4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_02

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

161

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 2, с. 162-165

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 2, pp. 162-165

https://doi.org/10.17116/klinderma202019021162

https://doi.org/10.17116/klinderma202019021162

клеточная карцинома) занимает 1-е место по распро-

меланомных опухолей кожи (от 75 до 96,8%). БКР

страненности не только среди всех злокачественных

относится к медленнорастущим, редко метастазиру-

162

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

ющим неоплазиям (0,0028—0,55% случаев) и чаще

разновидности БКР: нодулярную (микро- и макро-

встречается у лиц старше 50 лет, а также у больных с

нодулярную), язвенную, поверхностную, склеродер-

I—III фототипом кожи (по Т.Б. Фицпатрику) [1—6].

моподобную, инфильтративную, метатипическую,

Опухоль локализуется преимущественно на от-

пигментную и фиброэпителиому Пинкуса.

крытых участках тела, подверженных инсоляции, и

Успех терапии БКР напрямую зависит от клини-

развивается из стволовых клеток воронки волосяно-

ческой формы, локализации и стадии опухоли, а так-

го фолликула или межфолликулярного эпидермиса.

же от гистологического типа. К БКР с высоким ри-

Морфогенез неоплазии в большинстве случаев (до

ском рецидивирования и прогрессирования относят

90%) связан с мутациями, определяющими патоло-

макронодулярные, язвенные, склеродермоподобные,

гическую активность клеточного сигнального пути

метатипические формы с расположением в централь-

Sonic Hedgehog (SHh) [7—9].

ной части лица, поздние формы (Т3–4), формы с ме-

В России не выделяют БКР в отдельную стати-

тастазами в лимфатические узлы, а также низкодиф-

стическую группу, включая ее в категорию «немела-

ференцированные и недифференцированные опухо-

номные опухоли кожи». Согласно статистическим

ли. Наиболее благоприятными в прогностическом

данным, заболеваемость немеланомными опухоля-

плане являются микронодулярная и поверхностная

ми кожи выросла в России за последние 10 лет на

формы [13, 17, 18].

15,05% (стандартизованный показатель) и составила

Классическими методами диагностики БКР яв-

в 2017 г. 27,5 случая на 100 тыс. населения [10]. В пе-

ляются цитологическое исследование мазков и ги-

диатрической практике БКР встречается значитель-

стологическое исследование биопсийного матери-

но реже. Описан опыт масштабного исследования в

ала («золотой стандарт»). В последние годы стали

детской больнице общего профиля, где в течение 20

применять такие неинвазивные методы, как дер-

лет пролечено 36 207 детей. За этот срок первичные

матоскопия, лазерная конфокальная сканирующая

злокачественные новообразования кожи выявлены

микроскопия, сиаскопия, позволяющие быстро и с

в 36 случаях, 13% из них пришлось на БКР — в сред-

высокой точностью дифференцировать различные

нем 0,25 случая в год, или 1,9 случая на 10 тыс. паци-

новообразования кожи на самых ранних стадиях.

ентов [11]. В России в 2017 г. в структуре общей он-

Применение существующих методов терапии БКР

кологической заболеваемости у детей в возрасте до

позволяет удалить опухоль с минимальным космети-

17 лет на немеланомные опухоли кожи приходилось

ческим дефектом. Современная медицина распола-

0,23%, стандартизованный показатель заболеваемо-

гает различными методами терапии, к ним относятся

сти в этой группе составил 0,03 случая на 100 тыс. на-

хирургическое лечение (стандартная эксцизия опу-

селения [10—12].

холи и микрографическая хирургия по Mohs), кри-

Основными провоцирующими факторами БКР

отерапия, фотодинамическая терапия, лазерная де-

являются УФ-излучение (как хроническое облуче-

струкция, электрокоагуляция и кюретаж, лучевая те-

ние, так и кратковременное воздействие высокими

рапия, химиотерапия (как местная, так и системная).

