4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_03

Специальные исследования

Special studies

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

331

Специальные исследования

Special studies

группе Акридерм ГК для показателя IGA на 14-й

ведена оценка частотных характеристик конечных

день лечения составило 2,13±0,6978 балла; в группе

точек эффективности и их сравнение в группах с раз-

тридерм — 1,97±0,766 балла (рис. 5).

ными схемами лечения критерием χ2 Пирсона. Со-

Вторичные параметры эффективности в данном

гласно полученным результатам, схема терапии не

исследовании были следующие:

оказывает значимого влияния на конечные точки

— доля пациентов со снижением тяжести экземы

эффективности, все p-value больше критически зна-

по шкале глобальной оценки врачом (IGA) на 7-й и

чимого (0,05) (рис. 6—8).

14-й дни лечения;

Заключение о «не меньшей эффективности» при-

— доля пациентов со снижением индекса распро-

нималось в том случае, если верхняя граница односто-

страненности и тяжести экземы (EASI) на 7-й и 14-й

роннего 95% ДИ разности изменений значения шкалы

дни лечения;

IGA не превышала значение 0,395 балла. Для пациен-

— доля пациентов, которые на 14-й день лечения

тов PP- и ITT-популяций эти значения составили

находятся в ремиссии по шкале оценки тяжести эк-

0,00004801 и 0,00001306 соответственно, что меньше за-

земы пациентом (POEM) (имеют 0—2 балла — чи-

ложенного в протоколе значения 0,395 балла.

стую или почти чистую кожу).

НЯ у 160 (70,18%) пациентов популяции не бы-

Согласно протоколу настоящего исследования

ли зарегистрированы. Нежелательные явления, за-

для PP-популяции и для ITT-популяции была про-

регистрированные у 68 (у 29,82%) пациентов, в боль-

332

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Специальные исследования

Special studies

Акридерм ГК

Тридерм

16,7%

24,3%

83,3%

75,7%

шинстве случаев не были связаны с препаратом. Из

участников группы Акридерм ГК и у 82 (72,57%) из

68 случаев регистрации НЯ они были зарегистри-

группы тридерм.

рованы у 37 (32,17% от числа пациентов в группе)

При сравнительном частотном анализе НЯ, вы-

участников группы Акридерм ГК, и у 31 (27,19%) па-

полненном посредством критерия χ2, для пациентов

циента из группы тридерм.

популяции безопасности с НЯ хотя бы на одном ви-

Не наблюдалось НЯ ни на одном визите иссле-

зите для обеих групп достоверных различий по часто-

дования у 78 (67,82% от числа пациентов в группе)

те пациентов с/без НЯ показано не было (рис. 9).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

333

Специальные исследования

Special studies

Акридерм ГК

Тридерм

2,63%

4,5%

97,4%

95,5%

Акридерм ГК

Тридерм

28,1%

25,2%

71,9%

74,8%

Результаты частотного анализа регистрации НЯ

Обсуждение

представлены в соответствующих таблицах (рис. 10).

Терапия аллергодерматозов, составляющих до

Случаев смерти и серьезных НЯ в ходе исследо-

вания зарегистрировано не было.

40% дерматологических заболеваний, продолжает со-

334

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Специальные исследования

Special studies

Акридерм ГК

Тридерм

67,8%

72,8%

хранять свою актуальность. В настоящее время едино

наиболее удачным средством стало появление 3-ком-

мнение, что основная роль в их лечении отводится то-

понентных средств (в частности препаратов, содержа-

пическим глюкокортикостероидам, в том числе ком-

щих 0,05% бетаметазон, 0,1%, гентамицин и 1% кло-

бинированным, за счет высокой доли вторичной бак-

тримазол). Наиболее известные из них — препараты

териально-грибковой инфекции на фоне воспали-

тридерм и Акридерм ГК. Несмотря на идентичность со-

тельных кожных процессов [15, 16]. В связи с этим

става, основная дискуссия среди специалистов каса-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

335

лась профиля клинической эффективности и безопас-

(0,05% бетаметазон+0,1% гентамицин+1% клотри-

ности. Несмотря на многочисленные публикации о

мазол) по сравнению с кремом для наружного при-

высоком клиническом эффекте Акридерм ГК и его без-

менения тридерм с тем же составом в комплексной

опасности, они преимущественно носили постмарке-

терапии экземы.

