4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_02

Известно, что у здоровых людей микрофлора кожи формирует ее защитную функцию и, подавляя патогенные микроорганизмы, осуществляет бактериальную защиту. Непатогенные микроорганизмы (резидентная микрофлора) представлены стафилококками, стрептококками, сарцинами, дифтероидами, почвенными и грамположительными палочками, плесневыми грибами и др. [10, 11].

Бактерицидная среда кожи благодаря лизоциму, кислой реакции и жирным кислотам, выделяемым кожным салом, способствует гибели значительной части патогенных микроорганизмов, а также препятствует проникновению их через неповрежденный кожный барьер. В случае повреждения кожи при дисгидротической экземе нарушаются количество

икачество липидов, микробный пейзаж и защитная функция кожи. В результате на кожной поверхности преобладают стафилококковая и стрептококковая флора (золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк), дрожжевые грибы. В случае острого процесса (мокнутие и экссудация) количество патогенных микроорганизмов резко увеличивается. Они выделяют токсины, которые, являясь суперантигенами, стимулируют иммунный ответ и осложняют течение экзематозного процесса [12–14]. Из-за изменения воднолипидной мантии и дестабилизации функции сальных желез нарушается процесс кератинизации и формируется хроническое осложненное течение экземы [15, 16].

Выявленная эффективность применения крема Тетрадерм в лечении дисгидротической экземы, осложненной вторичной инфекцией, обусловлена свойствами компонентов, входящих в его состав. К ним относятся гентамицин, мометазон, эконазол

идекспантенол. Гентамицин является бактерицидным антибиотиком широкого спектра действия из группы аминогликозидов, активен в отношении грамотрицательных (Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter

aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae) и грамположительных (Staphylococcus aureus) микроорганизмов. Мометазон — синтетический глюкокортикостероид, оказывает местное противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие; индуцирует выделение белков, ингибирующих фосфолипазу А2 и способствующих торможению биосинтеза медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов). Эконазол (синтетическое производное имидазола) оказывает противогрибковое и антибактериальное действие, активен в отношении дерматофитов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжеподобных грибов рода Candida, Malassezia furfur и грамположительных бактерий (Corynebacterium minutissimum, стрептококков, стафилококков). Комбинирование в составе крема глюкокортикостероида с противомикробным и противогрибковым средствами способствует быстрому их проникновению в пораженные ткани. Декспантенол (производное пантотеновой кислоты) стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз клеток и увеличивает прочность коллагеновых волокон.

Заключение

Применение препарата Тетрадерм у больных дисгидротической экземой дает выраженный терапевтический эффект и повышает качество жизни пациентов. В результате лечения достигается полное или частичное купирование кожных проявлений заболевания: зуда, мокнутия, воспалительных явлений, сухости, шелушения и трещин. Комбинированный состав крема Тетрадерм обеспечивает антибактериальный, противогрибковый и противовоспалительный эффекты препарата и позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза дисгидротической экземы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Шперлинг, И.А. Шперлинг Сбор и обработка материала — Н.В. Шперлинг,

И.А. Шперинг, Ю.В. Юркевич Статистическая обработка — И.А. Шперлинг Написание текста — Н.В. Шперлинг

Редактирование — И.А. Шперинг, Ю.В. Юркевич

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — N.V. Shperling, I.A. Shperling

Collecting and interpreting the data — N.V. Shperling, I.A. Shperling, Yu.V. Yurkevich

Statistical analysis — I.A. Shperling Drafting the manuscript — N.V. Shperling

Revising the manuscript — I.A. Shperling, Yu.V. Yurkevich

The authors declare no conflict of interest.

1.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд. М.: Деловой экспресс; 2016.

Federal’nyye klinicheskiye rekomendatsii. Dermatovenerologiya 2015: Bolezni kozhi. Infektsii, peredavayemyye polovym putem. 5-e izd. M.: Delovoy ekspress; 2016. (In Russ.)

2.Патрушев А.В., Самцов А.В., Никитин В.Ю., Иванов А.М., Гумилевская О.П., Сухина И.А. Клинико-лабораторные особенности при хронических дерматозах у военнослужащих. Военно-медицинский журнал. 2019;1:25-32.

Patrushev AV, Samtsov AV, Nikitin VYu, Ivanov AM, Gumilevskaya OP, Sukhina IA. Clinical and laboratory features in chronic dermatoses in servicemen’s. Military Medical Journal. 2019;1:25-32. (In Russ.)