дозами ультрафиолета), длительный контакт с агрес-

Между тем многие факторы могут ограничивать воз-

сивными химическими средами, радиационное воз-

можность применения стандартных методов лечения.

действие [12—14].

Такими факторами являются позднее обращение

Эндогенными триггерами могут быть хрониче-

больных, инвазивные формы заболевания, трудно-

ские дерматозы, сопровождающиеся длительно неза-

доступная, неоперабельная локализация или круп-

живающими эрозивно-язвенными дефектами кожи,

ный размер опухоли (более 2 см), наличие метаста-

формированием очагов рубцовой атрофии, а также

зов, множественные очаги БКР [1, 2, 5, 6, 13, 17, 18].

повышенной фоточувствительностью (врожденный

В ряде случаев этому способствуют отсутствие субъ-

буллезный эпидермолиз, туберкулезная волчанка,

ективных ощущений, медленный рост опухоли, не-

пигментная ксеродерма, красная волчанка). Описа-

достаточная информированность пациентов о при-

ны случаи появления БКР на фоне невуса сальных

знаках злокачественных новообразований, а так-

желез. БКР может развиваться при некоторых гене-

же отсутствие настороженности у некоторых врачей

тических заболеваниях: синдроме Горлина—Гольтца

ввиду малого опыта работы и недостаточной квали-

(связанном с мутациями в гене РТСН хромосомно-

фикации. По данным некоторых авторов [13], чис-

го локуса 9q22.3q31), синдроме Базекса, синдроме

ло пациентов с впервые выявленным БКР размером

Ромбо, одностороннем базальноклеточном невусе.

2 см и более составляет 16%.

В группу риска по развитию БКР входят также лица

Приводим описание клинического случая БКР

с отягощенным семейным анамнезом и иммуносу-

кожи.

прессией [4, 13, 15—17].

В консультативно-диагностическое отделение

Классифицируют БКР согласно международ-

Северо-Осетинского КВД обратилась жительница

ной классификации стадий злокачественных опу-

соседней республики 27 лет с жалобами на пораже-

холей — TNM. Клинические формы этой неоплазии

ние кожи правой плечевой области. Впервые образо-

отличаются многообразием. Выделяют следующие

вание появилось в возрасте 15 лет после перенесен-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

163

Случай из практики

Case study

164

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

дерматовенерологов, педиатров, терапевтов и хирур-

качество оказания медицинской помощи у таких па-

гов не только осведомленности о симптомах онко-

циентов.

логических заболеваний кожи, но и умения прове-

сти адекватное обследование, позволяющее избежать

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

развития поздних, запущенных форм, снижающих

The authors declare no conflict of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

165

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 2, с. 166-171

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 2, pp. 166-171

https://doi.org/10.17116/klinderma202019021166

https://doi.org/10.17116/klinderma202019021166

166

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Случай из практики

Case study

Введение

метрично, преимущественно на коже разгибатель-

ной поверхности верхних и нижних конечностей,

Папулонекротический ангиит (vasculitis nodularis

группируясь нередко вокруг суставов. Реже процесс

necrotica, син.: некротический нодулярный дерматит

локализуется на коже туловища и половых органов.

Вертера—Вернера—Дюмлинга) — полиэтиологиче-

Важнейшим клиническим проявлением заболевания

ское заболевание, характеризующееся воспалением

являются застойные синюшно-коричневые плотные,

сосудов дермы [1–3].

