4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

переедание — это бунт против сдержанности окружаю-

щих. Когнитивные компоненты могут состоять из таких

мыслей, как “ Я не хочу этого делать, я не должен так пи-

таться” или “ Я снова буду свиньей” , или положительных

мыслей, таких как “ Я действительно заслуживаю угоще-

ния, так что съем-ка я мороженое” .

Эпизоды переедания могут быть объективными или

субъективными; у людей с булимией в среднем они со-

ставляют около 1500 калорий, а у людей с психогенным перееданием — около 1000 калорий, при обоих расстрой- ствахот 100 до 7000 или более калорий — примерно такое

количество пищи можно съесть за два или более приема

пищи. Объективные или большие переедания диффе-

ренцируются от субъективных или мелких перееданий.

Например, согласно диагностическому руководству Аме- риканской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR),

переедание должно состоять из употребления большого количества пищи. Имеет ли значение тип переедания,

пока неизвестно. Однако субъективные переедания мо- гут огорчать клиента так же, как и объективные. Некото-

рые данные свидетельствуют о том, что во время лечения

в первую очередь исчезают объективные переедания.

Хотя оценить субъективные переедания сложно, пото-

му что это зависит от оценки потери контроля клиента над своим питанием. Исследования показали соответ- ствие двух комплексных оценок объективных перееда-

ний и неудовлетворительное соответствие субъективных

перееданий.

Пища, которую клиенты употребляют во время эпизодов

переедания, широко варьируется, но обычно состоит из

сладких (часто с высоким содержанием жира), легко про- глатываемых продуктов, таких как мороженое, печенье,

хлеб, хлопья, макаронные изделия и т.п. Некоторые клиен-

ты, однако, едят несколько порций основного блюда. Бу-

лимики часто пьют большое количество жидкости, чтобы

20 Глава 1

облегчить рвоту. Наиболее частым триггером переедания является кратковременное плохое настроение, за которым часто следуют ограничения в питании и чувство голода. При нервной булимии очищение кишечно-желудочного

тракта происходит после переедания, чаще всего в фор- ме искусственно вызванной рвоты и/или использования

слабительных; реже злоупотребляют диуретиками. Также

люди с булимией иногда пережевывают еду, а затем выпле-

вывают ее. Кроме того, среди булимиков распространены чрезмерные физические нагрузки, тогда как голодание бо- лее 24 часов встречается относительно редко.

Средний зарегистрированный возрастначала приступов переедания как при нервной булимии, так и при психоген-

ном переедании составляет 19лет, обычно через несколько

месяцев после этого следует очищение при нервной були-

мии и постепенное увеличение веса при психогенном пе-

реедании. Около 10% клиентов с нервной булимией имеют избыточный вес, тогда как около 25-30% клиентов имели

нервную анорексию в анамнезе.Около 10% клиентов с ком- пульсивным перееданием прибегали к очищению в про-

шлом, что соответствовало критериям нервной булимии в то время. Другие пытались очищаться, но обнаружили,

что не могут этого делать или это им противно. И нервная булимия, и компульсивное переедание часто сопровожда- ются другими ментальными нарушениями, которые следу-

ет лечить отдельно от расстройства пищевого поведения.

Психические расстройства, которые наиболее часто со-

провождают расстройства пищевого поведения, включают депрессию; тревожные расстройства, включая паническое

расстройство и социальную фобию; расстройства лично-

сти, особенно расстройства, связанные с эмоциональной

нестабильностью и импульсивным поведением; а также злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следова- тельно, перед началом лечения расстройства пищевого

Вводная информация для психотерапевтов 21

поведения необходимо провести тщательную оценку ко-

морбидной психопатологии.

Диагностические критерии нервной булимии

В следующем обзоре мы кратко перечислим критерии

нервной булимии согласно классификации DSM-IV-TR.

A.Рецидивирующие эпизоды переедания.

Эпизод переедания характеризуется двумя следую- щими признаками:

1) употребление за короткий промежуток времени

(например, в течение одного-двух часов) количе-

ства пищи, которое объективно превышает то ко-

личество пищи, которое большинство людей съели

бы в течение аналогичного периода времени и при

аналогичных обстоятельствах;

2) чувство потери контроля над питанием во время эпизода (например, человек не может прекратить употребление пищи либо контролировать, что или

сколько он ест).

Б.Повторяющееся компенсаторное поведение для пре-

дотвращения увеличения веса, такое как искус-

ственное вызывание рвоты; злоупотребление клиз-

мами, слабительными, мочегонными средствами

или другими лекарствами; голодание; чрезмерные упражнения.

B.Обильное переедание и несоответствующее компен-

саторное поведение повторяются в среднем не реже двух раз в неделю в течение 3 месяцев.

