4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Монахов_К_Н_,_Монахова

не доказано. Заболевают чаще родственники больных, что подтвер­ ждает генетическую предрасположенность к болезни. При туберкулоидном типе доказан аутосомно-рецессивный тип наследования.

Основным путем передачи считается воздушно-капельный. Вход­ ные ворота — слизистая верхних дыхательных путей. Случайное заражение может быть при татуировке, вакцинации против оспы, хирургической операции.

Возраст — любой, но новые случаи преобладают среди детей и молодежи. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Общее состояние организма почти не оказывает влияния на вос­ приимчивость или тип проявлений. Продолжительное истощение может предрасполагать к развитию заболевания, но состояние пита­ ния не влияет на эффективность лечения. Климат также не оказыва­ ет существенного влияния, хотя в настоящее время заболевание чаще встречается в странах с жарким и влажным климатом.

Имеет значение гормональный фон. Первое проявление может быть вскоре после полового созревания, во время беременности или после родов. В эти периоды могут появляться новые и активи­ зироваться старые очаги поражения.

Иммунитет при лепре носит клеточный характер, он минима­ лен при лепроматозной и диморфной лепре и максимален у боль­ ных туберкулоидной лепрой.

Инкубационный период. В случаях, когда можно установить самый короткий «медленный период» между инокуляцией и появ­ лением открытого поражения, он составляет 2-3 года.

Рассмотрим клинические проявления.

Туберкулоидный тип. Поражаются кожа, периферическая нервная система, редко — внутренние органы. Возбудитель выявляется при гистологическом исследовании органов, в кожных соскобах. В сли­ зистой носа возбудитель отсутствует. Лепроминовая проба (внутрикожное введение автоклавированных М. leprae) положительная: может быть ранняя реакция — гиперемия, небольшая папула че­ рез 48 ч и поздняя — через 2-4 недели — бугорок, узел, иногда с некрозом. Диагностического значения лепроминовая проба не име­ ет, ее результат позволяет судить об иммунобиологической актив­ ности по отношению к М. leprae.

Характерно высыпание мелких красновато-синюшных плоских полигональных папул, которые часто, сливаясь, образуют фигуры (диски, кольца, полукольца). Характерен также периферический валик (наружный край как бы приподнят, четко очерчен, более

насыщенно окрашен, а внутренний край «смазан», нечетко пере­ ходит в центральную бледноватую часть очага поражения). Воз­ можны шелушение, эритематозные и депигментированные высы­ пания. Снижается чувствительность в элементах высыпаний и час­ то около них. Вначале развивается легкая гиперестезия, затем по­ следовательно исчезает термическая, болевая и тактильная чувстви­ тельность. Потоотделение снижается, затем прекращается. Воло­ сы тускнеют, могут выпадать. Локализация асимметричная, воз­ можно поражение любого участка кожи.

Лепроматозный тип. Наиболее тяжелая форма. Характерен по­ лиморфизм клинических проявлений, особенно в коже. Кроме кожи, поражаются слизистые оболочки носа, полости рта, носоглотки, гортани, иногда трахеи, а также лимфатические узлы, перифери­ ческие нервные стволы, органы зрения, слуха, мочеполовые, иног­ да внутренние органы. Лепроминовая проба отрицательная.

Первые проявления заболевания — обычно округлые или непра­ вильных очертаний эритематозные пятна с блестящей поверхнос­ тью. Наиболее характерная локализация — лицо, разгибательные поверхности кистей, предплечий, голеней. Характерна симметрич­ ность высыпаний. В дальнейшем появляется инфильтрация, обра­ зуются бляшки с нормальной чувствительностью или гиперестези­ ей. Из-за усиления функции сальных желез поверхность бляшек жирная, блестящая. Потоотделение снижено (в дальнейшем исче­ зает полностью). Через 3-5 лет выпадают брови и пушковые воло­ сы на бляшках. При диффузной инфильтрации кожи лица углубля­ ются естественные морщины и складки, надбровные дуги резко вы­ ступают, нос утолщен, щеки и губы имеют дольчатый вид. Обычно НЕ поражаются волосистая часть головы, локтевые и подколен­ ные ямки, подмышечные впадины. В области инфильтратов появ­ ляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы) — резко отграниченные, безболезненные. Они могут быть дер­ мальные и гиподермальные. Консистенция плотноэластическая. В дальнейшем эти элементы вяло, без выраженных воспалитель­ ных явлений, изъязвляются. Подобные высыпания могут появляться и на неизмененной коже.

