4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

определенных частей тела и чрезмерное разглядывание

себя в зеркале. Обратите внимание на поведение и регу-

лярность каждой модели поведения.

С точки зрения расстройств оси I наиболее важными

условиями для оценки являются те, которые обычно со- путствуют расстройствам пищевого поведения. К ним относятся депрессия, тревожные расстройства, зависи-

мость и злоупотребление психоактивными веществами.

Наиболее часто встречающимися расстройствами оси II

являются расстройства личности кластера В. Важность

установления такого расстройства заключается в том, что

расстройство может мешать терапии из-за общей импуль-

сивности клиента, дезорганизации и склонности враж-

дебно относиться к психотерапевту. Как отмечалось ра-

нее, двумя основными противопоказаниями к лечению

нервной булимии и психогенного переедания являются наличие серьезной депрессии, которая препятствует ходу

терапии, а также алкогольная или наркотическая зависи-

мость. Оба эти состояния следует лечить до начала тера-

пии расстройства пищевого поведения.

После установления диагноза нервной булимии, пси- хогенного переедания или подпорогового варианта лю- бого расстройства, требующего лечения, и исключения

нервной анорексии сообщите клиенту о различных ме- тодах лечения. Обсудите вероятность успеха каждого ле- чения, указав, что когнитивно-поведенческая терапия является предпочтительным вариантом лечения нерв-

ной булимии, а при психогенном переедании КПТ и ИПТ

одинаково эффективны. Объясните также, что самопом-

ощь под наблюдением психотерапевта может быть столь

же эффективной, как и полная КПТ. Это лечение может

быть особенно полезно для неорганизованных клиентов или тех, у кого недостаточно времени для посещения пол-

ных сеансов КПТ. Вы можете кратко описать этот подход

к терапии (см. главу 16). Кроме того, вы должны выяснить

60 Глава 3

мотивацию клиента, указав, что лечение расстройства пи-

щевого поведения требует значительных затрат времени

иусилий. Объясните, что лучших результатов можно до-

стичь, только если клиент готов быстро внести изменения в свой режим питания, т.е. перейти на трехразовое пита-

ние с двумя перекусами каждый день. Следует изучить, что

мешает клиенту на пути к изменениям. Также необходимо

проверить насколько лечение доступно для клиента. На- пример, следует изучить гибкость в планировании сессий

илюбые потенциальные препятствия для лечения. Если клиент заинтересован в продолжении терапии, предо-

ставьте копию соответствующего практического пособия

ипопросите его прочитать главу 1 и заполнить контроль-

ный опросник нервной булимии и психогенного перее- дания, а также бланк анализа за и против, чтобы помочь

оценить его мотивацию к лечению.

Вследующем разделе руководства психотерапевта под- робно описывается первая фаза когнитивно-поведенче-

ской терапии.Мы рекомендуемпсихотерапевтампрочесть

как руководство для психотерапевта, так и практическое

пособие клиента, прежде чем приступить к лечению.

Подготовка к лечению 61

Пер|вая 4аза лечения:изменение поведения

!

M i l l

:

i !

(Соответствует главе2 практического пособия)

Необходимыематериалы

Модель факторов,поддерживающих переедание и очи-

щение (см.рис 1.1).

Пример заполненного дневника питания.

План сессии

Проверить домашнее задание (если клиент прошел об- следованиедолеченияиполучилпрактическоепособие).

Изучить историю болезни клиента и персонализиро-

вать модель КПТ нервной булимии.

Изложить целесообразность терапии и подчеркнуть

важность регулированияпаттернов питания.

Объяснить три фазы лечения.

Описать структуру сессий.

Предоставить информацию возможного исхода лече- ния согласно даннымисследований.

Объяснить целесообразность самомониторинга и по-

казать,как правильно использовать дневник питания.

Ознакомить клиента с практическимпособием.

Задать домашнее задание.

Проверка домашнегозадания

Как обсуждалось в главе 1, перед первой сессией важно провестипредварительную оценку состояния клиента.Во

время оценки следует попросить клиента прочитать гла- ву 1 практического пособия. В начале сессии проверьте,

прочитал ли клиент эту главу, и просмотрите заполнен-

ный контрольный опросник нервной булимии и психо-

генного переедания, а также анализ за и против лечения и отказа отлечения.Кроме того,ответьте на любыевопро-

сы,которые могут возникнуть у клиента об информации, представленнойв пособии.

История болезни клиента имодель КПТ

Кратко просмотрите основные результаты, полученные

из истории болезниклиента,уделяя особое внимание фак- торам, указанным в когнитивно-поведенческой модели нервной булимии (см. рис. 1.1). В частности, просмотрите

доказательства,подтверждающие связь между озабоченно-

стью массойиформойтела,диетой,перееданиемиочище-

нием, а также последствиями такого поведения для (даль-

нейшего) снижения самооценки. Несмотря на индиви-

дуальные различия, история болезни клиента с нервной

булимией обычно соответствует ключевым элементами этой схемы, и психотерапевту полезно нарисовать на бу- маге ключевые элементымодели (как показано на рис. 1.1)

дляклиента,демонстрируя,как его историяповеденческих

привычек имеетмного общего с моделью,ивовлечьклиен-

та в обсуждение, ведущее по крайней мере к первоначаль-

ному соглашению о том, что модель (или некоторые части модели) соответствуют его ситуации.По возможности при

