4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

Записывая план сессии, психотерапевт может прове-

рить его в конце сессии, чтобы увидеть, был ли план вы-

полнен, и выяснить причины любых отклонений от плана.

Проверка домашнегозадания

Поскольку дневник питания клиента является важной

частьютерапии, необходимоуделитьемупристальное вни- маниевначалесессии 2.Послеприветствия иобщих вопро-

сов о состоянии клиента после предыдущей сессии внима- тельнопросмотритеегозаписи вдневнике питания, непро-

пуская ни одного приема пищи. Это важно по нескольким

причинам. Первая — повысить мотивацию клиента к веде-

нию отчетности. Обращать внимание на записи клиента

и подчеркивать их важность позволит мотивировать кли- ента. Также полезно положительно отзываться о правиль-

ном ведении дневника питания клиентом. Вторая причина

проверки дневника питания — это поиск недочетов и вы-

явление любых трудностей, с которыми клиент мог стол-

кнуться при ведении записей (например, клиент не указы- ваетточноеколичествопищи), и помощь клиентувисправ- лении таких проблем. Обратите внимание на серьезные

проблемы, такие как неполное ведение записей, и обсудите

это с клиентом. Третья причина — получить более точное представление о пищевом поведении клиента, включая

приемы пищи, перекусы, эпизоды переедания и очищения. В частности, обращайте особое внимание на время прие-

мов пищи. Если количество потребляемых продуктов или

время приема пищи неясны из записей, попросите клиента уточнить их и используйте эту возможность, чтобы напом- нить клиенту о важности точного ведения дневника пита-

ния. Конечная цель этого первоначального обзора — ис-

пользовать информацию для подтверждения актуальности когнитивно-поведенческой модели для клиента. Вы може-

те сделать это, указав на длительные периоды голодания,

80 Глава 5

за которыми следует переедание, и установить связь между ними, чтобы клиент отдавал себе отчет в данной пробле-

ме. Это также может помочь “ нормализовать” переедание, указав на то, что клиент компенсирует дефицит калорий,

вызванный диетой, перееданием. Определение взаимосвя-

зи между ограничениями в пище и перееданием позволяет

психотерапевту изложить целесообразность первой фазы лечения, целью которой является постепенно прививать

клиенту привычку к нормальному паттерну питания: три полноценных приема пищи и два перекуса в день через ре- гулярные промежутки времени.

и жидкость

Сессия 2 81

роль диетических ограничений в поддержании перее-

дания и очищения, ссылаясь на когнитивно-поведенче-

скую модель нервной булимии, также следует отметить

длительные перерывы между приемами пищи. Фактиче-

ски на следующий день после этого длительного периода

ограничений клиент несколько раз ел и очищался. Этого

конкретного клиента также можно попросить написать что-то в колонке комментариев. Наконец, вы можете не-

навязчиво порекомендовать клиенту записать количество

съеденного печенья в 18:30.

Еженедельное взвешивание

Клиенты с нервной булимией и психогенным перееда- нием либо слишком часто взвешиваются, что приводит кнегативнымчувствамиз-занезначительногоувеличения веса, либо вовсе избегают взвешивания. Введите понятие еженедельного взвешивания в контексте информирова- ния об изменениях массы тела, которых можно ожидать в ходе лечения. Большинство исследований когнитив- но-поведенческой терапии нервной булимии показали, что в среднем клиенты либо не прибавляют в весе, либо

набирают всего 1-2 кг. Вы можете использовать эту ин- формацию, чтобы развеять опасения клиента, что, когда

он или она начнет нормально питаться, то потеряет кон-

троль над своим весом. Однако важно отметить, что сред-

нее значение может вводить в заблуждение; некоторые

клиенты худеют, а другие набирают вес.Тем не менее суть

в том, что лечение поможет клиенту достичь нормальной массы тела.

Укажите клиенту, что его нынешняя модель поведения

имеет множество недостатков, включая постоянные опа- сения касательно пищи, чувство вины из-за переедания

и очищения, а также влияние, которое такое поведение

оказывает на отношения с людьми (независимо от того,

82 Глава 5

скрывает клиент свое поведение или нет) и на здоровье

(например, последствия рвоты для зубов). Время, затрачи-

ваемое на расстройство, часто изолирует клиента от дру-

гих, что приводит к ухудшению межличностных отно- шений. Поэтому вполне разумно поменять эти недостат-

ки на риск того, что клиент может немного поправиться

по мере того, как масса тела нормализуется.