На слизистых, как и на коже, процесс может начаться с разви­ тия отдельных лепром или диффузной лепроматозной инфильтра­ ции. Все это приводит к образованию рубцов, деформаций. Характер­ ны конъюнктивит, кератит, эписклерит, ириг, иридоциклит, которые приводят к снижению и даже потере зрения. Нередко увеличивается

селезенка. Может быть поражение печени, почек, легких. У муж­ чин часто выявляется орхоэпидидмит, возможно поражение пред­ стательной железы, семенных канатиков. Характерны лимфадени­ ты, периоститы (особенно часто поражаются большеберцовые, локтевые кости, ребра), приводящие к надломам, переломам, де­ формациям суставов, укорочению и деформации фаланг.

Течение заболевания хроническое с обострениями, которые про­ воцируются гормональными сдвигами, оперативными вмешатель­ ствами, погрешностями в терапии и др. При обострениях — подъем температуры тела до 39-40 °С, увеличение и болезненность лимфа­ тических узлов, яркость, распад инфильтратов, новые высыпания.

Поражение нервной системы отмечается сравнительно поздно, в виде симметричного полиневрита. Постепенно происходит ин­ фильтрация всего нервного ствола, по мере развития которого те­ ряется чувствительность, до полной анестезии. На поздних стади­ ях могут быть трофические и двигательные нарушения.

Между этими двумя полюсами «определенной» лепры —- туберкулоидным (Т) и лепроматозным (L) типами — находится погра­ ничный, или диморфный тип лепры.

В диагностике лепры, помимо клинической картины, учиты­ вают данные гистологического исследования, результаты исследо­ вания соскобов со слизистой носа, определения чувствительности, функциональных проб с гистамином (слабо выражены), никотино­ вой кислотой (воспламенение), горчичником (нет реакции), на по­ тоотделение, а также данные, полученные при использовании рент­ генологических методов.

Лечение. Современное лечение лепры — это комбинация эм­ пиризма и научно-контролируемой технологии.

Первый эффективный препарат — DDS (дапсон) — до сих пор является основным, несмотря на выраженную токсичность. Одна­ ко в последние годы появились М. leprae, резистентные к нему. Монотерапия дапсоном используется при туберкулоидном и ди­ морфном типах лепры.

При мультибактериальной лепре начинают с рифампицина или

клофацимйна, а затем переходят к DDS.

Кроме того, применяют солюсулъфон, бенемицин, этионамид, лампрен.

Лечение курсовое.

Профилактика. Личная гигиена, БЦЖ (+ -), диспансеризация членов семьи больного.

Туберкулез кожи

Туберкулез — разнообразное по клиническим проявлениям за­ болевание, вызываемое микобактериями туберкулеза человеческо­ го, реже бычьего типа.

Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через же­ лудочно-кишечный тракт. Вначале образуется первичный аффект — первичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем — или диссеминация и развитие гематогенного милиарного туберкулеза, или местное распространение, инкапсуляция и оссификация, петрифи­ кация, а в результате — стойкое заживление или реинфекция.

Возможно развитие вторичного туберкулеза — суперинфек­ ция — либо собственными, либо чужеродными микобактриями.

Туберкулез кожи и слизистых сравнительно с другими формами редок. Это связано с тем, что возбудители встречают в коже небла­ гоприятные для них условия.

При экзогенном проникновении возбудителя туберкулеза в кожу возможны заражение как чужеродными (туберкулезный шанкр, вер­ рукозный туберкулез), так и собственными (веррукозный и орифициальный туберкулез) микобактриями.

Туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи) — очень редкая форма. Наблюдалась у новорожденных, которые не были инфицированы и заражались, например, при ритуальном обреза­ нии, прокалывании мочек ушных раковин.

Веррукозный (бородавчатый) туберкулез. Внедрение мико­ бактерий в поврежденную кожу патологоанатомов или мясников (первичный очаг называют «бугорком патологоанатомов» или «трупным бугорком»). Может возникать и при попадании на кожу «своих» микобактерий (например, с мокротой).

Орифициальный туберкулез (туберкулез кожи и слизистых).

При наличии кавернозного туберкулеза или первичного очага возбу­ дители туберкулеза с мокротой попадают на слизистую полости рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерии попада­ ют на гениталии, а у больных с туберкулезом желудочно-кишечного тракта — в область анального отверстия. В этих случаях с поверхно­ сти изъязвлений легко выделяются возбудители туберкулеза.

