4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

или очищений. Этот план качественно повышает веро-

ятность сохранения достигнутого прогресса.

Во время этого обсуждения разъясните разницу меж- ду кратковременным регрессом и рецидивом. Регресс (отклонение от нормы) — это кратковременное (т.е. со-

стоящее из нескольких эпизодов, часов или дней) воз-

вращение к проблемной модели поведения. Рецидив

представляет собой возвращение к проблемной модели поведения на длительный период. Своевременное устра-

нение регресса может предотвратить рецидив. Клиенту

важно не позволять себе катастрофизировать кратковре-

менный регресс, ошибочно воспринимая его как реци-

див,когда все результаты,достигнутыев терапии,потеря-

ны. Укажите, что в последние несколько недель лечения

увас будетвремяопробоватьметодырешениянекоторых

ситуаций, ведущих к перееданию. Клиентам следует нау-

читься определять моменты, когда у них появляется же-

лание переесть (даже временное),установить, что прово-

цирует этуситуациюикакиеметодыпозволяют избежать

переедания.

На второй сессии, посвященной предотвращению ре- цидивов,рассмотрите и обсудите план клиента по сохра-

нению результатов лечения. Если клиенту трудно опре-

делить стратегии, которые помогают справиться с ситу-

ациями, вызывающими переедание, используйте метод

решения проблем на сессии. Точно так же, если вы знае-

те подобные ситуации и клиент мог столкнуться с ними

в прошлом, обсудите их и определите, представляют ли они в настоящее время риск. Рекомендуйте клиенту ис-

пользовать методы, представленные в этой программе

лечения, чтобы справиться с ситуациями, провоцирую-

щими переедание и/или очищение между сессиями.

Во время этой сессии проинформируйте клиента о различных вариантах, доступных ему после заверше-

нияпрограммы.Такиеварианты будут отличаться для тех

160 Глава 15

клиентов, которые успешно завершили курс КПТ, и для тех, у кого не наблюдалось особого прогресса в лечении,

поэтому мы их рассмотрим отдельно ниже.

Успешное лечение

Как правило, клиент, который успешно завершил курс

лечения, уже перестает переедать или может переедать

только в отдельных случаях. (Обычно это переедания

субъективного характера, т.е. мелкие переедания с чув-

ством потери контроля над питанием.) Следовательно,

этот клиент хорошо понимает триггеры таких перееда-

ний и разработал план, как справляться с ними. Одно

исследование показало, что клиенты с психогенным

перееданием, которые не переедали и не очищались

по крайней мере в течение последних 6 недель лечения,

имели наилучшие шансы сохранить положительные ре-

зультаты терапии. В зависимости от прогресса клиентам можно предложить дальнейшие консультации, если они

вновь столкнутся с проблемами пищевого расстройства,

с которыми, по их мнению, они не могут справиться самостоятельно. Клиентам, которые время от времени продолжают переедать, можно сказать, что, если они бу-

дут продолжать применять методы, которым научились во время терапии, у них есть отличные шансы на даль-

нейшие улучшения в течение следующих нескольких месяцев. Таким клиентам также можно предложить до- полнительные консультации, если это необходимо, или

регулярные сеансы с более длительными интервалами,

например один раз в месяц. На данный момент нет ис-

следований, которые бы освещали лучший курс для кли-

ентов, прошедших когнитивно-поведенческуютерапию.

Однако исследования с последующим наблюдением

клиентов показывают, что повышенный риск рецидива

Заключительная сессия: профилактика рецидива 161

остается ещенесколько месяцев сразу после завершения

лечения.

Во время курса терапии клиент и психотерапевт мог-

ли обнаружить остаточные проблемы, связанные с рас-

стройством пищевого поведения, но выходящие за рам-

ки когнитивно-поведенческой терапии (в частности,

межличностные). В этих случаях клиент и психотера- певтмогутрешитьпроблемынаследующихсессиях,хотя

клиенту следует объяснить, что когнитивно-поведенче-

ская терапия, конкретно направленная на расстройство пищевого поведения, окончена. Кроме того, восстанов-

ление от расстройства пищевого поведения может со-

провождаться распознаванием сопутствующей патоло-

гии, которая создает трудности для клиента. Например,

поскольку клиент уже не сфокусирован на переедании

и очищении, симптомы социальной фобии могут стать

более очевидными. В таких случаях обсудите варианты

лечения этого ментального нарушения клиента.