плоские или полушаровидные воспалительные дер-

Несмотря на разнообразные исследования, про-

мальные, а также гиподермальные папулы размером

веденные в России [2, 3] и других странах [4—8], еди-

с чечевицу или горошину, реже крупнее. Наряду с

ная общепринятая классификация васкулитов не

ними, иногда как постоянный симптом, наблюда-

выработана. В последние годы широкое примене-

ются небольшие эритематозные пятна с геморраги-

ние получила классификация васкулитов Chapel Hill

ческим компонентом [5, 6, 8]. Большая часть узелко-

Consensus Conference (2012), основанная на калибре

вых эффлоресценций некротизируется: возникают

пораженных сосудов и патогенетических механиз-

либо поверхностные, либо более глубокие некрозы,

мах их повреждения [9, 10], папулонекротический

приводящие к изъязвлениям [18]. Исходом разреше-

васкулит в ней рассматривается как лейкокластиче-

ния узелков обычно являются мелкие поверхностные

ский васкулит. По сути, это заболевание можно рас-

атрофические и гипертрофические рубчики. Клини-

сматривать как поверхностную форму аллергиче-

чески заболевание имитирует папулонекротический

ского васкулита с поражением сосудов мелкого ка-

туберкулез, поэтому следует проводить самую тща-

либра [11]. В возникновении папулонекротического

тельную дифференциальную диагностику.

васкулита важнейшую роль играют хронические ин-

Патоморфологическими признаками являются по-

фекции, непереносимость некоторых лекарственных

ражение артериол и вен небольшого калибра с призна-

препаратов, нарушение гемодинамики, иммунные

ками артериита, периартериита, флебита, перифлебита.

сдвиги, вакцинация [12] и т.д. В литературе описа-

Структурные изменения сосудистой стенки значитель-

ны случаи возникновения васкулитов после прие-

ны, сопровождаются сужением и даже закрытием их

ма аллопуринола, тиазидных диуретиков, противо-

просвета, иногда заканчивающимся резким некрозом.

эпилептических препаратов [13], препаратов золота,

Периваскулярные инфильтраты состоят из полинукле-

нейролептиков [14], адалимумаба [1], сульфанила-

аров, лимфоцитов и плазмоцитов. Иногда выявляется

мидов, пенициллинов, приведены также единичные

значительное количество эозинофилов, группирую-

случаи возникновения ангиитов на фоне примене-

щихся отдельными очагами. Клеточный инфильтрат

ния кеторолака [11], напроксена [15, 16] и ибупро-

может полосовидно распространяться и на подкож-

фена [17]. Заболеваемость выше среди взрослого на-

ную клетчатку. В ряде случаев обнаруживают гемор-

селения, начало болезни постепенное, течение про-

рагии и деструктивные изменения ткани. Эпидермис

цесса хроническое с нарушением общего состояния в

утолщен, отечен, в некоторых случаях определяют

виде недомогания, озноба, повышения температуры

интраэпидермальные абсцессы, состоящие главным

тела, боли в суставах [5]. Высыпания возникают сим-

образом из нейтрофильных гранулоцитов [6].

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

167

Приводим клиническое наблюдение.

агнозом «Буллезный пемфигоид? Лимфома кожи?».

Пациентка Б., 59 лет, в июне 2017 г. обратилась в

С целью уточнения диагноза проведено патоморфо-

МНПЦДК, филиал «Клиника им. В.Г. Короленко»,

логическое исследование биоптата кожи, диагности-

с жалобой на высыпания на коже верхних и нижних

рован «пемфигоид неуточненный», пациентка на-

конечностей, сопровождающиеся жжением, болью

правлена на госпитализацию в МНПЦДК, филиал

в местах высыпаний. Считает себя больной с авгу-

«Клиника им. В.Г. Короленко».