В большинстве случаев туберкулез кожи возникает в результа­ те гематогенного или лимфогенного распространения (при легоч­ ном или внелегочном туберкулезе) из первичных или вторичных очагов. В таких случаях возможны диссеминация микобактерий

туберкулеза по всему организму (в том числе из кожи в кожу) или метастатический путь распространения.

Диссеминация патогенного начала характерна для «туберкулидов» (при них напряженность иммунитета и ГЗТ очень высока, и микобактерии быстро гибнут, успевая вызвать реакцию). Обнару­ жить возбудителя в коже практически невозможно. Туберкулино­ вые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склон­ ности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.

При метастатическом пути распространения микобактерии за­ носятся в конкретный участок кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы). Очаги поражения единичные (очаговые, локализованные формы). В очагах поражения сравнительно много микобактерий. Главная особенность — тенденция к перифериче­ скому росту.

Значительную роль играют вирулентность возбудителя и пред­ располагающие факторы, состояние иммунитета, обмена веществ, пол, возраст, климат, солнечные лучи (заболевание чаще встреча­ ется в холодных странах), состояние микроциркуляции (некоторые формы являются васкулитами).

Туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез кожи). Первич­ ный элемент — бугорок (люпома) — папулоподобный элемент раз­ мером с чечевичное зерно буровато-желтого цвета. Довольно быс­ тро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель-месяцев формируется бляшка раз­ личных размеров с фестончатыми очертаниями, слегка возвышен­ ным периферическим валиком и рубцующимся центром. В цент­ ре — гладкий поверхностный рубец, напоминающий смятую па­ пиросную бумагу. В дальнейшем на рубце могут быть новые лю­ помы. Вначале или уже при наличии сформировавшейся бляшки выявляется симптом «яблочного желе» (при надавливании диаско­ пом или предметным стеклом на бугорок с силой «до побеления пальца» из-за оттока крови очаги теряют «кровавый» цвет и стано­ вятся желтоватыми, что связано с наличием эпителиодноклеточной инфильтрации). Этот симптом может быть положительным при милиарной диссеминированной волчанке лица, люпоидной форме розацеа, кожных саркоидах. Однако в двух последних случаях от­ рицателен «симптом зонда» («проваливание зонда» — при надав­ ливании пуговчатым зондом из-за гибели коллагеновых волокон образуется ямка, а если надавить после возникновения некроза —

зонд проваливается). Оба симптома не являются абсолютно диаг­ ностически значимыми.

В 50% случаев люпомы локализуются на лице. Реже — на ко­ нечностях и туловище (30%), ладонях и подошвах (10%). Очаги единичные или немногочисленные. Возможно изолированное по­ ражение слизистой рта или носа, чаще на носовой перегородке. В этой локализации очаги обычно быстро изъязвляются. Язвы не­ правильных очертаний, с подрытыми краями и зернистым дном. Часто происходит перфорация носовой перегородки.

Разновидности туберкулезной волчанки:

•плоская (псориазиформная, тумидная);

•изъязвленная (импетигинозная или крустозная, самая тяжелая

форма — мутилирующая, поскольку может уродовать лицо — нос, губы, веки).

При длительном существовании очагов туберкулезной волчан­ ки возможны осложнения:

•рецидивирующее рожистое воспаление. Как только возникает первое, необходимо сделать все возможное, чтобы следующе­ го не было;

•люпус-карцинома — разновидность плоскоклеточного рака с быстрым метастазированием. Раньше нередко встречалась после рентгенотерапии.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) — результат ге­ матогенного или лимфогенного распространения. Может быть вто­ ричная и первичная формы.

Вторичная форма — при попадании микобактерий в лимфоуз­ лы, а уже затем в кожу. Чаще — в области ключиц, на шее, щеках. Первичная форма — результат метастатического гематогенного распространения.

Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым вначале не изменена, а затем приобретает красно-жел­ тый цвет и становится полупрозрачной. В центре формируется ка­ зеозный некроз, приводящий к изъязвлению. Язва покрыта желто­ вато-белыми казеозными массами, которые очень плотно держат­ ся. Затем язва «очищается». По периферии образуются аналогич­ ные язвы, оставляющие после заживления рубцы. Отдельные язвы нередко сливаются. Заканчивается процесс характерным рубцева­ нием. Характерны «мохнатые» (мостиковидные) рубцы.

Бородавчатый туберкулез может быть результатом аутоинокуля­ ции. Очаги располагаются почти исключительно на тыле кистей.