Г. На самооценку чрезмерно влияют вес и форма тела.

Д.Данное расстройство не случается исключительно во

время эпизодов нервной анорексии.

22 Глава 1

1) потребление пищи происходит намного быстрее,

чем это бывает в норме;

2) потребление пищи до дискомфортного чувства

СЫТОСТИ;

3) потребление большого количества пищи при от- сутствии физического голода;

4) потребление пищи в одиночестве из-за чувства

стыда от количества съедаемого;

5) чувство отвращения к себе, депрессивные состоя- ния, чувство вины после переедания.

В. Явно выраженный дистресс в связи с перееданием.

Г. Переедание происходит в среднем не менее 2 дней

в неделю в течение 6 месяцев.

Д.Переедание не связано с регулярным компенсатор-

ным поведением (например, очищением, голода-

нием, чрезмерными физическими упражнениями) и не случается исключительно при нервной анорек-

сии или нервной булимии.

Клиенты, которые не соответствуют полным критериям

нервной булимии или психогенного переедания (напри-

мер, они переедаютреже, чем два раза внеделюили не при-

бегают к обильным перееданиям), классифицируются как

страдающие “ неопределенным расстройством пищевого

поведения” (EDNOS). В большинстве исследований было

обнаружено несколько различий между субклинически-

ми вариантами нервной булимии и психогенного перее-

дания и полным проявлением расстройства. Возможно, большинство случаев EDNOS являются либо начальной

стадией болезни, которая может ухудшиться до полного

проявления расстройства, либо случаями расстройства

пищевого поведения, которое улучшается. В любом случае многим клиентам с неопределенным расстройством пи- щевого поведения лечение может помочь.

24 Глава 1

Разработка инаучное основаниепрограммылечения

Руководство психотерапевта и практическое пособие

для клиентов являются плодом нескольких лет контро-

лируемых клинических исследований лечения нервной булимии и психогенного переедания в Стэнфордском

университете. Для каждого из этих исследований были

подготовлены руководства, при пересмотре которых учитывался опыт проведения терапии в контролируе-

мых исследованиях и лечения клиентов в нашей клинике

расстройств пищевого поведения. Дальнейшее развитие

происходило в результате совместной работы с нашими

коллегами, включая Кристофера Фэйрберна из Оксфорд-

ского университета, Кэтрин Халми из Корнеллского уни- верситета, Джеймса Митчелла из Университета Север- ной Дакоты, Дениз Уилфли из Университета Вашингтона в Сент-Луисе и Теренса Уилсона из Ратгерского универси-

тета. Кроме того, клиническая и исследовательская лите-

ратура по нервной булимии и психогенному перееданию

привела к дальнейшим усовершенствованиям подхода

клечению методом самопомощи (подробнее об этом рас-

сказываетсяв главе 16).

Когнитивно-поведенческая терапия оказалась наи-

более эффективным психотерапевтическим подходом

ккраткосрочному лечению нервной булимии и обычно

рекомендуется в качестве терапии первой линии при дан-

ном расстройстве. КПТ была признана более эффектив- ной,чем другиеметоды лечения,в том числе контрольные

группы листа ожидания, недирективная психотерапия,

плацебо, психодинамическая терапия с использовани-

ем руководства (поддерживающая экспрессивная тера- пия), управление стрессом и лечение антидепрессанта-

ми, для уменьшения переедания и очищения. Примерно

50-60% клиентов с нервной булимией, завершивших курс

Вводная информация для психотерапевтов 25

КПТ, перешли в стадию ремиссии, у 20% состояние значи-

тельно улучшилось. От четверти до одной трети клиентов с булимией воздерживаются от переедания и/или очище- ния в конце лечения, согласно статистическому анали- зу всех рандомизированных клиентов. Это связано с тем, что 20-25% участников прекращают лечение. Спустя пять лет достаточно хорошо сохраняются положительные ре- зультаты лечения. В самом продолжительном на сегод-

няшний день исследовании Фэйрберн и его коллеги из

Оксфордского университета наблюдали за клиентами

с булимией, проходившими когнитивно-поведенческую терапию, в течение пяти лет после лечения. Почти 60%

не страдали расстройствами пищевого поведения, а еще

у 20% было обнаружено субклиническое расстройство

(EDNOS). У остальных не было ремиссии, также у неболь-

шого процента была диагностирована нервная анорексия.