тинговый характер, что снижало их ценность с пози-

Согласно полученным при парном сравнении

ций доказательной медицины [17—19].

данным, статистически значимых различий между

Результаты настоящего исследования, отвеча-

частотой нормальных/отклоняющихся от нормы зна-

ющего современным требованиям GMP, позволя-

чений биохимического анализа крови пациентов, а

ют закрыть дискуссию о том, насколько биоэкви-

также значений основных жизненных показателей

валентны тридерм и Акридерм ГК по основным па-

(систолическое и диастолическое артериальное дав-

раметрам, т.е. по эффективности и безопасности.

ление, частота сердечных сокращений, температура

Анализ данных открытого рандомизированного

тела) в популяции безопасности на 1-м и 4-м визи-

сравнительного исследования и их оценка убеди-

тах показано не было. Таким образом, значительной

тельно свидетельствуют о не меньшей клиниче-

разницы между количеством отклонений от нор-

ской эффективности и профиле безопасности пре-

мальных значений в группе Акридерм ГК и группе

парата Акридерм ГК по сравнению с препаратом

тридерм получено не было.

тридерм.

В частности, при оценке изменения индекса IGA

Заключение

(шкала глобальной оценки исследователем на 14-й

день лечения в сравнении с исходной оценкой) в PP-

Результаты открытого рандомизированного срав-

популяциях значения в обеих группах были идентич-

нительного исследования по изучению эффективно-

ны, что свидетельствует о высокой клинической эф-

сти и безопасности применения препарата Акридерм

фективности терапии экземы как Акридермом ГК, так

ГК (крем) и препарата тридерм (крем) в комплексной

и тридермом.

терапии экземы, проведенного согласно критериям

Результаты и статистические данные, получен-

GMP на достаточной выборке двух репрезентатив-

ные при анализе клинической эффективности вто-

ных групп пациентов с использованием современных

ричных точек, подтверждают положительную дина-

методов статистического анализа, наиболее значи-

мику общих баллов по шкалам IGA, EASI и POEM

мых дерматологических шкал и индексов, подтвер-

от первого до последнего визита в РР-популяции в

дили схожие профили клинической эффективности

обеих исследуемых группах. Такая же положитель-

и безопасности препаратов.

ная динамика по шкалам IGA, EASI и POEM зафик-

Это в свою очередь убедительно свидетельствует,

сирована в группе ITT-популяции.

что назначение препарата Акридерм ГК пациентам с

На основании полученных результатов был сде-

экземой абсолютно обосновано, препарат может ши-

лан вывод о не меньшей эффективности исследуемо-

роко применяться в дерматологической практике как

го крема для наружного применения Акридерм ГК

альтернатива оригинальному ЛС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

336

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Специальные исследования

Special studies

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

337

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 3, с. 338-344

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 3, pp. 338-344

https://doi.org/10.17116/klinderma201918031338

https://doi.org/10.17116/klinderma201918031338

Автор, ответственный за переписку: Фомина Е.С. — e-mail:

Corresponding author: Fomina E.S. — e-mail: esfomina@mail.ru

esfomina@mail.ru

338

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Порокератозы — гетерогенная группа редких

Возможно, иммуносупрессия может стимулировать

хронических заболеваний с преимущественным по-

экспрессию мутантного клона клеток как напрямую,

ражением эпидермиса по типу гиперкератоза.

так и опосредованно через процесс эпидермальной

Этиология и патогенез. Дерматоз наследуется

дифференцировки [21]. Эпидермальные клетки Лан-

аутосомно-доминантно с неполной пенетрантно-

герганса в очагах на коже реципиентов почечного

стью гена, семейные случаи с той или иной частотой

трансплантанта снижают выработку антигенов HLA-

наблюдаются при всех клинических вариантах по-

DR, что вызывает нарушение местного иммунитета,

рокератоза. Впервые связь между развитием диссе-

обусловливающее порокератоз [22].

минированного актинического порокератоза и ло-

Клинические проявления

кусом 12-й хромосомы была установлена в 2000 г.