ста 2016 г., когда впервые на фоне бесконтрольно-

При объективном осмотре на момент поступле-

го приема нестероидных противовоспалительных

ния: кожные покровы диффузно ксеротичны, ик-

средств — НПВП (кеторолака трометамин, метами-

теричные с аспидным оттенком. На коже, преиму-

зол натрия в таблетированной форме) по поводу боли

щественно разгибательных поверхностей верхних

в коленных суставах отметила появление боли в же-

(рис. 1) и нижних (рис. 2) конечностей, распростра-

лудке и высыпаний на коже груди. За медицинской

ненные полиморфные симметричные высыпания

помощью не обращалась, самостоятельно не лечи-

островоспалительного характера, представленные

лась. В декабре 2016 г. высыпания распространились

немногочисленными геморрагическими пятнами

на кожу спины, верхних и нижних конечностей, при

пурпурозного характера, склонными к слиянию,

обращении к дерматологу по месту жительства диа-

полусферическими, местами сгруппированными до

гностирована «аллергическая реакция» и даны ре-

размеров горошины папулами застойно-синюшно-

комендации по лечению десенсибилизирующими,

го цвета, изолированными отечно-инфильтрирован-

дезинтоксикационными препаратами амбулаторно,

ными гиподермальными узлами плотноэластической

что привело к незначительному положительному эф-

консистенции, окруженными зоной перифокального

фекту. В связи с появлением одышки, нарастанием

воспаления в виде умеренно отечного эритематозно-

отеков нижних конечностей, анурией, повышением

го венчика, пальпаторно безболезненными, с крате-

температуры тела бригадой СМП госпитализирова-

рообразным формированием некротического струпа,

на в нефрологическое отделение многопрофильного

при его отторжении отмечаются эрозивно-язвенные

стационара, где за период госпитализации консуль-

дефекты, которые, сливаясь преимущественно в об-

тирована гематологом с предварительным диагно-

ласти голеней, образуют обширные очаги с «подры-

зом «лимфопролиферативное заболевание, моно-

тым» периферическим краем, дно которых выполне-

клональная секреция?». Проведен онкологический

но обильными гнойно-фибринозными и гнойно-ге-

поиск в объеме КТ органов грудной клетки, брюш-

моррагическими наложениями, и тотально занимают

ной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоно-

всю анатомическую поверхность голеней. Кожа голе-

скопии, маммографии — патологических изменений

не обнаружено. По результатам МРТ малого таза вы-

явлено утолщение эндометрия. Выполнены трепа-

нобиопсия, иммуногистохимический анализ — ре-

зультаты свидетельствовали о вторичном характере

изменений. Во время лечения в стационаре консуль-

тирована гинекологом, проведено диагностическое

выскабливание с дальнейшим патоморфологическим

исследованием материала, диагностирован фиброз-

но-железистый полип эндометрия. Лечение в пе-

риод госпитализации уточнить затрудняется (вы-

писной эпикриз не предоставлен), отмечен незна-

чительный положительный эффект. С мая 2017 г.

появились высыпания на коже нижних конечно-

стей с дальнейшим распространением на кожу верх-

них конечностей, в связи с этим находилась на ста-

ционарном лечении в нефрологическом отделении

с диагнозом «Хронический тубулоинтерстициаль-

ный нефрит. Артериальная гипертензия III степени,

III стадия, риск ССО 4. Гипертонический нефроан-

гиосклероз. Буллезный пемфигоид? Стафилококко-

вая пиодермия. Хроническая болезнь почек С2А1 по

КДИГО. Острый интерстициальный нефрит (лекар-

ственный — НПВП). Острая почечная недостаточ-

ность от декабря 2016 г. с восстановлением функции

почек. Анемия смешанного генеза». Во время го-

Рис. 1. Очаги поражения на туловище и предплечьях.

спитализации консультирована дерматологом с ди-

Fig. 1. Lesions on the body and forearms.

168

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

С целью верификации диагноза выполнена диа-

гностическая биопсия кожи. В дерме периваскуляр-

ные и интерстициальные лимфогистиоцитарные с

примесью нейтрофилов инфильтраты, фибриноид-

ный некроз, инфильтрация нейтрофилами стенок

отдельных тонкостенных сосудов. Заключение: ги-

стологические изменения соответствуют лейкоци-

токластическому васкулиту. Для определения но-

зологической формы и исключения системности

процесса необходимы дополнительные клинико-

лабораторные исследования, консультация ревма-

толога.