Следовательно, частота рецидивов у успешно вылеченных клиентов низкая, а польза от лечения сохраняется на дли-

тельный период времени. Кроме сокращения эпизодов

переедания и очищения, наблюдается значительное осла-

бление симптомов депрессии и улучшение социального

функционирования. Индекс выбывших из исследования,

как уже отмечалось, в среднем составляет около 25%. Фак- торы, связанные с этим, включают: относительную моло- дость клиентов, наличие сопутствующих заболеваний, та-

ких как расстройства личности и импульсивность, а также наличие коморбидной депрессии. Тем не менее в различ-

ных исследованиях были обнаружены предикторы выбы- вания, и ни одно исследование не позволяло определить, кто прекратит свое участие в исследовании. Исследования

также описали несколько неспецифических предикторов плохого исхода, включая низкую самооценку, недостаточ-

ный вес или предшествующую нервную анорексию, более

высокую частоту или тяжесть перееданий, сопутствую-

щее расстройство личности и депрессию. Как и в случае

26 Глава 1

с предикторами выбывания, ни один из этих факторов

не позволяет определить, кто плохо справится с лечени-

ем.Однако более масштабные исследования показали, что ранняя реакция на КПТ с точки зрения уменьшения ис-

кусственного вызывания рвоты предсказывает исход как по окончании лечения, так и при последующем наблюде- нии. Клиенты, снизившие частоту своих эпизодов очище-

ния менее чем на 70% к сессии6 (4 неделя лечения), с боль-

шей вероятностью не ответят на лечение. Чувствитель- ность этого теста составила 86%, специфичность — 69%. Согласно этим критериям для отбора клиентов с вероят-

но неблагополучным исходом КПТ и проведения второго курса лечения, 74% получат корректноелечение; 4% из тех, кто выздоровел бы с помощью КПТ, прошли бы второй

курс лечения без необходимости; и 22%, которым была на-

значена КПТ, не прошли бы этолечение. Клиническое зна- чение этого открытия заключается в том, что у клиентов,

которые не достигли порогового значения после 4 недель (6 сеансов) лечения, следует проанализировать причины

медленного ответа и принять меры по их устранению.

Чаще всего причина заключается в том, что такие люди недостаточно изменили свой паттерн питания.Например,

одно исследование показало, что режим питания, включа-

ющий не менее 80 приемов пищи и 21 послеобеденный

перекус в течение 28-дневного периода, был связан с уров-

нем воздержания от пищи на 70%. Вто же время среди кли-

ентов, чей режим питания состоял из 72-80 приемов пищи и 11 перекусов, показатель воздержания от пищи состав-

лял 4%. Особо следует отметить важность послеобеденно-

го перекуса: у тех, кто ел не менее 80 раз, но делал меньше перекусов, показатель воздержания от пищи составил 23%.

С клинической точки зрения этологично, поскольку пере-

рыв между обедом и ужином обычно самый длинный в те- чение дня, а чувство голода, как правило, сильнее к вечеру;

следовательно, склонностькперееданиювозрастает, когда

Вводная информация для психотерапевтов 27

человек отказывается от перекусов. Могут быть и другие

причины, лежащие в основе медленной реакции на КПТ,

например депрессия, расстройство поведения, проблемы в отношениях и т.п. Эти проблемы следует решить до на-

чала лечения расстройства пищевого поведения, чтобы

дать клиенту возможность внести соответствующие изме-

нения в свое пищевое поведение.

Многие клиенты опасаются, что изменение режима

питания приведет к увеличению веса. Однако в большин-

стве исследований люди с нервной булимией, проходив-

шие курс КПТ, мало набирают вес; следовательно, клиен- ты могут быть уверены, что прибавка в весе маловероятна.

Клинические опыты показывают, что клиент с избыточ-

ной массой тела и нервной булимией, как правило, теря-

ет в весе, тогда как клиенту с недостаточной массой тела,

который в прошлом часто страдал нервной анорексией,

возможно, придется немного набрать вес, чтобы улучшить свое состояние. Это часто бывает трудно для булимиков

с недостаточным весом, страдавших в прошлом от нерв- ной анорексии, что, по-видимому, объясняет худшие ре- зультаты в этой группелюдей.Симптомы депрессии также становятся менее выраженными с помощью КПТ.

Исследования механизма, лежащего в основе эффек- тивности КПТ, показали, что снижение ограничений в пи-

тании на ранней стадии лечения — промежуточное звено результата лечения. Это подтверждает гипотезу о том, что

ограничение питания является основным фактором, под-

держивающим переедание.

Единственное психотерапевтическое лечение, которое

можетбытьстольже эффективным, как и КПТприлечении

нервной булимии, — интерперсональная психотерапия (ИПТ). Недавнее многоцентровое клиническое исследова- ние с участием 220 испытуемых показало, что КПТ значи-

тельно превосходит ИПТ по количеству выздоровевших

клиентов с нервной булимией, хотя через 8-12 месяцев

28 Глава 1