3.Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А., Вавилов А.М. и др. Рацио-

нальная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. М.: Литтерра; 2005.

Kubanova AA, Kisina VI, Blatun LA, Vavilov AM, et al. Ratsional’naya farmakoterapiya zabolevanij kozhi i infektsij, peredavayemykh polovym putem.

Rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachej. Ed. AA Kubanova, VI Kisina. M.: Litterra; 2005. (In Russ.)

4.Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. М.: Практика; 2007.

Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. М.: Praktika; 2007. (In Russ.)

5.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Сафонова Л.А. Стратегия выбора

наружной терапии при микробной экземе. Клиническая дерматология и венерология. 2017;3:46-51.

Sokolova TV, Malyarchuk AP, Safonova LA. Strategy of choice of external therapy for microbial eczema. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2017;3:46-51. (In Russ.)

6.Тлиш М.М., Кузнецова Т.Г., Наатыж Ж.Ю., Псавок Ф.А. Микробная экзема: возможности коррекции на современном этапе. Вестник дерматологии и венерологии. 2018;94(4):60-67.

Tlish MM, Kuznetsova TG, Naatyzh ZhYu, Psavok FA. Microbial eczema: possibilities of correction at the present stage. Bulletin of Dermatology and Venereology. 2018;94(4):60-67. (In Russ.)

7.Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Склероатрофический лихен вульвы: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушерагинеколога. 2018;18(6):41-50.

Zarochentseva NV, Dzhidzhikhiya LK. Lichen sclerosis of the vulva: a modern view on the problem. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist.

2018;18(6):41-50. (In Russ.)

8.Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний; 2014. Adaskevich VP. Diagnosticheskiye indeksy v dermatologii. M.: Izdatel’stvo Panfilova; BINOM. Laboratoriya znanij; 2014. (In Russ.)

9.Finlay AY. Dermatology Life Quality Index (DLQI) — a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994;19(3):210-216.

10.Werfel T. Classification, trigger factors and course of chronic hand eczema. MMW Fortschr Med. 2009;151(19):31-34.

11.Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. Вестник дерматологии и венерологии. 2004;6:3-6.

Arzumanyan VG, Zaytseva EV, Kabaeva TI, Temper RM. Evaluation of staphylococcal and non-lipophilic yeast microflora of the skin in patients with skin pathology with the contact method of culture. Bulletin of Dermatology and Venereology. 2004;6:3-6. (In Russ.)

12.Никонова И.В., Орлов Е.В., Коннов П.Е. Состояние биоценоза кожи при микробной экземе. Практическая медицина. 2011;2:81-83. Nikonova IV, Orlov EV, Konnov PE. The state of skin biocenosis with microbial eczema. Practical Medicine. 2011;2:81-83. (In Russ.)

13.Сухарев А.В., Гутка В.О., Патрушев А.В., Бондарь О.И., Назаров Р.Н. Комбинированная наружная терапия дерматитов, осложненных вторичной инфекцией. Дерматология. 2012;3-4:25-28.

Sukharev AV, Gutka VO, Patrushev AV, Bondar OI, Nazarov RN. Combined external therapy of dermatitis complicated by a secondary infection. Dermatology. 2012;3-4:25-28. (In Russ.)

14.Белоусова Т.А.Ю Горячкина М.А., Катранова Д.Г. Особенности микробиоценоза кожи у больных аллергодерматозами: проблема выбора наружной терапии. Клиническая дерматология и венерология.

2013;3:107-112.

Belousova TA, Goryachkina MA, Katranova DG. Features of skin microbiocenosis in patients with allergic dermatoses: the problem of the choice of external therapy. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2013;3:107-112. (In Russ.)

15.Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Мурашкин Н.Н., Игонина И.А., Епифанова А.Ю. Комбинированная топическая терапия больных микробной экземой. Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum.

2012;1:11-15.

Bakulev AL, Kravchenya SS, Murashkin NN, Igonina IA, Epifanova AYu. Combined topical therapy of patients with microbial eczema. Dermatology — Consilium Medicum. 2012;1:11-15. (In Russ.)

16.Haslund P, Bangsgaard N, Jarlоv JO, Skov L, Skov R, Agner T. Staphylococcus aureus and hand eczema severity. Br J Dermatol. 2009;161(4):772-777.