Клиента с избыточной массой тела может особенно бес-

покоить возможное прибавление в весе, потому что он, ве-

роятно, долгоевремя пытался похудеть.Следуетобъяснить

клиенту, что его булимия не помогла снизить вес и приве-

ла к множеству негативных последствий. Следовательно,

целесообразно будет рискнуть изменить модель поведе-

ния и посмотреть, что произойдет с массой тела клиента. Вы можете отметить, что по мере прохождения лечения

проблема веса клиента будет по-прежнемуактуальна и что при необходимости будет постепенно разработана про-

грамма контроля веса. Более того, наш клинический опыт

показывает, что клиенты с избыточным весом и нервной булимией, как правило, немного теряют в весе, когда пре-

кращают переедание и очищение организма.

Клиент с недостаточной массой тела также может быть

сильно обеспокоен увеличением веса. Многие из этих лю-

дей вылечились от анорексии или страдают пограничной

анорексией и очень сильно обеспокоены весом и фор-

мой тела. Работа с такими клиентами представляет собой

сложную терапевтическую проблему, особенно потому,

что в большинстве случаев низкий вес является фактором,

предсказывающим неблагоприятный исход лечения. Ана-

лиз за и против, обсуждаемый в главе 3, сравнивает симп-

томы расстройства пищевого поведения с риском уве-

личения веса и может быть полезен при работе с такими клиентами. Клиенту с недостаточным весом следует рас-

сматривать лечение как эксперимент и попробовать нау- читься жить по-другому.

Сессия 2 83

Клиентам с психогенным перееданием (но не с нерв-

ной булимией) рекомендуется каждую неделю отмечать

свой вес в графике. Такая отчетность поможет им кон-

тролировать свою массу тела. Эта таблица не включена

в практическое пособие клиента, потому что клиенту с нервной булимией не следует указывать свой вес: цель для булимиков — уменьшить их беспокойство по пово-

ду веса. Вы можете сделать ксерокопию этой формы из книги.

Открытость

Несколько лет назад клиентыс нервной булимией обыч-

но скрывали свое переедание и очищение от всех, даже

от тех, с кем жили. Эта ситуация изменилась благодаря

средствам массовой информации, которые осведомля-

ют общественность, и теперь люди больше знают о рас-

стройствах пищевого поведения.Однако некоторые кли-

енты продолжают скрывать свое нарушение пищевого поведения. Полезно узнать, рассказывал ли клиент ко-

му-либо (например, супругу или лучшему другу) о своем расстройстве. Если клиент этого не сделал, изучите при-

чины и обсудите преимущества открытости. Открытый

разговор о расстройстве со своими близкими может дать клиенту дополнительную мотивацию к выздоровлению, потому что таким образом расстройство становится бо-

лее реальным как для клиента, так и для его окружения. Кроме того,клиентможет освободиться от бременивины

и необходимости обманывать своих близких.

Клиент спсихогеннымперееданием

Клиенты с психогенным перееданием обычно стра- дают от избыточного веса или даже серьезного ожире-

ния. Совершенно очевидно, что отказ от переедания

Сессия 2 85

и введение разумной программы контроля веса позво-

ляет этим клиентам немного похудеть, но, что более

важно, это дает им возможность стабилизировать свой вес. Дневник питания для клиента с психогенным перее-

данием показан на рис. 5.2. Это типичный случай для та-

ких клиентов, поскольку они, как правило, едят больше,

чем люди с булимией. Однако также в примере можно

увидеть, что у этой клиентки нет полноценного обеда;

следовательно, ей следует дать те же рекомендации от-

носительно регулярного питания, которые вы дали кли- енту, страдающему нервной булимией. Из колонки ком-

ментариев мы видим, что эта клиентка, вероятно, взве-

шивается каждое утро.

Рис.5-2. Пример заполненного дневника питания при психогенном переедании ( сессия2)

86 Глава 5

мороженое

(2 шарика)

Рис.5-2. Пример заполненного дневника питания

при психогенном переедании (сессия 2)(окончание)

Сессия 2 87

Домашнеезадание

^Клиент должен продолжать работать над своим паттерном питания, стремясь к регулярному и сба-

лансированному (три приема пищи и два перекуса вдень).

^Клиенту следует продолжать вести самомонито- ринг, ежедневно заполняя дневник питания.

^Попросите клиента регулярно проводить ежене-

дельное взвешивание и записывать свой вес в ко-

лонке комментариев дневника питания.

^Попросите клиента прочитать главу 3 практическо- го пособия и выполнить задание по самооценке.

88 Глава 5