4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

Продолжительность первой и наиболее важной фазы

лечения у разных клиентов разная. Некоторые могут пройти эту фазу за два или три сеанса, тогда как у других это может занять более 10. Основное внимание на этой

фазе по-прежнему уделяется установлению нормального

паттерна питания, помогая клиентуперейти к регулярно- му режиму питания по часам. Кроме того, может потребо-

ваться реструктуризация самих эпизодов приема пищи.

Например, запись, показанная в главе 6 (см. рис. 6.1), ка-

салась клиентки, чей завтрак состоял лишь из кофе лат- те, а на ужин у нее были только попкорн и кофе. Таким

клиентам необходимо обсудить тип завтрака и ужина, который они могут съесть, увеличивая как разнообразие

продуктов в их рационе, так и калорийность. Во время

этой фазы лечения нет необходимости включать в раци-

он продукты, которых клиенты избегают, но клиенту сле-

дует начать употреблять разнообразные продукты, чтобы

было четкое различие между приемами пищи и перекуса-

ми. В ходе сессий поощряйте клиента постепенно увели-

чивать размеры порций, чтобы избежать чувства голода,

о котором многие булимики пишут в колонке коммента-

риев дневника питания.

Пример плана психотерапевта на сессию 7.

Это сессия номер 7, 19 марта, соСьюзен. План сегодняшне-

го сеанса состоит в том, чтобы продолжать работать

с клиенткой над приемом пищи через равные промежутки

времени. В последний раз домашнее задание заключалось

в том, чтобы клиентка придумала простые блюда, кото-

рыеонамоглаприготовитьсама.Ейнужнобудетготовить

домашние блюда с нуля для каждого приема пищи.Мы гово-

рили о стратегии приготовления более простых блюд, ко-

торыеонаможет приготовитьза короткоевремя, чтобы

готовка не была для нее утомительна. Также в качестве

домашнего задания ей было назначено есть в определен-

ное время по выходным, что, похоже, вызвало у нее особые

трудности. Мы хотим бороться с чувством сытости, ко- торое мешает ей регулярно есть, и попытаться проду-

мать с ней некоторые альтернативные модели поведения,

которые она могла бы использовать после приема пищи,

чтобы не сосредоточиваться насытости и дискомфорте.

Образец дневника питания, показанный на рис. 8.1,

представляет собой пример ранней реструктуризации приемов пищи клиента с булимией, который практикует множество ограничений в питании; ее запись из сессии 2 показана в главе 5 (см. рис. 5.1). Это запись из сессии 3, где она начинает регулировать свой паттерн питания, вводя

трехразовый прием пищи, хотя ее рацион все еще крайне

ограничен.Данной клиентке необходимодобавить утрен-

ний перекуси начатьотличать приемы пищи от перекусов,

добавляя к ним большее разнообразие продуктов. Клиент-

ка, несомненно, будет сопротивляться таким нововведе- ниям (обратите внимание, что она чувствует контроль над своим питанием и весом, потеряв 1 кг), но ей следует пойти на риск и менять свое поведение, потому что такие изменения необходимы для выздоровления. В таком слу-

чае психотерапевту следует ссылаться на когнитивно-по-

веденческую модель для демонстрации эффектов диеты, которая сильно ограничивает рацион питания.

Совершенно другой пример дневника питания клиент-

ки с нервной булимией показан на рис. 8.2. Эта клиентка очень похожа на клиентов с психогенным перееданием. Как показано, она начинает разделять в своем питании

приемы пищи и перекусы. В этом случае с клиенткой важ-

но обсудить необходимость лучше планировать приемы

112 Глава 7

клиентки с нервной булимией (окончание)

Рис. 8.3. Пример заполненного дневника питания клиента с нервной булимией

Пример лучше структурированного дневника питания

клиента с нервной булимией (сессия 8) показан на рис.8.3. Здесь приемы пищи можно отличить от перекусов, также

прослеживается их регулярность.