при исследовании семейного случая заболевания в

По клинической картине заболевания выделяют

Китае [1]. В настоящее время имеются данные о на-

пять основных форм порокератоза:

личии нескольких локусов хромосом (12q23.2—24.1,

1. Классический вариант порокератоза Мибелли.

12q21.2—24.21, 18p11.3, 1p31.3—p31.1и 16q24.1—24.3,

2. Линейный (зостериформный) порокератоз.

12q24.1—24.2, 15q25.1—26.1), ответственных за раз-

3. Поверхностный диссеминированный актини-

витие диссеминированного поверхностного актини-

ческий порокератоз.

ческого порокератоза и диссеминированного поро-

4. Поверхностный диссеминированный эруптив-

кератоза ладоней и подошв [2—5]. При ограничен-

ный порокератоз.

ных формах порокератозов, таких как порокератоз

5. Диссеминированный ладонно-подошвенный

Мибелли и зостериформный порокератоз, имеет ме-

порокератоз.

сто мозаицизм, при котором соматические мутации

Некоторые авторы [23, 24] выделяют также ги-

приводят к локальной потере гетерозиготности [6].

гантский порокератоз, кератотический веррукозный

Группа исследователей из Китая [7] обнаружили яв-

порокератоз, эруптивный зудящий порокератоз. Од-

ное подтверждение связи между мутацией в гене ме-

нако точечный ладонно-подошвенный порокератоз

валонаткиназы (МVК) и диссеминированным по-

Манту относят к ладонно-подошвенным кератодер-

верхностным актиническим порокератозом. Мевало-

миям, а не к кератозам.

наткиназа — это фермент, кодируемый геном MVK.

Классический вариант порокератоза Мибелли ча-

Данный фермент участвует в мевалонатном метабо-

ще наблюдают у представителей мужского пола. Дер-

лическом пути, который принципиально важен для

матоз может возникать в любом возрасте: от первых

синтеза множества биологически активных соедине-

месяцев жизни до старости. Преимущественная ло-

ний, необходимых для клеточного метаболизма. При

кализация — тыл кистей и стоп (рис. 1), но встреча-

исследовании влияния экспрессии на активность ке-

ется и на других участках, включая кожу туловища,

ратиноцитов установлено, что MVK-ген участвует в

слизистые оболочки полости рта и половых органов.

кальций-индуцируемой дифференциации кератино-

Расположение очага на волосистой части головы за-

цитов и MVK-экспрессия способна защитить дан-

вершается рубцовой алопецией. Начальными прояв-

ные клетки от апоптоза, инициируемого в результате

лениями обычно бывают мелкие (до 0,5 см в диаме-

действия ультрафиолетовых лучей спектра А. Кроме

тре) безболезненные узелки конической формы серо-

того, MVK играет важную роль в дифференцировке

вато-коричневого оттенка. В центре элемента видно

кератиноцитов, регулируя экспрессию кератина-1 в

углубление с роговой пробкой, а края приподнима-

шиповатом слое эпидермиса и инволюкрина в гра-

ются в виде кольцевидного рогового валика. Посте-

нулярном слое.

Солнечная инсоляция, PUVA-терапия, лучевая

терапия являются триггерными факторами разви-

тия диссименированного актинического порокера-

тоза и порокератоза Мибелли [8]. Иммуносупрес-

сия, ассоциированная с порокератозом, может быть

связана с приемом различных лекарственных пре-

паратов: преднизолона и азатиоприна, этанерцепта

и адалимумаба, иммуномодулирующих препаратов

у реципиентов органных трансплантантов [9—13].

Частота развития порокератоза у пациентов после

трансплантации органов составляла 1—11% [14].

Описаны случаи развития порокератоза у пациен-

тов с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, заболе-

ваниями печени и злокачественными новообразова-

ниями различных органов [15—20]. Связь между по-

Рис. 1. Классический вариант порокератоза Мибелли.

рокератозом и иммуносупрессией до конца не ясна.

