4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

любой из этих методов лечения психогенного перееда-

ния. К сожалению, введение интерперсональной терапии для тех, кто не реагирует на КПТ, бесполезно: ни один кли-

ент, состояние которого не удалосьулучшить КПТ, неотве-

тил на курс ИПТ. В исследовании клиентов, проходивших

КПТ с последующим применением модифицированной формы лечения для похудения, клиенты, которые про-

должали воздерживаться от переедания, потеряли около 6 кг, в то время как те, кто не прекращал переедание, на-

брали около 3 кг. Из чего следует вывод — прекращение переедания связано с потерей веса. Согласно недавним

предварительным исследованиям диалектическая пове-

денческая терапия может быть эффективна при лечении

компульсивного переедания, при этом степень выздоров-

ления аналогична таковой при КПТ или ИПТ. Однако есть признаки того, что у значительной части людей наступает

рецидив в течение нескольких месяцев после окончания

лечения этим методом.

В настоящее время существуют некоторые разногласия по поводу того, может ли одна терапия для похудения быть такой же эффективной, как КПТ в лечении психогенного

переедания. Большинство исследований, посвященных

этому вопросу, имеют серьезные методологические про-

блемы. В недавнем исследовании изучили и сравнили эф-

фекты самопомощи под наблюдением терапевта на основе КПТ, курса похудения и контрольную группу эксперимен-

та. Согласно статистическому анализу всех рандомизиро-

ванных клиентов управляемая самопомощь была более эффективна в снижении переедания (46% клиентов, воз-

держивающихся от переедания и\или очищения), чем курс похудения (18%) или контрольная группа эксперимента,

практикующая самомониторинг (13%). К сожалению, по-

теря веса была минимальной и одинаковой при всех видах

лечения; следовательно, возможно, в этом исследовании

не было определенного эффекта от курса похудения.

30 Глава 1

В целом результаты исследований, касающихся лече-

ния нервной булимии и компульсивного переедания,

предполагают, что, хотя несколько типов терапии могут быть полезны при лечении этих расстройств, когнитив-

но-поведенческую терапию можно считать лечением

первой линии как при нервной булимии, так и при пси-

хогенном переедании, хотя интерперсональная терапия

так же эффективна, как КПТ при психогенном перееда-

нии,но медленнее проявляет свои эффектыпринервной

булимии.

Альтернативные методылечения

Психофармакологическое лечение нервной булимии

Использование антидепрессантов при нервной були-

мии было вызвано наблюдением, что депрессия часто

является сопутствующим признаком расстройства. Нару-

шения пищевого поведения зачастую сопровождают де-

прессию, что свидетельствует о связи между этими двумя

расстройствами. Однако теперь известно, что степень де-

прессии не связана с исходом лечения нервной булимии

антидепрессантами. В 1982 году две группы исследовате-

лей провели небольшие неконтролируемые исследова-

ния, предполагающие, что ингибиторы моноаминокси-

дазы (ИМАО) и трициклические антидепрессанты (ЩА)

сокращают переедание и эпизоды очищения. За этими

наблюдениями последовала серия двойных слепых пла-

цебо-контролируемых исследований, подтверждающих

эффективность антидепрессантов при лечении нервной булимии, по крайней мере в краткосрочной перспекти-

ве. Было обнаружено, что многие антидепрессанты так

же эффективны, в том числе “Имипрамин” , “Дезипрамин” ,

“Фенелзин” ,“Бромофарин” ,“Тразодон” ,“Бупропион” ,“Флу-

оксетин” и другие селективные ингибиторы обратного

Вводная информация для психотерапевтов 31

захвата серотонина (СИОЗС). В этих исследованиях сред-

ний уровень ремиссии составлял 32%, а средний уровень

выбывания из исследований — 23%. Другими словами, из

100 клиентов с нервной булимией около 77 продолжат

курс лечения препаратами, а 25 будут в стадии ремиссии

вконце лечения одним из антидепрессантов.Доктор Уолш

иего коллеги обнаружили быструю реакцию на “Дезипра-

мин” в плане уменьшения симптомов булимии. Они при-

шли к выводу, что клиентов, не отвечающих на лечение,

можно выявить после 2 недель лечения.

Антидепрессанты назначают в той же дозировке, что

идля лечения депрессии, за исключением “ Флуоксетина”.

