4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Монахов_К_Н_,_Монахова

средних резцов (результат непосредственного поражения бледной трепонемой зубного зачатка). Зубы сужаются к свободному краю, короткие, бочкообразные. На свободном крае — полулунная вы­ емка. Такое поражение зубов в сочетании с паренхиматозным ке­ ратитом и сифилитическим лабиринтитом расценивается как патогномоничная для врожденного сифилиса «триада Гетчинсона».

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса

относятся радиальные околоротовые стрии Робинсона—Фурнье (результат рубцевания трещин, образовавшихся в раннем возрас­ те из-за периоральной папулезной инфильтрации), саблевидные голени (следствие более быстрого роста большеберцовых костей по сравнению с малоберцовыми), «седловидный» («козлиный») нос (последствие специфического ринита), «ягодицеобразный» череп.

Кроме того, при позднем врожденном сифилисе могут выявлять­ ся различные неспецифические дистрофии, как следствие нару­ шения внутриутробного развития. К ним относятся утолщение гру­ динного конца ключицы, чаще правой, отсутствие мечевидного отростка грудины, «олимпийский» лоб, «готическое» нёбо, укоро­ чение и искривление мизинца, многочисленные дистрофии зубов (диастема, добавочный бугорок на жевательной поверхности пер­ вого верхнего моляра; кисетообразные моляры и др.).

Диагностика сифилиса. Главные критерии при диагнос­ тике сифилиса следующие:

•результаты клинического обследования пациента;

•выявление бледной трепонемы при исследовании нативного препарата в темном поле;

•результаты серологических реакций;

•результаты обследования половых партнеров.

При позднем сифилисе в некоторых случаях возможно назна­ чение «пробного лечения».

В идеальном случае диагностика сифилиса должна быть осно­ вана на всех четырех основных диагностических критериях. Одна­ ко клинических проявлений на момент обследования может не быть, бледная трепонема выделяется только из первичного аффекта и мокнущих вторичных сифилидов, серологическая диагностика да­ лека от совершенства, а возможность обследовать половых парт­ неров имеется не всегда. Таким образом, абсолютных критериев диагностики сифилиса не существует.

Наиболее простым и информативным является метод иссле­ дования нативного препарата типа «раздавленная капля» в

темном поле. В качестве материала для исследования использу­ ют отделяемое первичной сифиломы или вторичных сифилидов, когда они сопровождаются мокнутием. Результат считается поло­ жительным только при обнаружении типичных живых подвижных бледных трепонем. При приеме пациентом антибиотиков, наруж­ ном лечении, травматизации и кровоточивости поверхности эле­ мента, присоединении вторичной инфекции обнаружить бледную трепонему практически невозможно.

Серологическая диагностика сифилиса. Используемые для диаг­ ностики сифилиса серологические реакции делятся на неспецифи­ ческие и специфические, а также на отборочные, диагностиче­ ские и подтверждающие.

Для постановки специфических реакций используются видо­ специфичные антигены, получаемые из патогенных бледных тре­ понем.

В качестве отборочной (скрининговой) реакции при массо­ вых обследованиях используется микрореакция преципитации. Эта реакция является достаточно чувствительной, но неспецифи­ ческой. Поэтому только на ее основании диагностировать сифи­ лис нельзя. Выявленные лица с положительной микрореакцией нуждаются в дообследовании для подтверждения или исключения диагноза «сифилис».

При наличии у пациента клинических проявлений, похожих на сифилитические, в России пока еще ставится помимо микрореак­ ции реакция связывания комплемента (реакция Вассермана)

(в зарубежных странах от нее отказались; вероятно, и в нашей стра­ не она в ближайшие годы перестанет использоваться). Эти две ре­ акции становятся положительными к концу второй недели первич­ ного периода сифилиса.