В объеме проводимой терапии в период госпи-

тализации получала сосудистые, дезинтоксикацион-

ные, антигистаминные, антибактериальные препа-

раты фторхинолонового ряда (с учетом чувствитель-

ности), препараты железа, на фоне которых отмечена

незначительная положительная динамика кожно-

го процесса. Однако с учетом тяжести общего со-

стояния, обусловленной выраженными признака-

ми интоксикации, отрицательной динамикой кли-

нико-лабораторной картины, пациентка переведена

в ревматологическое отделение многопрофильно-

го стационара, где ей проведена дифференциальная

Рис. 2. Очаги поражения на ногах.

диагностика системных заболеваний соединитель-

Fig. 2. Lesions on the legs.

ной ткани, системных васкулитов, лимфопролифера-

тивных заболеваний, исключен инфекционный про-

цесс. Из-за выраженной одышки, кашля, повышения

ней отечна, багрово-синюшного цвета. На коже спи-

уровня Д-димера до 1742 нг/мл (норма 0—232 нг/мл)

ны поствоспалительные пятна размером с ладонь и

проведена ангиопульмонография, данных, свидетель-

более, бурого цвета, в пределах которых многочис-

ствующих о тромбоэмболии легочной артерии, не по-

ленные атрофические очаги рубцовой ткани беле-

лучено, отмечены выраженная легочная гипертензия,

соватого цвета. Дермографизм красный. Слизистые

очаг уплотнения легочной ткани в средней доле пра-

оболочки интактны.

вого легкого, количественная внутригрудная и ак-

Клинический анализ крови: Hb 75 г/л (норма

силлярная лимфаденопатия. Консультирована фти-

120—140 г/л), эр. 2,63·1012/л (норма 4,3—5,5·1012/л);

зиатром — на момент обследования данных, свиде-

СОЭ 75 мм/ч (норма 2—15 мм/ч), единичные миело-

тельствующих об активном туберкулезе легких, не

циты, метамиелоциты. Биохимический анализ кро-

выявлено. Обращала на себя внимание лейкопения

ви: С-реактивный белок 182 мг/л (норма 0—10 мг/л),

до 2,8·109/л, предположительно обусловленная прие-

антистрептолизин-О 494 ЕД/мл (норма 0—200 ЕД/мл),

мом антибактериальных и нестероидных противовос-

щелочная фосфатаза 514,9 ЕД/л (норма 60—325

палительных препаратов. В связи со спленомегалией,

ЕД/л), гамма-глутамилтрансфераза 130,6 ЕД/л

гипергаммаглобулинемией, повышенной до 110 мм/ч

(норма 3—38 ЕД/л), мочевая кислота 447 мкмоль/л

СОЭ, увеличением уровня С-реактивного белка до

(норма 150—350 мкмоль/л), мочевина 7,8 ммоль/л

20,60 мг/л/мл, поражением кожи больная консульти-

(норма 2,2—7,4 ммоль/л), альбумин 28,8 г/л (нор-

рована гематологом, выполнены УЗИ лимфатических

ма 35—52 г/л), железо сыворотки крови 8 мкмоль/л

узлов, трепанобиопсия, иммуногистохимическое ис-

(норма 9—30,4 мкмоль/л), кальций 1,90 ммоль/л

следование, по результатам которых патологических

(норма 2,15—2,57 ммоль/л).