описанииэлементовмоделииспользуйтенепосредственно

слова клиента.Особое внимание следует уделить влиянию

66 Глава 4

диеты. Может быть полезно указать на то, что, когда орга-

низм испытывает недостаток пищи либо из-за диеты, либо из-за сочетания диеты и чрезмерных упражнений, он по- беждает и требует пищи. Это приводит к тому, что клиент теряет контроль над питанием, что приводит к тяге к высо-

кокалорийной пище с высоким содержанием жиров. Когда

это происходит, клиент, как правило, переедает. Достаточ-

ное количество калорий, употребленных во время эпизода

переедания, сдерживается в организмедля поддержания их баланса, в то время как остальное удаляется посредством какого-либо метода очищения. Поскольку это неправиль-

ный способ регулирования потребляемых калорий, вес мо- жет колебаться в зависимости от того, сколько пищи упо-

требляется или удаляется из организма.

Целесообразность когнитивно-поведенческой терапии

Принимая во внимание первоначальное, часто неохот-

ное согласие, что диета, обусловленная озабоченностью

весом и формой тела, лежит в основе порочного цикла пе-

реедания и очищения, следует логическое обоснование це- лесообразности первой фазы лечения. Объясните клиенту,

что первая и основная цель лечения — помочь нормализо- вать пищевое поведение. С вашей помощью клиент будет

постепенно работать над установлением регулярного ре- жима питания, состоящего из трех приемов пищи и двух

перекусов каждый день, принимая пищу по часам, посколь-

ку нормальные чувства голода и сытости больше не мо-

гут служить точным ориентиром для потребления пищи

у клиентов с расстройствами пищевого поведения. Под-

черкните, что все изменения, которые необходимо вносить в ходе лечения, будут происходить постепенно. Тем не ме- нее для клиента важно пойти на некоторый риск, выдер-

жав страх, спровоцированный другой моделью поведения

и новыми привычками (например, страх прибавить в весе

Сессия 1 67

от регулярного приема пищи). Скажите клиенту, что тера-

пия — это отличное время для экспериментов с новыми

поведенческими привычкамии наблюдения за результата- ми этих изменений поведения. Выразите свою поддержку

и подчеркните,что у клиента всегда есть возможность рас- считывать на обратную связьируководство терапевта.

На этом этапе клиент может выразить обеспокоенность

по поводу возможного увеличения веса из-за предписан-

ного врачом режима питания. Объясните, что опублико-

ванные на сегодняшний день исследования показывают, что в среднем клиенты набирают не более нескольких ки-

лограммов, когда начинают регулировать свой паттерн

питания. Этот вес обычно связан с преодолением обезво- живания клиента (т.е. это “вес воды”). Кроме того, еще раз обратитевниманиеклиентанато,какимобразом организм

поддерживает баланс калорийза счет перееданияиочище- ния организма. Регулярное питание — это просто способ

перераспределитькалории,оставшиеся от переедания.

Краткийпример

В следующемпримереП — психотерапевт,аК — клиент.

П: Похоже, вы выросли в среде, которая действительно спо-

собствует развитию расстройства пищевого поведения.

Вашамаманачалапринимать таблеткидляпохуденияиди-

уретикивоченьмолодомвозрасте,борясьспроблемойвеса. В детстве она перекармливала вас,и вы набирали лишний вес, из-за чего у вас со временем развилась озабоченность

массойиформойтела.Как я понял,вашипривычкив пита-

ниипредполагают множество ограничений.Яимею в виду то, что вы все время едите, но также постоянно вызываете усебярвоту,ия хочу,чтобывывзглянулина это.Посмотри-

те на эту модель (покажите модель когнитивно-поведен-

ческой терапии нервной булимии нарис. 1.1) и подумайте,

как ваш опытможетрезонировать с ней.

68 Глава 4

К: Низкая самооценка из-за моей формы и массы тела — на- верное, это правда.

П: Какая связь между диетой и перееданием в вашем случае?

К: Переедание и диета? Я не совсем понимаю между ними связь. Тут, скорее, я вижу последовательность.

П: Что вы думаете об этом аспекте модели? Как он проявляет-

ся у вас?

К: Диета — это простоснижение потребления калорий, разве

не так?

П: Хороший вопрос. Это какие-либо ограничения. Это может

быть эффект регулярного вызывания рвоты — вы оставля-

ете свое тело без энергии или топлива. Это может быть со-

кращение потребления калорий, ограничение количества

приемов пищи в день или огромные промежутки между ними. Либо же ограничение на определенные продукты или группы продуктов. Все вышеперечисленное способ-

ствует возникновению чувства постоянного дефицита

в организме. И вы делаете все вышеперечисленное.

К: Знаете, я думаю, что мне нужно быть на диете. Я смотрю на других людей и понимаю, что им не нужна диета, по-

скольку я полнее их.

П: Ну, а что происходит, когда вы таким образом ограничива-

ете себя?

К: Я не худею.

П: Совершенно верно. Есть другие способы питаться регу-

лярно и поддерживать свой вес. Один из них — это при- держиваться определенного количества упражнений, су- ществуют и другие способы, они касаются иных аспектов вашего пищевого поведения, о которых мы можем пого- ворить позже, но в основном идея состоит в том, чтобы прервать цикл приема пищи и последующего очищения. Ваш паттерн питания состоит из сплошныхограничений,

за которыми следует переедание и очищение. Это первое.

С моей стороны было бы немного наивно просить вас

Сессия 1 69