К специфическим реакциям относятся реакция иммунофлю­ оресценции (РИФ), реакция пассивной гемагглютинации (РИГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Три первые реакции являются ка­ чественными, высокочувствительными и становятся положитель­ ными уже в конце инкубационного периода. Эти особенности по­ зволяют использовать их как для ранней диагностики, так и для подтверждения диагноза скрытого сифилиса. РПГА и ИФА могут применяться также в качестве скрининг-тестов в случае исполь­ зования неспецифического антигена. РИБТ становится положи­ тельной лишь к концу первичного периода сифилиса. Несмотря на

высокую специфичность, эта реакция из-за трудоемкости и высо­ кой стоимости в настоящее время используется редко, главным об­ разом, в качестве референт-теста.

Неспецифические серологические реакции могут быть ложно­ положительными, в то время как специфичность подтверждающих реакций приближается к 100%. Однако в сложных случаях для уточ­ нения диагноза необходимо ставить две подтверждающие (специ­ фические) реакции.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис мо­ гут наблюдаться при инфекционных заболеваниях, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой, а так­ же при нарушениях липидного обмена. В связи с тем, что липид­ ные антигены бледной трепонемы практически идентичны липид­ ным антигенам митохондриальных мембран, ложноположительные реакции могут наблюдаться при любых заболеваниях, сопровож­ дающихся клеточным распадом.

При подозрении на нейросифилис проводится ликворологичес­ кая диагностика. Учитываются обычные показатели состояния ликвора (цитоз, содержание белка и т. п.) и результаты серологи­ ческих реакций, поставленных со спинномозговой жидкостью.

Лечение сифилиса проводится только в специализированных медицинских учреждениях по утвержденным инструкциям.

Препаратами выбора для лечения сифилиса являются антибио­ тики пенициллиновой группы. При непереносимости этой группы в качестве антибиотиков резерва выступают доксициклин, тетра­ циклин, цефтриаксон (роцефин), эритромицин. Однако все эти препараты, в отличие от пенициллина, плохо проникают через гема­ тоэнцефалический барьер и малоэффективны при лечении нейроси­ филиса. Эритромицин не проникает и через плацентарный барьер, а тетрациклины оказывают токсическое воздействие на плод.

Лечение назначается только в тех случаях, когда диагноз «си­ филис» верифицирован. Исключением является превентивное и профилактическое лечение.

Превентивное лечение проводится лицам, имевшим тесный кон­ такт, обычно половой, с больными ранними формами сифилиса за 2 месяца (если с момента контакта прошло более 2 месяцев, эти лица подлежат клинико-серологическому контролю).

Профилактическое лечение проводится беременным, болею­ щим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, для предот­ вращения врожденного сифилиса у ребенка, и детям, родившимся

от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности.

После окончания лечения все больные подлежат клинико-серо- логическому контролю, длительность которого определяется дав­ ностью заболевания на момент начала терапии и наличием пора­ жения внутренних органов и нервной системы.

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Политические события, произошедшие в России на рубеже X X -X X I вв., привели к значимым социальным переменам. Отсут­ ствие привычного административного контроля, идеологическая раскрепощенность оказались ошеломляющими для неподготовлен­ ной части населения. Это привело к негласной ревизии моральных и этических норм, беспрепятственному расширению и социально­ му признанию различных маргинальных групп.

Отсутствие действенной санитарно-просветительной работы в сочетании с пропагандой в средствах массовой информации наси­ лия, легкой доступности и безответственности половых отноше­ ний усугубило невежественность и особенно негативно сказалось на половом поведении молодых людей.

Все это, в сочетании с экономическими проблемами (безрабо­ тицей, деградацией низкоадаптированных социальных групп, миг­ рацией), привело к эпидемическому распространению инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИПППП), и

представляет угрозу здоровью сексуально-активного населения и репродуктивной функции общества в целом.

Существующая система мер контроля ИПППП оставляет мно­ го нерешенных проблем в профилактике и терапии ИПППП. В этом аспекте роль врача общей практики как наиболее приближенного к обывателю представителя здравоохранения особенно возрастает. По данным зарубежных авторов, большая часть больных ИПППП в индустриально-развитых странах первоначально обращается именно к врачу общей практики.

Здесь необходимо напомнить о том, что понятие ИПППП на сегодняшний день включает не только различные заболевания мо­ чеполовой системы, но и другие системные болезни, наиболее гроз­ ными из которых являются вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.

