного паттерна в слизистой оболочке носа позволяет предполагать в качестве ведущего механизма идиопатического ринита нейрогенный, поэтому другое название заболевания «вазомоторный нейрогенный ринит». Триггерамидляэтойформыринитаобычновыступаютрезкие запахи или химические раздражители, такие как табачный дым, духи/ароматизаторы и чистящие средства, а также изменения температуры, влажности и барометрического давления.

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Характерна назальная обструкция, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и резких запахах, персистирующая ринорея, чихание, иногда головные боли, аносмия, наблюдается склонность к развитию синуситов. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии выявляют отек носовых раковин, гиперемию и/или цианоз слизистой оболочки, пятна Воячека, гипертрофию слизистой оболочки, наличие густого вязкого секрета в носовых ходах. Встречается в основном у подростков.

Атрофический ринит – хроническое заболевание полости носа, в основе которого лежат прогрессирующие дегенеративные изменения синоназальной слизистой оболочки. Атрофический ринит характеризуется сухостью, образованием корок, наличием гнойных выделений, ощущением сильной заложенности носа и неприятного запаха, иногда могут наблюдаться носовые кровотечения. Распространение атрофического процесса на обонятельный эпителий приводит к развитию гипосмии.

Причинами развития атрофического ринита могут быть лучеваятерапия,гормональныйдисбаланс,алиментарнаядистрофия,авитаминозы,железодефицитнаяанемия,аутоиммунные процессы, агрессивные хирургические вмешательства на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах, воздействиехимическихвеществ,пыли,горячеговоздуха.Патогенез может быть связан с дефицитом или отсутствием назальной слизи, что способствует росту бактерий и приводит к колонизации слизистой оболочки обычно такими бактериями, как

Klebsiella ozaenae, S. aureus, Proteus mirabilis и Escherichia coli. Вместе с тем персистирующая микробная колонизация может быть основной причиной этого заболевания.

При передней риноскопии отмечаются истончение и изменениецветаслизистойоболочки,наличиеэрозийигнойных корок в полости носа, а также расширение полости носа настолько, что возможна визуализация задней стенки

135

носоглотки, покрытой вязкой слизью и корками. Атрофические процессы в полости носа могут сочетаться со схожими изменениями в глотке. У пациентов наблюдается парадоксальное ощущение сильной заложенности носа, несмотря на полнуюносовуюпроходимость.Неспособностьощущатьвоздушный поток можно объяснить снижением турбулентности, вследствие чего направление воздушного потока становится более прямолинейным; уменьшением сопротивления полости носа воздушной струе, которое создает ощущение полноценного носового дыхания; прогрессирующей дегенерацией чувствительных нервных волокон, иннервирующих слизистую оболочку полости носа. Вышеперечисленные симптомы отличают атрофическую форму от других форм ринита, при которых, как правило, носовые ходы сужены.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом

(Nonallergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome, NARES,

англ.) представляет собой заболевание, характеризующееся назальной эозинофилией (до 80–90 %), отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования и нормальным уровнем общего IgE в крови. NARES иногда становится первым проявлениемнепереносимостиНПВС,обусловленнойнарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У таких пациентов ринит часто служит предвестником развития аспириновой триады – тяжелого полипозного риносинусита, БА и непереносимости аспирина.

В клинической картине отмечаются персистирующие симптомы ринита, редко чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект наблюдается при использовании интраназальных ГКС. Диагностика основывается на наличии эозинофилов в носовом секрете. Диагностическим признаком, позволяющим отличить NARES от аллергического и вазомоторного ринита,

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

является отрицательная реакция на эндоназальную провокацию метахолином, а также отрицательный провокационный тестсоднимизкруглогодичныхаллергенов(количествоэозинофилов в носовом секрете не должно меняться).

Ринит из-за структурных аномалий. Существует ряд структурных аномалий, которые предрасполагают к риниту и вызывают его. Наиболее частым признаком такого ринита является ощущение заложенности носа либо из-за действи- тельнойобструкциидыхательныхпутей,либоиз-запредпола- гаемой обструкции, вызванной нарушением нормального сопротивления воздушного потока и развитием турбулентного режима потока. Искривление носовой перегородки, обычно сопровождающееся компенсаторной гипертрофией носовых раковинспротивоположнойстороны,можетвызватьстойкую обструкцию носа.