Неудовлетворительное лечение

Мынадеемся,что высможетена первых этапах терапии выявитьклиентов,которыенеотвечаютналечение,чтобы

применить альтернативный или дополнительный метод.

Для клиентов, которые соответствуют критериям нерв-

ной булимии или психогенного переедания после лече- ния, варианты во многом такие же, как описано в главе 1.

Основные альтернативы — добавить антидепрессанты

или перейти на интерперсональную терапию расстрой-

ства пищевого поведения. Следует отметить, что прово-

дилось только одно исследование интерперсональной терапии для клиентов,которые не демонстрировали про-

гресса после когнитивно-поведенческой терапии. В этом

исследовании участвовали клиенты с компульсивным

162 Глава 15

перееданием, и было обнаружено, что интерперсональная терапия не улучшила их состояние. Следовательно, любой

совет, который вы даете клиенту, должен основываться на его конкретной клинической ситуации.

Домашнее задание

^Клиенту необходимо составить план сохранения

результатов лечения.

^Попросите клиента прочитать главу 13 практиче-

ского пособия и выполнить задания.

Заключительная сессия: профилактика рецидива 163

переедание, их влияние на здоровье и личную жизнь кли- ента, а также данные об эффективности когнитивно-пове-

денческой терапии, на которых основано пособие. Также

первая часть включает в себя доказательства эффектив-

ности самопомощи под наблюдением психотерапевта. Во

второй части книги описана программа лечения, которая

разделена на несколько этапов. Эти этапы последователь-

ныидополняют друг друга.

Лечение состоит из 8-10 сессий, начиная с 50-минут-

ной сессии, цель которой — установить терапевтические

отношения и собрать адекватный анамнез расстройства

пищевогоповедения.На этом сеансевытакже познакоми-

те клиента с программой самопомощи. После этого кли-

ент будет проходить сессии терапии один раз в неделю

в течение следующих 4 недель. Это обеспечивает непре-

рывность лечения на первых сессиях. После первых 4 не-

дель 25-минутные сессии проводятся каждые 2 недели,

а примерно через 2 месяца — с ежемесячными интервала-

ми. Интервалы между сессиями в ходе лечения увеличи- ваются,чтобы дать клиентам больше времени для работы

над их проблемами.

Программа лечения и его структура

Поскольку сессии терапии короткие, психотерапевт

должен быть хорошо подготовлен.Обязательно просма-

тривайте соответствующую информацию из этой книги

перед проведением каждой сессии. В табл. 16.1 приве- ден список глав руководства психотерапевта, которые

соответствуют пособию по самопомощи. Просмотрите

конкретную информацию из этих глав и используйте ее в ходе сессий. Также изучите записи о лечении, обсуди-

те общее состояние клиента и проверьте домашнее за- дание.Кроме того, следите за тем, как клиент осваивает

168 Глава 16

каждый навык в процессе лечения. Используйте эту

информацию, чтобы определить, стоит ли переходить

к следующему этапу.

План сессии 1

*Установите с клиентомрабочие отношения.

*Составьте краткий анамнез расстройства пищевого по-

ведения клиента и определите симптомы.

шОпишите метод лечения,а именно,что это форма само-

помощи под наблюдением психотерапевта. Согласно

данномуметодуклиент будет выполнять большую часть работы, в частности читать книгу и работать над изме-

нением своей модели поведения между сессиями,осно-

вываясь на материале практического пособия. Обрати-

те внимание на то, что все последующие сессии будут

длиться 25 минут и что клиенту необходимо приходить вовремя на каждое из них.

Дайте клиенту копию практического пособия. Предло-

жите подчеркнуть все, что он не понимает, чтобы вы

могли обсудить любые вопросы на следующей сессии.

Попросите клиента использовать дневник питания

на следующей неделе.

*Обсудите с клиентом, чего он надеется достичь в лече- нии.Есливозникают вопросыовесе,направьтеклиента

к главе 9 пособияи объясните,что большинство клиен-

тов не набирают вес во время лечения. По факту кли-

енты с избыточным весом, как правило, теряют в весе,

когда они устанавливают регулярный паттерн питания

и эпизодыпереедания сокращаются.

*Если возможно,распланируйте все сессии.

Самопомощь под наблюдением психотерапевта 169