В ходе плацебо-контролируемого исследования с участи-

ем 387 женщин с булимией было обнаружено, что доза

в60 мг препарата в день более эффективна для сокраще- ния эпизодов переедания и очищения, чем доза в 20 мг

вдень. Одной из проблем, связанных с приемом лекарств,

является то, что препараты могут быть удалены из орга-

низма в результате искусственно вызванной рвоты. По- бочные эффекты и причины прекращения приема раз-

личных лекарств аналогичны тем, которые наблюдаются

при лечении депрессии, за исключением “ Бупропиона” ,

при приеме которого у высокой доли клиентов с нервной булимией были большие судорожные припадки. Ученые

пришли к выводу, что “ Бупропион” не следует применять при нервной булимии до тех пор, пока не будет установле-

на причина высокой доли приступов у испытуемых. Кро-

ме того, из-за ограничений в питании, которых требует

прием ингибиторов моноаминоксидазы (импульсивные

булимики могут их не придерживаться), а также доступно-

сти широкого спектра других эффективных антидепрес-

сантов, ИМАО не следует использовать для лечения нерв-

ной булимии. Недавнее крупномасштабное плацебо-кон-

тролируемое исследование показало, что “ Флувоксамин”

(СИОЗС) не более эффективен, чем плацебо. Более того,

32 Глава 1

утрех участников были большие судорожные приступы,

ау пяти развилось нарушение функции печени. Авторы

исследованияпришликвыводу,что “Флувоксамин” несле-

дует применять для лечения нервной булимии.

Вцелом большинство антидепрессантов эффективны при лечении нервной булимии в краткосрочной перспек-

тиве; однако о долгосрочной эффективности известно

меньше. У значительной части клиентов рецидивы насту-

паютвпервыенесколькомесяцевлечения,хотянекоторые

из них ответят на лечение другими антидепрессантами.

Оптимальная продолжительность лечения на данный мо-

мент точно не установлена. В одном контролируемом ис-

следовании сравнивали 16 недель приема “Дезипрамина”

с 24 неделямилечениянервнойбулимии“Дезипрамином”. Прекратившие лечение “Дезипрамином” после 16 недель вернулись к тем же симптомам булимии, которые у них

проявлялись до лечения, тогда как участники исследова- ния,которые перестали принимать препарат через 24 не-

дели, сохранили свои результаты как в конце лечения,так

и через год последующего наблюдения. Однако многие врачи еще около года продолжают назначать лекарствен-

ные препаратыклиентам с булимией.

Комбинация лекарственных препаратов и психотерапиипри лечении

нервной булимии

Существование двух различных и эффективных мето-

дов лечения, антидепрессантов и когнитивно-поведен-

ческой терапии, приводит к вопросу о том, будет ли ком-

бинация таких методов лечения более эффективной, чем

любой из них по отдельности. Этот вопрос изучался в не-

скольких контролируемых исследованиях. В целом пре-

имущества комбинации лекарств и КПТ при симптомах

булимии невелики, хотя наблюдается явное снижение де-

прессии.

Вводная информация для психотерапевтов 33

Лекарственные препараты после неудачного исхода психотерапии

В одном контролируемом исследовании изучали эф-

фективность “ Флуоксетина” в дозировке 60 мг среди кли-

ентовс нервной булимией, укоторых курс когнитивно-по-

веденческой или интерперсональной терапии оказался

безуспешным. В этом плацебо-контролируемом исследо-

вании “ Флуоксетин” значительно превосходил плацебо,

что позволяет предположить, что антидепрессанты могут быть эффективны, когда психотерапия не дала должного

результата.

Другие лекарственные препараты

Поскольку опиоиды влияют на контроль питания, суще-

ствует определенный интерес к использованию антагони-

стов опиоидных рецепторов при расстройствах пищевого поведения. В одном исследовании с участием 16 женщин

снервной булимией сравнивали низкие (50-100 мг/день)

ивысокие (200-300 мг/день) дозы “ Налтрексона” , и было обнаружено, что клиенты с высокими дозами лучше все-

го справлялись с перееданием и очищением. Однако это

было краткосрочное исследование, и данных о полном вы-

здоровлении не было. Кроме того, у одного из испытуемых группы, принимавшей высокие дозы, отмечались наруше-

ния функции печени, но они нормализовались после сни- жения дозы. Ученые предполагают, что при приеме высо-

ких доз “ Налтрексона” следует постоянно контролировать

функцию печени. Дальнейшее исследование показало, что

ежедневный прием 100 мг “ Налтрексона” не более эффек-

тивен, чем плацебо, в снижении частоты эпизодов перееда- нияиочищения при нервнойбулимии,хотя продолжитель- ность переедания была значительно сокращена. “Топира-

мат” также использовался при лечении нервной булимии,

что приводило к умеренным улучшениям. На данном этапе необходимы дальнейшие исследования “Топирамата”.

34 Глава 1

Комплексное лечение нервной булимии

По большей части клиентов с нервной булимией лучше

лечить амбулаторно, если нет медицинских или психиа-

трических причин для госпитализации (сопутствующее

соматическое заболевание или психопатология, требую-

щая госпитализации, например большое депрессивное

расстройство с суицидальными наклонностями). Одна из

причин эффективности амбулаторного лечения заключа- ется в том, что прогресс, достигнутый в больнице, может не распространяться на дом клиента, где есть более слож-

ные пищевые стимулыи больший стресс.

