4 курс / Дерматовенерология / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Капоши, которая может привести к летальному исходу при отсутствии надлежащего лечения, особенно у детей грудного и раннего возраста.

Диагностические критерии и диагностика

В 1980 г. J.M. Hanifin и G. Rajka предложили диагности-

ческие критерии АтД, характеризующиеся, однако, низкой специфичностью. В последующем данные критерии были уточнены с выбором минимально необходимых и лишенных субъективностиприоценке(табл.6.21).Валидностьпредставленных в табл. 6.21 критериев АтД была подтверждена как у госпитализированных пациентов, так и в популяционных эпидемиологических исследованиях, независимо от цвета кожи пациентов. Их чувствительность и специфичность, по сравнению с другими предложенными критериями АтД, была максимальна, составив 80 и 97 % соответственно. Согласно другим диагностическим критериям, АтД – это диагноз, возможный после исключения таких заболеваний, как чесотка, аллергический контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз и ихтиоз.

При выполнении общего клинического анализа крови неспецифическим признаком может быть эозинофилия, а в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз.

Аллергологическая диагностика включает сбор аллергологического анамнеза, обследование in vivo (кожные тесты, провокационные тесты), а также лабораторную диагностику in vitro (см. параграф 6.1). Хотя у большинства пациентов с АтД обнаруживают специфические IgE-антитела к пищевым продуктам и/или аэроаллергенам либо сенсибилизация выявляется при кожном тестировании, это не всегда доказывает их причинную значимость. Приблизительно у 35 % детей с АтД от умеренной до тяжелой степени отмечается пищевая

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

аллергия. В целом, чем моложе пациент и чем тяжелее АтД, тем более вероятно, что определенные пищевые аллергены могут усугублять течение заболевания. Напротив, пищевая аллергия,по-видимому,играетнезначительнуюроль,есливо- обще имеет место при АтД у взрослых. Скрининговое тестирование пищевых аллергенов не рекомендуется, так как это может привести к ненужным диетическим ограничениям. Решение о проведении теста на аллергию должно основыватьсястрогонаанамнестическихуказанияхоналичииаллергическихреакцийнатотилиинойаллерген.Элиминационные диеты при АтД следует назначать с осторожностью, поскольку они могут непреднамеренно привести к потере толерантности к пище и напротив повысить риск немедленных IgE-опосредованных реакций на пищевые аллергены.

Таблица 6.21

Британские диагностические критерии атопического дерматита

[Williams H.C. с соавт., 1994]

Должно быть обязательно (облигатный критерий):

зуд кожи (или сведения от родителей о расчесах или растирании) в течение последнего года Плюс три или более из следующих дополнительных критериев:

анамнез поражения складок кожи (сгибательных поверхностей локтей, коленей, голеностопного сустава, кожи вокруг шеи и глаз);

бронхиальная астма или аллергический ринит (либо у детей младше 4 лет – наличие этих заболеваний у родственников первой степени родства);

анамнестические данные о генерализованной сухости кожи за прошедший год;

видимый дерматит сгибательных поверхностей (у детей младше 4 лет – лба, щек, разгибательных поверхностей конечностей); началоввозрастедо2лет(критерийиспользуется,еслиребенокстарше 4 лет)

101

Воздействие аэроаллергенов, таких как клещи домашней пыли, шерсть животных, пыльца и плесень, может усугубить AтД у некоторых пациентов. Если сенсибилизация установлена при аллергологическом обследовании и на основании данных анамнеза предполагается ее причинная роль в усугублении течения AтД, следует рассмотреть конкретные меры по предотвращению контакта с аллергеном (см. параграф 6.1), это может уменьшить симптомы AтД.