Возможно внедрение «чужих» микобактерий («трупный бугорок», «бугорок патологоанатомов»). Возможен гематогенный путь по­ падания возбудителей в кожу. В этом случае высыпания обычно отмечаются на голенях, подошвах. Первичный элемент — папула. Она может быть похожа на волчаночную папулу. Очаги различ­ ных размеров, с четкой границей. Выделяют три зоны: в централь­ ной части бородавчатые разрастания высотой до 0,5-1 см, трещи­ ны, возможно рубцевание, по периферии — отечная лиловатая бле­ стящая каемочка.

Язвенный туберкулез — следствие аутоинокуляции микобакте­ рий. Локализация: слизистая полости рта, половых органов, перианальная область. Образуются язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и дном, усеянным желтоватыми точками (зер­ на Трепля — микроабсцессы). Язвы болезненные при приеме пищи, дефекации, мочеиспускании.

Рассмотрим диссеминированные формы.

Папуло-некротический туберкулез клинически очень близок к па­ пуло-некротическому васкулиту, но течет годами. Обостряется в холодное время. Папулы покрываются корочками, которые отпа­ дают. Наиболее характерная локализация — кожа голеней. Ис­ ход — штампованный рубчик.

Индуративный туберкулез (индуративная эритема Базена) — вас­ кулит глубокой сети. Обычно бывает у женщин. Образуются узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними вначале не изменена, затем становится красновато-синюшной. Узлы плот­ ные безболезненные. Между ними можно прощупать тяжи (эндоперифлебиты). Наиболее часто встречающаяся локализация — нижняя треть задней поверхности голеней. Узлы могут изъязвлять­ ся, оставляя после разрешения слегка втянутый рубец.

Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных) — крайне редкая форма. Развивается у больных с активным туберкулезом. Плоские сливающиеся узелки. Локализация — туловище, грудь, конечности.

Диагностика. Существует бактериологическая (получение культуры) и биологическая (заражение морских свинок) диагнос­ тика.

Относительные диагностические критерии:

•гистологический;

•бактериоскопия;

•туберкулиновые пробы;

•анамнез;

•клиническая картона;

•серологические методы;

•терапия ex juvantibus.

Лечение больных туберкулезом кожи проводят в условиях спе­ циализированного стационара. После установления диагноза на­ значают комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониазид+рифампицин, фтивазид+рифампицин

или иные комбинации). Длительность лечения — 9—12 месяцев, в последующем показаны ежегодные (в течение 5 лет) курсы.

Дополнительно назначают витамины, препараты железа, гепато- и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микро­ циркуляцию.

Лейшманиоз кожный

Лейшманиоз кожный — эндемичное паразитарное заболева­ ние кожи, вызываемое лейшманиями. Встречается в странах с тро­ пическим и субтропическим климатом. В странах СНГ регистри­ руется в Туркмении, Узбекистане и Азербайджане. В России изве­ стны только «завозные» случаи.

Заболевание вызывает Leishmania tropica, относящаяся к типу простейших. Различают два варианта возбудителей кожного лейш­ маниоза: Leishmania tropica major и Leishmania tropica minor.

Переносчиками возбудителя заболевания являются москиты. Вы­ деляют три типа болезни.

1 тип (поздноизъязвляющийся, «годовик») в настоящее время практически ликвидирован. Вызывается Leischmania tropica var. minor. Инкубация - 2 - 8 месяцев. Источник возбудителя — боль­ ной человек. Характерно появление гладкого бугорка красного цвета. В течение многих месяцев (5-6) бугорок медленно увеличи­ вается в размерах до 1-2 см, затем — изъязвляется. Образующая­ ся язва неглубокая, с обрывистыми краями. Дно язвы зернистое, отделяемое — скудное серозно-гнойное. Рубцевание происходит медленно. Весь цикл занимает около года.

2 тип (остро некротизирующийся, пендинская язва, ашхабадская язва). Возбудитель — Leischmania tropica var. major. Инкубация — 1-4 недели (до 2 месяцев), весь цикл занимает 3-6 месяцев. Есте­ ственным резервуаром возбудителя в природе являются грызуныпесчанки. При этом варианте заболевания на открытых участках кожи развивается воспалительный узел. Размеры узла довольно

быстро увеличиваются, нарастает отек. Через 1-2 недели центр узла некротизируется. После отторжения некроза образуется язва. Для этой язвы характерны фестончатость краев из-за распада бугорков, эпителизация с центра (в результате образуется «краевой ровик»), узловатый лимфангоит (клапаны лимфатических сосудов задер­ живают лейшманий). Возможно образование «бугорков обсеме­ нения» — небольших бугорков (по периферии основной язвы), которые могут изъязвляться. У детей может быть экссудативная форма. У пожилых встречается диффузно-инфильтративная фор­ ма. После перенесенного заболевания сохраняется иммунитет.