Fig. 1. The classic variant of porokeratosis of Mibelli.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

339

пенно увеличиваясь в размерах, элемент за несколько

Линейный порокератоз отличается от классиче-

лет превращается в бляшку, обычно не превышающую

ского зостериформным расположением кольцевид-

в диаметре 5 см, но иногда и значительно больше, до

ных бляшек по линиям Захарьина—Геда (рис. 2). Ко-

15×25 см [25]. Края очагов четкие, образованные ро-

личество элементов и протяженность такого пораже-

говым валиком коричневого цвета характерной кон-

ния значительно варьируют, но все морфологические

фигурации: внутренняя часть поднимается вертикаль-

особенности порокератоза Мибелли сохраняются:

но, наружная — более пологая. На отдельных участках

запавшая центральная часть элементов и приподня-

валика виден желобок. Толщина краев значительно

тая периферическая зона в виде рогового валика, на

варьирует. На тыле стопы, подвергающейся трению

котором заметна продольная полоска.

обувью, или на гигантских бляшках ширина валика

Поверхностный диссеминированный эруптивный

может достигать 1 см и выглядеть настоящим рогом.

порокератоз (вариант Респиги) характеризуется по-

На закрытых участках (кожа туловища) край два ви-

явлением множественных высыпаний, расположен-

ден и лучше определяется при пальпации. Бордюр мо-

ных на различных участках кожного покрова. Чаще

жет быть фрагментированным, прерывистым. Цен-

поражается кожа верхних и нижних конечностей, ли-

тральная часть иногда не отличается от нормальной

ца, затылка (рис. 3). Элементы имеют четкие конту-

кожи. Чаще (особенно на бляшках большого размера)

ры, полициклические, неправильные или овальные

она атрофичная, блестящая, лишенная волос. Кожа в

очертания, диаметр от 2 до 4 см. Оси, проведенные

очаге пигментируется или покрывается телеангиэкта-

через их длинный размер, располагаются, как прави-

зиями. Иногда центр становится сквамозным, с вы-

ло, в определенном порядке: вертикально или гори-

раженным кератозом. Классическая форма пороке-

зонтально. Цвет желто-коричневатый, центр глад-

ратоза Мибелли может проявляться как солитарной

кий, атрофичный, слегка западающий по отноше-

бляшкой, так и отдельными сгруппированными более

нию к уровню окружающей кожи. Бордюр очень

мелкими элементами, разделенными видимо неиз-

тонкий, блестящий в проходящем свете. От актини-

мененной кожей. Их центр остается кератотическим

ческого порокератоза отличается более крупными

или веррукозным. Субъективные ощущения обычно

размерами элементов, отсутствием строгой привя-

отсутствуют, потоотделение в этом участке снижено

занности к открытым участкам тела и нередкими жа-

или отсутствует.

лобами на зуд.

Поверхностный диссеминированный актинический

порокератоз встречается значительно чаще класси-

ческой формы Мибелли. Он возникает у предраспо-

ложенных субъектов обоих полов, но чаще у жен-

щин, в возрасте от 30 до 60 лет, нередко диагности-

руется у нескольких членов одной семьи [26, 27].

Проявляется многочисленными мелкими, не превы-

шающими в диаметре 5—8 мм пятнистыми элемен-

тами желтовато-коричневого цвета, с атрофичным

центром, окруженным приподнятым гиперкератоти-

ческим узким валиком с бороздкой на поверхности

(рис. 4). Иногда он настолько узок, что его присут-

ствие легче определить при пальпации, а не визуаль-

но. Локализуется симметрично на открытых участ-

ках кожного покрова — голенях, предплечьях, ки-

стях, реже на лице и шее. Ладони и подошвы

никогда не поражаются. Клиническая своеобраз-

ность этого варианта порокератоза заключается в

диссеминированном характере высыпаний, их мел-

ких размерах, отсутствии склонности к слиянию и

образованию бляшек, локализации на открытых сол-

нечным лучам участках кожных покровов. В отличие

от классической формы порокератоза, чаще реги-

стрируемой у представителей мужского пола, акти-

нический вариант преобладает у женщин. Патогене-

тическая роль солнечного облучения подтверждает-

ся случаями обострения процесса в летнее время:

периферический бордюр утолщается, центр розове-

Рис. 2. Линейный (зостериформный) порокератоз.

ет и пигментируется, иногда возникает зуд, появля-

Fig. 2. Linear (zosteriformis) porokeratosis.

ются новые элементы. В конце зимы отмечается

340

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3