отклонений не выявлено. По результатам эхоКГ дан-

За время пребывания в условиях стационара с це-

ных, свидетельствующих об инфекционном эндо-

лью дообследования проведен цитоз пузырной жид-

кардите, не получено. Бактериологический посев

кости — акантолитические клетки не обнаружены,

на стерильность крови, мочи, раневого отделяемо-

уровень эозинофилов до 8%. По результатам КТ ор-

го роста микрофлоры не дал. Исходя из наличия яз-

ганов грудной клетки в легких очаговых и инфиль-

венных дефектов, повышения уровня лабораторных

тративных изменений не выявлено, определяются

маркеров воспаления, результатов диагностической

признаки артериальной гипертензии, атеросклероз

биопсии кожи, отсутствия клинико-инструменталь-

сосудов, дегенеративные изменения позвоночника

ных данных, свидетельствующих о других систем-

с явлениями деформирующего спондилеза.

ных васкулитах, диагностированы недифферен-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

169

цированный васкулит, поражение кожи (язвенно-

нением НПВП, в частности кеторолака. В литерату-

некротические изменения), поражение ретикуляр-

ре отмечена связь возникновения васкулитов кожи

ной системы (внутригрудная и аксиллярная лимфа-

с применением аллопуринола, тиазидных диурети-

денопатия, спленомегалия), системы крови (анемия

ков, препаратов золота, сульфаниламидов, фенито-

Кумбс-отрицательная, лейкопения), легких (очаговое

ина, пенициллинов, а также приведены единичные

поражение, легочная гипертензия), гипергаммаглобу-

случаи возникновения ангиитов на фоне приема ке-

линемия. Проведена антибактериальная, муколити-

торолака. Следует помнить, что развитие васкулита

ческая, гипотензивная, гастропротективная терапия,

может быть спровоцировано приемом ряда лекар-

инициировано парентеральное введение системных

ственных препаратов, однако широко и наиболее ча-

глюкокортикостероидных препаратов (раствор ме-

сто пациенты используют НПВП.

тилпреднизолона натрия сукцината 250 мг внутри-

венно капельно 2 раза с переходом на раствор дек-

Заключение

саметазона в дозе 4 мг внутривенно капельно 5 раз)

с последующим присоединением таблетированной

Описание случая возникновения полиморф-

формы метилпреднизолона 40 мг/сут и дальнейшим

ного дермального васкулита папулонекротическо-

титрованием дозы до 16 мг/сут, на фоне приема кото-

го типа Вертера—Вернера—Дюмлинга, вызванно-

рой отмечена стабилизация общего состояния, а так-

го приемом НПВП, является актуальным в связи

же выраженная положительная динамика кожного

бесконтрольным самостоятельным использованием

патологического процесса, в связи с чем рекомендо-

НПВП. Важно признать потенциальный побочный

ван дальнейший прием метилпреднизолона 16 мг/сут

эффект препаратов этой группы для ранней диагно-

амбулаторно с постепенным снижением дозы под

стики и лечения больного. Своевременно проводи-

контролем ревматолога по месту жительства.

мые диагностические мероприятия по исключению

системности патологического процесса с поражени-

Обсуждение

ем внутренних органов, дифференциально-диагно-

стические тесты по исключению туберкулезной ин-

Папулонекротический ангиит Вертера—Верне-

фекции, клинически сходной с данной разновидно-

ра—Дюмлинга является полиэтиологическим забо-

стью васкулита кожи, обусловливают благоприятный

леванием. Судя по анамнестическим данным, а так-

прогноз заболевания.

же на основании результатов лабораторно-инстру-

ментальных методов обследования возникновение

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

васкулита у нашей пациентки было связано с приме-

The authors declare no conflict of interest.

1.

Doroshkevich IA, Muravyev YV. Leukocytoclastic vasculitis associated with

8.

Xu LY, Esparza EM, Anadkat MJ, Crone KG, Brasington RD. Cutaneous

adalimumab treatment in a patient with ankylosing spondylitis. Rheumatol-

manifestations of vasculitis. Semin Arthritis Rheum. 2009;38(5):348-360.

ogy Science and Practice. 2010;48(3):88-91.

Epub 2008 Mar 20. Review. PubMed PMID: 18355896.

https://doi.org/10.14412/1995-4484-2010-449

https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2008.01.007

170

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2