Поступила в редакцию 27.01.20

Received 27.01.20

Принята к печати 26.02.20

Accepted 26.02.20

До 63% пациентов с вульгарным псориазом сталкиваются с поражением кожи половых органов в разные периоды течения заболевания, такая же проблема есть и у 79% пациентов с инверсным псориазом [1—4]. Несмотря на распространенность этой патологии, в российской научной базе недостаточно материалов, посвященных данной проблеме, в отличие от зарубежных источников.

Во многих случаях генитальный псориаз является частью более распространенного псориаза, хотя наружные гениталии могут быть единственной пораженной областью. Однако изолированное проявление псориаза исключительно на коже гениталий считается редким и встречается только у 2—5% пациентов с псориазом [5, 6]. Кожа половых органов также может поражаться в случаях инверсного псориаза [5, 6]. Кожа наружной области половых органов обычно классифицируется как кожа крупных складок, несмотря на то что она образует уникальную область, включающую разные структуры и виды эпителия. Эпителий, покрывающий различные структуры вульвы, изменяется от многослойного ороговевающего кератинизированного эпителия (т.е. эпидермиса) на внешних участках до многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки на внутренних участках [7]. Точно так же у мужчин эпителий гениталий имеет различный тип кератинизации во всей области половых органов. Крайняя плоть образует анатомическое покрытие полового члена и является соединением между поверхностью слизистой оболочки головки (следует, однако, отметить условность понятия «слизистая оболочка» применительно к внутреннему листку крайней плоти и головке пениса — она представлена плоским эпителием, способным ороговевать в определенных условиях, но в отличие от эпидермиса лишена волосяных фолликулов) и венечной борозды и плоским ороговевающим эпителием наружной части гениталий [8].

Уникальная микросреда области половых органов может сильно влиять на клинические проявления кожных заболеваний. Кожные складки половых органов подвержены мацерации и трещинам из-за сочетания влаги, тепла и трения. Кроме того, область

половых органов может часто подвергаться механическому и химическому раздражению. Следовательно, нормальные характеристики общих дерматозов могут быть атипичны в области половых органов. Более того, из-за локализации дерматозы могут быть ошибочно диагностированы как венерические заболевания.

Из-за высокой чувствительности уязвимой тонкой кожи половых органов и повышенной всасываемости топических средств, применяемых к этому участку тела, лечение поражений гениталий является сложной задачей. Известно, что абсорбция глюкокортикостероидов с кожи гениталий в 42 раза выше, чем с кожи предплечья; эти обстоятельства обусловливают ограничение длительности применения топических глюкокортикостероидов (ТГКС) в данной локализации, а также нежелательность использования ТГКС высокого класса активности (клобетазол, бетаметазона дипропионат) [9], что требует поиска иных терапевтических опций.

Псориаз, затрагивающий кожу половых органов, может быть ассоциирован с повышенной болезненностью, дискомфортом и смущением и значительно ухудшить качество жизни и психосексуальное благополучие пациентов; 25—40% больных псориазом сообщают о снижении сексуальной активности с момента возникновения псориаза — в основном изза уменьшения сексуального влечения, смущения внешним видом и неудобств, вызванных состоянием кожного покрова или местной терапией [10]. Особенно у женщин отмечается высокая встречаемость сексуальных расстройств и, возможно, также сексуальной дисфункции при поражении кожи половых органов [11].

Поражения кожи в области гениталий характеризуются интенсивным покраснением и меньшей степенью выраженности гиперкератоза, шелушения и уплотнения по сравнению с вульгарным бляшечным псориазом (рис. 1). Наиболее частым симптомом, о котором сообщают пациенты с генитальным псориазом, является генитальный зуд. Различные исследования демонстрируют, что зуд проявляется у 82—100% пациентов с генитальным псориазом.

абсорбцию стероидов в складках кожи и больший потенциал для локальных побочных эффектов, таких как атрофия и телеангиэктазии. Гениталии более чувствительны к кортикостероидам из-за более тонкой кожи в этой области. В соответствии с рекомендацией лечение первой линии включает современные стероиды с низкой и средней активностью, аналоги витамина D3 (кальципотриол) и местные иммуномодуляторы (пимекролимус и такролимус). Стероиды с низкой и средней активностью рекомендуют в качестве терапии первой линии в течение короткого периода времени, особенно в первые 2—4 нед лечения.