3 тип (ту б ер к ул о и д н ы й лейшманиоз) чаще возникает на лице, на местах бывших очагов. За рубежом встречаются названия «реци­ дивирующий лейшманиоз», «живые рубцы». Развивается после заживления первичной лейшманиомы. Протекает длительно. Пе­ риоды обострений сменяются периодами неполных ремиссий. Про­ является высыпанием небольших желтоватых бугорков, как пра­ вило, без склонности к изъязвлению. При диаскопии — положи­ тельный симптом «яблочного желе», характерный также для ту­ беркулезной волчанки.

Диагностика. Взятие соскоба из-под эпидермиса на расстоя­ нии 0,3-0,5 см от края язвы или из невскрывшегося бугорка, луч­ ше глазным скальпелем.

Лечение. Мономицин — по 250 тыс. ЕД 3 раза в день, на курс — до 8,8 тыс. ЕД. Метациклин, вибрамицин, доксициклин, хино­ линовые производные, фурозолидон. Обкалывание мономицином,

уротропиновая мазь, криодеструкция, коллагеновая губка с ан­ тибиотиками, электрофорез. Полное заживление происходит в те­ чение примерно 2 месяцев, исчезновение лейшманий отмечается через 5 дней.

Профилактика. Репелленты, повязки (изоляция очагов от мос­ китов), прививки (за 2-3 месяца до поездки).

МИКОЗЫ

КЕРАТОМИКОЗЫ. При этих заболеваниях поражаются роговой слой эпидермиса и кутикула волоса. Кератомикозы являются в боль­ шей степени косметическим дефектом, нежели заболеванием.

Разноцветный (отрубевидный) лишай. Очень широко распростра­ ненное заболевание. Его развитию способствуют повышенная по­ тливость, прием салицилатов, стероидов, сахарный диабет. Возбу­

дитель — дрожжеподобный гриб Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare). Поражаются преимущественно кожа туловища (верх­ ние части спины и груди) и волосистая часть головы, на которой очаги малозаметны. Заболевание проявляется слабошелушащимися пятнами. Цвет пятен — от бледно-розового до насыщенно-корич­ невого. В некоторых случаях (особенно после инсоляции) един­ ственное проявление болезни — депигментированные пятна. При смазывании 5% раствором йода пятна интенсивно окрашиваются (за счет разрыхления рогового слоя). При сомнении в диагнозе ис­ пользуют люминесцентную лампу Вуда (видно золотисто-желтое свечение очагов) и микроскопию кожных чешуек.

Лечение проводится антимикотиками. При большой распро­ страненности кожного процесса показан системный прием итроконазола или кетоконазола. Однако чаще используются шампу­ ни с 1-2% кетоконазола: ежедневно в течение 4 дней, затем 3-4 раза через день. Необходимо обязательно обрабатывать волосистую часть головы, нательное и постельное белье.

В качестве профилактики используют специальные моющие средства с низким (5,5) уровнем pH, а также 2% водный раствор борной кислоты.

ДЕРМАТОФИТИИ — микозы, вызываемые нитчатыми грибами. Обычно поражают роговой слой эпидермиса, ногти, волосы. Иног­ да проникают в подкожную клетчатку, лимфатические узлы, внут­ ренние органы.

Рассмотрим дерматофитии гладкой кожи.

Микоз, вызванный красным трихофигоном. Чаще всего поражают­ ся паховые и подмышечные складки, ягодицы и голени. Однако высы­ пания, обусловленные красным трихофигоном, могут встречаться и на других участках кожи, в том числе на лице. Возможно сочетание с микозом стоп и онихомикозом. Наиболее часто заболевание проявля­ ется эритемато-сквамозными очагами с центральным муковидным шелушением. По периферии очага — прерывистый валик. Зуд обыч­ но отсутствует. Значительно реже встречаются фолликулярно-узел­ ковая и инфильтративно-нагноительная формы болезни.

Лечение. При распространенном поражении необходимо назна­ чать системные антимикотики (тербинафин, кетоконазол, итроконазол и др.). При поражении небольшой площади можно ограничиться наружными противогрибковыми средствами (клотримазол, кетоконазол, тербинафин и др.). Обязательна дезинфекция нательного и постельного белья.