В настоящее время нет четких рекомендаций относи- тельно последовательности фармакологической и пси-

хологической терапии. Учитывая превосходство КПТ

над лекарствами, психологическое лечение следует рас-

сматривать как лучший начальный подход, с добавлени-

ем препаратов только в том случае, если реакция на КПТ неудовлетворительна.С другой стороны, лечение антиде-

прессантами — легче, дешевле и доступнее КПТ. Об этих заключениях следует сообщить клиентам,чтобы они мог-

ли сделать осознанный выбор.В случаях,когда симптомы

булимии сопровождаются выраженной депрессией, пе-

ред началом КПТ следует пройти курс антидепрессантов

для облегчения симптомов депрессии.Если симптомы бу-

лимии не удается контролировать, следует ввестиКПТ.

Психофармакологическое лечение психогенного расстройства

По большей части двойные слепые плацебо-контроли-

руемые исследования лечения антидепрессантами при

психогенном переедании показали, что активные лекар-

ственные препараты сокращают переедание эффектив-

нее плацебо. В крупнейшем на сегодняшний день фар-

макологическом исследовании “Флувоксамин” в сред-

ней дозировке 260 мг сравнивался с плацебо. Это было

Вводная информация для психотерапевтов 35

многоцентровое клиническое исследование с участием 85 испытуемых, которые соответствовали критериям пси-

хогенного переедания согласно Диагностическому и ста-

тистическому руководству по психическим расстрой-

ствам (DSM); продолжительность данного исследова-

ния — 9 недель. Эпизоды переедания значительно больше

сократились в группе, которая принимала препараты, чем

в группе, принимавшей плацебо. Однако другие исследо-

вания не обнаружили значительного эффекта лекарств, ссылаясь на сильные эффекты плацебо. Тем не менее ан- тидепрессанты довольно эффективны при лечении пси- хогенного переедания, хотя результаты менее показатель-

ные, чем при КПТ. Одно из исследований доказало, что

КПТ лучше справляется с сокращением эпизодов перееда-

ния, чем “ Флуоксетин”.Однако в этом исследовании “ Флу-

оксетин” не превосходил по своим свойствам плацебо.

Впоследнее время проявился значительный интерес

киспользованию противоэпилептических препаратов, ко-

торые приводят к снижению как переедания, так и массы тела. Контролируемое исследование “Топирамата” показа-

ло, что64% группы, принимавшей “Топирамат” , и 30% испы-

туемых, принимавших плацебо, перешли в стадию ремис- сии к концулечения.Средняя потеря веса в группе, которая

проходила курс “Топирамата” , составила 5,9 кг по сравне-

нию с 1,2 кг в группе, принимавшей плацебо. Открытые

клинические исследования показывают, что противоэпи-

лептические препараты одинаково влияют на переедание и вес. Учитывая влияние на массу тела, эти лекарства могут занять важное место в лечении психогенного переедания.

Комплексное лечение психогенного переедания

Психогенное переедание в большинстве случаев пред- ставляет собой проблему для лечения из-за сопутствую-

щего избыточного веса или ожирения. Клиентам важно понимать, что КПТ не связана со значительной потерей

36 Глава 1

может столкнуться клиент в ходе лечения. Количество

ипродолжительность сеансов варьируются (вместе с ти-

пом и уровнем квалификации психотерапевта). Соглас-

но данным на сегодняшний день, психотерапевты, полу- чившие степень магистра, могут успешно провести этот курс лечения; для эффективного наблюдения за клиентом

достаточно 8-10 сеансов по 25 минут. Условия проведе-

ния лечения также важны. Исследования показали более

низкую эффективность управляемой самопомощи, про-

водимой в амбулаторных или семейных условиях, тогда

как специализированные клиники имели лучший исход

лечения. В ходе управляемой самопомощи психотерапевт

будет часто ссылаться на книгу, чтобы ответить на вопро-

сы о терапии, тем самым повышая важность книги и побу-

ждая клиента ее читать. Близкие страдающего булимией

человека также могут ознакомиться с книгой, чтобы улуч-

шить свое понимание расстройства пищевого поведения

ипомочь ему с ним справиться.

Количество контролируемых исследований, посвящен-

ных изучению эффективности руководств по самопомо-

щи для лечения булимии, неуклонно растет последние не- сколько лет. Ряд исследований показал, что управляемая

самопомощь по эффективности эквивалентна полному курсу КПТ. Четырехлетнее наблюдение клиентов с нерв-

ной булимией, проходивших управляемую самопомощь, доказало, что улучшение сохраняется. Недавнее крупно- масштабное многоцентровое исследование, в котором

147 человек с нервной булимией были случайным обра-

зом распределены на КПТ, а 146 — на курс управляемой

самопомощи, не обнаружило разницы между двумя груп-

пами ни в конце лечения, ни при последующем наблюде- нии через год. Что примечательно, клиенты с более сла-

бой социальной адаптацией и большей психопатологией расстройства пищевого поведения справились с управ-

ляемой самопомощью лучше, тогда как те, у кого была

38 Глава 1