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоидов) обычно проявляется заложенностью носа, дыханием ртом, гнусавостью и эпизодами апноэ во сне/храпом. Это наиболее частая приобретенная анатомическая причина обструкции носа у младенцев и детей, часто она бывает связана с хроническим воспалением, которое вызывает лимфоидную гипертрофию.

Атрезия хоан – редкое врожденное заболевание. Односторонняя атрезия может оставаться незамеченной в течение многих лет, двусторонняя – проявляется заметными симптомами, вызванными затруднением дыхания.

Опухоли носа сравнительно редки, в то время как травмы носа и инородные предметы в полости носа встречаются довольно часто и могут привести к заложенности носа, легко распознаваемой при сбое анамнеза или эндоскопии.

Назальная ликворея в основном является осложнением хирургического вмешательства или травмы, но может быть вызвана доброкачественной внутричерепной гипертензией. Характеризуется прозрачной водянистой секрецией, иногда сопровождающейся головными болями и нарушением обоняния.

137

Дифференциальную диагностику ринита у детей следует проводитьсучетомвозрастапациентов.Удетейдошкольного возраста она проводится, кроме инфекционного ринита (обычно вирусного), с инородными телами носа, анатомическими дефектами, включая одностороннюю атрезию хоан, доброкачественными опухолями, в том числе дермоидными кистами, менингоэнцефалоцеле, муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, обструкцией носа вследствие гипертрофии аденоидов. У школьников и подростков АР необходимо дифференцировать от последствий травмы (гематома перегородки, перелом костей носа и синехии), цереброспинальной ринореи, глиомы носа и медикаментозного ринита при злоупотреблении местными деконгестантами.

Односторонний ринит предполагает назальную обструкциюврезультатеинородноготела,опухоли,полиповноса,которыевозможныпри NARES, ХРС,аллергическомгрибковом синусите,аспириновойастме,муковисцидозе.Одностороннее поражениеилиполипыносадлянеосложненногоАРнехарактерны.

Лечение

Основная цель лечения – полный контроль над симптомами АР. Комплекс терапевтических мероприятий включает предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами, проведение АСИТ, обучение пациента (см. параграф 6.1), применение фармакотерапии.

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственное лечение.ДлялеченияАРспозицийдоказательноймедицинымогут использоватьсяследующиегруппылекарственныхпрепаратов:

•пероральные и топические антигистаминные средства;

•интраназальные и системные ГКС;

•стабилизаторы мембран тучных клеток (интраназальные кромоны);

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•интраназальные антихолинергические средства;

•антилейкотриеновые препараты;

•интраназальные и оральные деконгестанты.

Выбор лекарственного средства зависит от клинических симптомов заболевания (табл. 6.30).

Таблица 6.30

Эффект от воздействия различных групп лекарственных средств на отдельные симптомы аллергического ринита

[по Cauwenberge P. с соавт., 2000]

+, ++, +++ – эффективность лечебного действия, выраженная по степени влияния на симптомы.

Для достижения контроля над АР предлагается терапия, состоящая из четырех ступеней (табл. 6.31). Каждая из них включает различные варианты фармакологической терапии в зависимости от выраженности симптомов АР. Принцип ступенчатого подхода к лечению АР, как и при БА, заключается в увеличении объема терапии, переходе на ступень вверх (step-up) в отсутствие контроля симптомов АР и снижении объема терапии, переходе на ступень вниз (step-down) при достижении контроля над симптомами АР. При отсутствии эффекта рекомендуется увеличить дозу интраназальных ГКС до максимально разрешенной, а при необходимости – назначить короткий курс деконгестантов (до 5–7 дней) или системных ГКС (преднизолон per os). Учитывая возможность развития системных побочных эффектов, применение системных ГКС в лечении АР у детей весьма ограниченно. Противопоказаны при АР внутримышечные пролонгированные ГКС.

139