Учитывая отсутствие прежних административных возможнос­ тей привлечения больных с подозрением на ИПППП к обследова­ нию и лечению, крайне важным представляется способность врача общей практики склонить таких пациентов к обследованию в усло­ виях специализированного учреждения. Основаниями для предпо­ ложения о наличии ИПППП являются, естественно, жалобы и кли­ нические проявления.

Жалобы больных ИПППП чаще возникают при поражении урогенитального тракта. Наиболее типичны жалобы на болезнен­ ность при мочеиспускании, выделения из наружных половых орга­ нов, иногда имеющие характерный запах, изменение состояния кож­ ных покровов и/или видимых слизистых оболочек, как локализо­ ванное, так и распространенное, зуд. Кроме того, возможны жало­ бы на общее недомогание, боли внизу живота, боли в суставах и нарушение их функции.

Боли при мочеиспускании варьируются по выраженности и ха­ рактеру, могут возникать в начале или в конце мочеиспускания. Это относительно часто встречающийся симптом, сопровождаю­ щий инфекции мочеполового тракта бактериальной и вирусной этиологии. Чаще боли при мочеиспускании являются симптомом свежей гонореи, причем возникновение режущих болей в начале мочеиспускания характерно для поражения начального отдела урет­ ры, тогда как усиление болей к концу мочеиспускания обычно сви­ детельствует о тотальном уретрите. Нередко болезненным бывает первое утреннее мочеиспускание. Для острой гонореи характерны также частые позывы к мочеиспусканию, болезненные эрекции. У девочек, реже у женщин, больных гонореей, может появляться

зуд анальной, аногенитальной области.

Вообще, зуд часто описывается среди жалоб больных ИПППП. Он весьма характерен для герпетической инфекции, при этом но­ сит оттенок болезненности и жжения. Зуд возникает в результате развития проктита у женщин с вульвовагинитом или эндоцервицитом.

Жалобы больных с поражением урогенитального тракта при хламидийной, микоуреаплазменной инфекции, бактериальном вагинозе и трихомониазе практически не имеют характерных черт. Наря­ ду с отсутствием субъективных ощущений, могут быть представ­ лены разнообразные жалобы, выраженность которых определяет­ ся особенностями личности. Больные нередко описывают некий дискомфорт, боли тянущего характера в области промежности,

внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, отсутствие удов­ летворения от мочеиспускания.

В то же время изменение общего состояния, появление симпто­ мов интоксикации, сопровождаемые повышением температуры тела, изменение характера и усиление болей, как в покое, так и при движении и дефекации, расстройство эрекции, преждевременная эякуляция, ослабление оргазма, как правило, являются признака­ ми развития восходящей инфекции, воспалительных заболеваний органов малого таза, простатита. Такие симптомы коррелируют с тяжестью болезни и практически не отличаются от признаков дру­ гих воспалительных заболеваний соответствующей локализации.

В некоторых случаях пациентки могут обратить внимание вра­ ча на изменение запаха выделений из влагалища. Большинство авторов указывают на характерный неприятный запах выделений при трихомонадном вагините, болезненность во время коитуса. Запах тухлой рыбы нередко свойственен выделениям при бактери­ альном вагинозе.

Выделения — пожалуй, самый классический симптом пораже­ ния мочеполовой системы. Выделения гнойного и серозно-гнойно­ го характера типичны для острой гонореи, трихомонадного пора­ жения уретры у мужчин, реже у женщин. Острый трихомонадный кольпит протекает с обильными жидкими и пенящимися выделе­ ниями беловатого или желтоватого цвета.

Бактериальному вагинозу свойственны гомогенные беловато­ серые жидкие выделения, обнаруживаемые на стенках влагалища, хотя часто заболевание протекает асимптомно.

Для хламидийного и микоуреаплазменного острого уретрита ха­ рактерны скудные серозные, реже серозно-гнойные выделения. Хро­ нические формы протекают бессимптомно.

Изменения кожи и видимых слизистых нечасто сопровожда­ ют ИПППП. Они могут локализоваться в аногенитальной области и быть представлены отечностью и гиперемией губок уретры, ма­ лых половых губ, эрозиями на слизистой вульвы. Возможно воз­ никновение опрелости и мацерации кожи вследствие обильных выделений.