Дифференциальная диагностика

Иногда трудно отличить АтД от других кожных заболеваний, например, себорейного дерматита, контактного дерматита, псориаза, чесотки, однако семейный анамнез атопии и возрастные особенности поражений помогают во многих случаях поставить правильный диагноз. Псориаз обычно поражаетразгибательные,анесгибательныеповерхности,часто поражает ногти, ладони рук и подошвы ног. Себорейный дерматит не сопровождается зудом, обычно локализуется в зоне подгузника и на коже головы у детей, манифестируя в первые два месяца жизни. У подростков себорейный дерматит проявляется на лице, включая кожу боковых частей носа, брови, наружный слуховой проход. В отличие от АтД семейный анамнезатопическихзаболеванийрежеотягощену пациентов с себорейным или контактным дерматитом. Чесотка обычно связана с наличием пустулезных элементов на ладонях, подошвах, гениталиях и между пальцами. Другие заболевания, с которыминеобходимодифференцироватьАтД,манифестирующий обычно в возрасте старше двух месяцев, представлены в табл. 6.22.

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

103

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

___________________

1 Часто – от 1 на 10 случаев до 1 на 100; нечасто – от 1 на 100 до 1 на 1000; редко – от 1 на 1000 до 1 на 10 000; очень редко – меньше чем 1 на 10 000. 2 Особенно характерно для развивающихся стран.

Лечение

ЛечениеAтДдолжнобытьнаправленонавосстановление кожного барьера, что включает увлажнение и восстановление кожи, на редукцию воспаления и уменьшение зуда. Успешное лечение AтД требует многогранного подхода, который включаетвсебяобучениепациентовилиц,осуществляющихуход; оптимальные меры ухода за кожей; противовоспалительное лечение местными ГКС и/или топическими ингибиторами кальциневрина; лечение инфекций кожи и системную

105

терапию при необходимости. Основные цели терапии АтД: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

Образование пациентов. Пациенты и/или лица, осу-

ществляющие уход за ними, должны быть проинформированы о хронической природе заболевания, необходимости постоянного соблюдения надлежащих мер ухода за кожей, а также правильного использования и применения топического лечения. Неудовлетворительные результаты лечения часто связаны с плохой приверженностью к терапии, особенно к местным методам лечения, в результате иррационального страха по поводу побочных эффектов препаратов и недостатка информации. Время, потраченное на устранение этого страха и обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, оказывает положительное влияние на исходы заболевания. Пациентам следует предоставить письменные инструкции о правильном применении лекарственных препаратов и уходе за кожей.

Уход за кожей. Ключевым звеном в успешном лечении AтД является правильный ежедневный уход за кожей, который включает купание и применение смягчающих и увлажняющих средств – эмоллиентов. Рекомендуется ежедневное купание (ванна лучше, чем душ) один или два раза в день (в зависимости от тяжести АтД) в теплой воде в течение 10–15 минут, чтобы увлажнить и очистить кожу. Купание также помогаетвосстановлениюповрежденнойкожииулучшаетпроникновение лекарств местной терапии. Рекомендуются увлажняющие моющие средства, в то время как мыла с сильным ароматомищелочнойрНследуетизбегать,таккакономожетраздражать кожу. Желательно использовать дехлорированную воду, для этого проводят отстаивание воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим добавлением кипяченой горячей воды для достижения оптимальной, приятно теплой температурыводы.Послекупаниякожупациентаследуетпромокнуть

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мягким полотенцем так, чтобы она оставалась слегка влажной, и сразу (в течение 3 минут) нанести увлажняющие/смягчающие средства с целью предотвратить потерю влаги и высыхание кожи, а также нанести лечебные кремы и мази,содержащиеГКСи/илитопическиеингибиторыкальциневрина.

Увлажняющие/смягчающие средства необходимо наносить на кожу не менее двух раз в день, например, при переодевании, включая неповрежденную кожу. Увлажняющие средства активно увлажняют кожу, повышая содержание воды в ней. Смягчающие средства создают окклюзивный эффект на поверхности кожи, предотвращая потерю воды за счет водоотталкивающего липидного слоя, тем самым эти агенты могут временно уменьшить ксероз, характерный для АтД. Увлажняющие средства содержат так называемые гумектанты – вещества, способные удерживать молекулы воды в роговом слое эпидермиса. К ним относятся глицерин, мочевина,молочнаяигиалуроноваякислоты,сорбитол,мукополисахариды. Увлажнители часто сочетаются с окклюзионным агентом, таким как вазелин, для защиты от дальнейшего высыхания кожи, поэтому большая часть современных средств для ухода за кожей пациента с АтД является одновременно и увлажняющимисмягчающимсредством.Некоторыесредства лечебной косметики могут дополнительно содержать противовоспалительные компоненты (декспантенол, растительные масла и др.) или липиды (керамиды, холестерол, свободные жирные кислоты), учитывая, что при АтД наблюдается снижение ключевых барьерных липидов в коже.