В силу повышенного риска нежелательных лекарственных реакций использование сильных галогенированных стероидов (бетаметазон, клобетазол) нежелательно [9, 32]; предпочтение следует отдавать негалогенированным стероидам с высоким терапевтическим индексом (соотношение эффективности и безопасности). Представителем такого класса ТГКС является препарат адвантан. Действующее вещество данного препарата, метилпреднизолона ацепонат (МПА), — наиболее поздняя разработка среди топических ГКС — является негалогенизированным стероидом III (сильного) класса активности. Особенностью данной молекулы является тот факт, что она представляет собой пролекарство: под действием воспалительных ферментов — эстераз происходит трансформация МПА в метилпреднизолона пропионат, обладающий многократно большей активностью. С учетом того, что вне зоны воспаления активность данных ферментов значительно ниже, здоровая кожа подвергается гораздо меньшей стероидной нагрузке [33–35]. Немецким обществом дерматологов МПА присвоен терапевтический индекс II, что делает адвантан одним из наиболее совершенных препаратов по критерию эффективность/безопасность [33]. Безусловным преимуществом также является наличие в РФ 4 лекарственных форм данного препарата (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), что позволяет широко индивидуализировать терапевтическую тактику [35, 36].

Терапия кортикостероидами требует особого ухода и обучения пациента использованию соответствующего количества препаратов для местного применения с целью уменьшения побочных эффектов. После улучшения псориатического процесса следует уменьшить частоту использования ТГКС или вовсе прекратить их применение. После 2—4 нед местной терапии стероидами рекомендуется переход на мазь такролимуса (протопик), или кальципотриол (Дайвонекс), или иммуномодуляторы, которые можно использовать с топическим стероидным препаратом низкой активности 1 или 2 раза в неделю для поддержания клинического результата. Важным преимуществом указанных препаратов является отсутствие характерных для ТГКС побочных эффектов

(влияния на функцию коры надпочечников, атрофогенности), что позволяет применять их в течение длительного времени [37]. Так, продемонстрировано, что мазь такролимуса (селективный ингибитор активации Т-лимфоцитов) с эффективностью, эквивалентной стероидам III класса активности [38], в отличие от последних способствует улучшению морфофункциональных характеристик эпидермального барьера (снижению трансэпидермальной потери воды, протеазной активности, повышению содержания липидов в роговом слое, электрической емкости эпидермиса, синтеза коллагена), что, в частности, проявляется восстановлением толщины кожи, подвергшейся атрофии после длительной терапии ТГКС [37, 39—42].

Кальципотриол (аналог витамина D3) оказывает антипролиферативное действие и усиливает дифференцировку кератиноцитов, а также обладает противовоспалительным свойством благодаря супрессии адаптивного звена иммунного ответа на фоне усиления защитных механизмов врожденного звена [37, 43, 44]. При этом кальципотриол позволяет в значительной мере нивелировать негативное влияние стероида на характеристики эпидермального барьера как при последовательной, так и при комбинированной терапии. Продемонстрировано, что кальципотриол противодействует индуцируемой бетаметазоном супрессии синтеза коллагена I типа и гиалуроновой кислоты, оказывает разнонаправленное с бетаметазоном действие на экспрессию матриксных металлопротеиназ и предотвращает индуцируемое бетаметазоном истончение эпидермиса [45, 46].

Указанные свойства делают такролимус и кальципотриол ценными терапевтическими опциями лечения генитального псориаза и важной альтернативой ТГКС. Хотя показание «псориаз» для мази такролимуса официально не зарегистрировано (т.е. является off-label), оба препарата указаны в клинических рекомендациях Национального фонда псориаза (National Psoriasis Foundation) США как препараты первой линии для длительной терапии инверсного псориаза, включая поражение гениталий (уровень доказательности IB) [47].

Следует отметить, что мазь такролимуса показала высокую эффективность именно при псориазе с поражением зон с тонкой кожей — лица, складок, гениталий. Это связывают с особенностями фармакокинетики молекулы такролимуса при наружном применении — у нее значительная молекулярная масса (>800 Da), что затрудняет пенетрацию в толстые гиперкератотические псориатические бляшки, тогда как отсутствие столь выраженного гиперкератоза в указанных зонах облегчает пенетрацию и тем самым повышает клиническую эффективность [48—50].

В качестве примеров клинических исследований, демонстрирующих эффективность наружной