Появление неспецифических псориазиформных высыпаний, шелу­ шения кожи ладоней, подошв и головки полового члена в сочетании с уретритом, суставным синдромом и поражением глаз может быть кожным проявлением болезни Рейтера (уретроокулосиновиального синдрома) — осложнения хламидийной, реже микоплазменной

инфекции. Слабоинфильтрированные папулы и бляшки синюшнокрасного цвета, располагающиеся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, чаще в области локтевых и коленных суставов, а также в области крестца, не имеют специфи­ ческих черт. Характерны подчеркнутость кожного рисунка, эрите­ ма, гиперкератоз и шелушение ладоней и подошв, причем на коже подошв может быть выраженный гиперкератоз (чешуйки желтого цвета) с образованием пустул в толще рогового слоя. Поражение головки полового члена характеризуется цирцинарным баланитом — шелушением в виде кольцевых фигур, образованных отсло­ ившимся роговым слоем на фоне неяркой эритемы. Описываются также изъязвления слизистой оболочки полости рта и поражение ногтей в виде подногтевого гиперкератоза.

Распространенной кожной сыпью может сопровождаться и тяже­ лая форма диссеминированной гонореи, носящая характер острого кожно-суставного синдрома. Классическая клиническая картина включает лихорадку, боли в суставах и кожную сыпь. Типично по­ ражение крупных суставов, сходное по симптоматике с другими бактериальными артритами. Кожная сыпь носит распространенный характер и представлена множественными некротическими пусту­ лами, образующимися вследствие развития септического эмболичес­ кого васкулита. Преимущественно поражается кожа дистальных отделов конечностей. Содержимое пустул включает гонококки.

Поражение органа зрения при ИПППП не имеет специфи­ ческих симптомов, часто возникает у новорожденных в результате заражения при прохождении через родовые пути.

Поражение ЛОР-органов у младенцев обычно протекает бес­ симптомно. Пневмонии новорожденных чаще связывают с хламидийной или микоплазменной инфекцией, клинически они мало отличаются друг от друга и практически не имеют специфической симптоматики.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция вызывается ретровирусом, поражающим преиму­ щественно иммунную и нервную системы.

Инкубационный период заболевания продолжается, как прави­ ло, 2-3 недели, но может затягиваться до 8 месяцев и более. В пер­ вично манифестном периоде возможны различные проявления. Чаще наблюдаются лихорадка, полиаденит, миалгии. Нередко

отмечается экзантема: небольшие красные пятна, напоминающие сифилитическую розеолу, или геморрагические пятна на коже и слизистых. Возможно появление язв. После латентного периода (1-10 лет) развивается персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Для стадий преСПИДа и СПИДа характерно развитие инфек­ ционных и опухолевых процессов, поражающих различные орга­ ны и системы, в т. ч. кожу и слизистые. Типичны тяжелое течение, распространенное поражение кожи и слизистых, резистентность к терапии, необычные локализации очагов поражения.

Наиболее часто наблюдается кандидозное поражение кожи и слизистых. Нередко встречаются распространенные разноцвет­ ный лишай и микоз гладкой кожи, вызванный красным трихофитоном. Еще одним заболеванием кожи, нередко ассоциированным со СПИДом, является распространенный себорейный дерматит.

Помимо микотических поражений встречаются вирусные (про­ стой и опоясывающий герпес, контагиозный моллюск, «волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, вульгарные боро­ давки, остроконечные кондиломы) и бактериальные (вызываемые как патогенными, так и условно патогенными микроорганизмами) поражения кожи и слизистых.

Среди опухолей кожи СПИД-индикаторным заболеванием счи­ тается саркома Капопш. При СПИДе саркома Калоши часто про­ является у молодых людей на коже головы, слизистой оболочке рта, гортани, на конъюнктиве. Заболевание протекает тяжело, бы­ стро возникают метастазы в жизненно важные органы. На фоне развивающегося иммунодефицита возможно развитие и других зло­ качественных заболеваний — рака, лимфомы и др.

СОДЕРЖ АНИЕ