Существует ряд увлажняющих средств, включая лосьоны, кремы и мази. Кремы и мази более эффективны для увлажнения кожи, чем лосьоны, но, например, в летний сезон лосьоны предпочитают мазям. Рекомендуется использовать увлажняющие средства вместе с противовоспалительными, поскольку совместное применение увлажняющих средств снижает необходимую дозу топических ГКС (ТГКС) и

107

предотвращает формирование зависимости от них. Для гигиены, увлажнения, питания и с противовоспалительной целью применяются отдельные средства для ухода за сухой и атопичной кожей, выпускаемые в разных формах, известных производителей (табл. 6.23).

Таблица 6.23

Средства для ухода за сухой и атопичной кожей: программа (производитель)

[Атопический дерматит у детей, 2016]

Программа Атодерм (лаборатория Биодерма)

ПрограммауходазаатопическойкожейЛокобейз(компания«Астеллас Фарма»)

Программа для сухой и атопичной кожи (лаборатория Урьяж) Программа А-Дерма (лаборатория Дюкре)

Программа для сухой и атопичной кожи на термальной воде Авен (лаборатория Авен)

Программа Мюстела (лаборатория Expanscience) Программа Липикар (лаборатория Ля Рош-Позе) Программа Топикрем Серия Фридерм (компания Шеринг-Плау) Эмолиум (компния Санофи)

Чтобы обеспечить наилучший базовый уход за кожей пациентасАтДитерапию,обязательнооценитьсостояниекожи и знать все носители (основы) топических средств; лечение должносоответствоватьфазеAтД(табл.6.24).Всоответствии с классическим дерматологическим правилом «влажное на влажное, а сухое на сухое», при выраженной экссудации вначале накладывают (на 24–36 часов) влажные охлаждающие компрессы, например, из заваренного не ароматизированного черного или зеленого чая, обладающего вяжущим, антибактериальнымипротивозуднымдействием.Когдавыраженэкссудативный компонент поражения, кожу можно подсушить с помощью компрессов или ванн с водным раствором перманганата калия (концентрация 1:10 000). Их можно применять

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

два или три раза в день с использованием влажных компрессов в течение 20 минут, пока экссудативное поражение не подсохнет. Растворы с сульфатом цинка, меди или кремния также можно наносить один или два раза в день с той же целью. В течение экссудативного периода следует использовать эмульсии и избегать кремов и мазей, так как они не впитываются и могут усугубить кожное поражение. Кремы показаны в подострую фазу АтД, мази и жирные мази – в хроническую.

Влажные обертывания с физиологическим раствором иногда тоже полезны при AтД, особенно при хронических поражениях и поражениях, которые не поддаются лечению другими методами, для защиты кожи от расчесывания и предотвращения раздражения. Для усиления местного действия их можно использовать с ТГКС или эмоллиентами, если нет признаков инфекции. Повязки готовятся путем погружения их в емкость с теплой водой, изотоническим раствором NaCl, затем они размещаются на участке пораженной кожи, на которую предварительно нанесено противовоспалительное или увлажняющее средство. На этот первый влажный слой сверху наносится сухая повязка. Применение влажного обертывания в течение длительных периодов может вызвать мацерацию и фолликулит. Большая тенденция к местным инфекциям наблюдается, когда обертывания используются с ТГКС, чем, когда они используются только со смягчающими/увлажняющими средствами.

Таблица 6.24

Лечение в зависимости от фазы атопического дерматита и состояния кожи

Острая фаза (эритема, отек, везикуляция и экссудация)

1.При наличии экссудативных поражений: вяжущие компрессы или ванны с водным раствором перманганата калия в 1:10 000 или раствор цинка, меди и кремния

2.Увлажнение с помощью лосьона

3.Если необходимы ГКС для местного применения, применяйте средства с низкой активностью в виде лосьона

109