Планированиеприемов пищи

Одни клиенты с нервной булимией или компульсив-

ным перееданием способны перестроить свой паттерн питания без особой помощи, другим необходимо нау-

читься планировать эпизоды приема пищи на разные

Окончание первой фазы лечения:сессии 5-9 115

дни недели, например будние, выходные и любые дни,

когда график клиента отличается от обычного. Чтобы

помочь клиенту спланировать время эпизодов приема

пищи, а также рацион питания, вы должны быть знако-

мы со всеми подробностями ежедневного расписания

клиента. Таким образом вам будет легче помочь клиен-

ту оценить осуществимость любых предлагаемых изме-

нений. Объясните клиенту, что все изменения являются

экспериментальными и будут уточняться согласно их

результатам. После того как общий план составлен, на-

стоятельно рекомендуйте клиенту следовать ему. Это может потребовать поэтапного подхода, при котором

клиент поначалу использует план один или два дня в не-

делю, а затем постепенно начинает полностью следо-

вать плану.Другие клиенты быстрееприспосабливаются к планам. Если план был согласован, включите его в до- машнее задание клиента. Обязательно проверяйте, как клиент выполняет план, когда проверяете домашнее за-

дание.

Пищевые привычки

На этом этапе лечения может быть полезно изучить пищевые привычки клиента. Представьте тему, просмо-

трев комментарии клиента в дневнике питания. Напри-

мер, клиентка может описать, что ела мороженое стоя. Дальнейшие вопросымогут показать,что она просто вы- нулапакетиз холодильника иначала есть прямо из него.

Это послужит основанием для анализа способа приема пищи и места. Необходимо указать клиенту, что внима- ние к контексту приема пищи поможет улучшить само-

контроль.Клиенты часто завтракают или перекусывают в машине, могут переедать при определенных обстоя-

тельствах или есть стоя на кухне, смотря телевизор и т.д.

116 Глава 7

Объясните клиенту следующее: если вы едите в разных

местах или особым образом, эти места становятся сиг- наломк употреблению пищи.Например,есликлиент ре- гулярно ест в машине, просто сев в нее, он уже захочет есть. Цель состоит в том, чтобы сократить количество мест употребления пищи, работая над ограничением приема пищи несколькими местами. Употреблять пи-

щевые продукты нужно, сидя за обеденным столом. Эта

тема хорошо сочетается с введением в планирование приемов пищи.

Продолжительность ирезультатыпервой фазы лечения

Как отмечалось ранее, клиенты, которые уменьшили очищение на 70% к сессии 6, со значительно большей

вероятностью выздоровеют к концу программы лече-

ния или раньше. У тех, кто не демонстрирует эту зако-

номерность, вероятность выздоровления гораздо ниже.

На этом этапе лечения важно изучить причины неадек-

ватного прогресса клиента. Рассмотрите возможность изменения или комбинирования лечения с другими ме-

тодиками.

Аналогичного улучшенияпоказателейпереедания сле-

дует ожидать и у клиентов с психогенным перееданием.

В дополнение к поддержанию регулярного режима пи-

тания таким клиентам также следует постепенно сокра-

щать потребление высококалорийной пищи, есть более

подходящие продуктыпри каждом приеме пищи (т.е.ни-

каких остатков пирожных или десертов на завтрак) и ре-

гулярно соблюдать программу упражнений.

Окончание первой фазы лечения:сессии 5-9 117

Домашнее задание

^Клиенту следует продолжать практику всех элемен- тов программы лечения (ведение дневника пита- ния, регулирование паттерна питания, еженедель- ное взвешивание, занятие альтернативами перееда- нию и/или очищению).

^Когда будете готовы перевести клиента на вторую

фазу лечения, попросите его прочитать главу 6

практического пособия. Обратите внимание клиен- та на бланки “ Отчет о прогрессе” в главе. Эти упраж-

нения составляют основу для оценки прогресса на второй фазе лечения.

118 Глава 7