4 курс / Дерматовенерология / Дерматоскопия_новообразований_кожи_Гетьман_А_Д_2014
.pdf
Алексей ГЕТЬМАН
Частное учреждение дополнительного профессионального образования медицинских работников «Новый уровень»
АлексейГЕТЬМАН
ДЕРМАТОСКОПИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙКОЖИ
Учебное издание для ординаторов, интернов и врачей, проходящих повышение квалификации по специальностям «Онкология», «Дерматовенерология» и «Косметология»
Рекомендовано Российским обществом дерматоскопии и оптической диагностики кожи
Екатеринбург «Уральский Рабочий»
2015
УДК 616-006+616.5 ББК 55.6; 55.8
Г44
ИздановРоссийскойФедерацииврамкахпрограммы Обществадерматоскопиииоптическойдиагностикикожи
Рецензенты:
СергееваИ. Г.,
доктормедицинскихнаук, профессоркафедрыфундаментальноймедицины, директорЦентрапостдипломногомедицинскогообразования Новосибирскогогосударственногоуниверситета
СергеевВ. Ю.,
кандидатмедицинскихнаук, директорнаучно-исследовательскогоцентра«Клиникадерматологии», председательРоссийскогообществадерматоскопиииоптическойдиагностикикожи,
членПравленияInternational Dermoscopy Society
ГетьманА. Д.
Г44 Дерматоскопияновообразованийкожи/ А.Д. Гетьман: Учебноеизданиедляординаторов, интерновиврачей, проходящихповышениеквалификациипоспециальностям«Онкология», «Дерматовенерология» и«Косметология». - Екатеринбург: УральскийРабочий, 2015. -160 с.: ил.
ISBN 978-5-85383-586-3
Данноеиллюстрированноеизданиепосвященовопросамоптическойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхопухолейкожи(меланоцитарныхинемеланоцитарных). Освещеныаспектыметодадерматоскопии, описаны принципы этого исследования. Особое внимание уделено дерматоскопической терминологии, которая приведена всоответствиисрезультатамиинтернет-консенсуса, состоявшегосяв2011-2012 гг. подэгидойРоссийскогообщества дерматоскопиииоптическойдиагностикикожи. Всепредставленныевизданииклиническиеслучаисопровождаются текстовыми пояснениями автора, что облегчает оценку дерматоскопической картины и способствует пониманию общейинформации, приводящейсявначалекаждогоразделакниги.
Издание предназначенодля онкологов, дерматовенерологови косметологов, а также для других специалистов, занимающихсянаблюдениемилечениемпациентовсопухолямикожи.
УДК 616-006+616.5 ББК 55.6; 55.8
ISBN 978-5-85383-586-3 |
© ГетьманА.Д., 2015 |
|
© ГольцовС.В., 2015 |
В 2004 г. я узнал о существовании дерматоскопии. Диагностические возможности этого простого, доступного и такого информативного метода исследования поразили меня. В дальнейшем, постоянно применяя дерматоскопию на практике, я пришел к твердому убеждению в том, что дерматоскоп должен стать самым обычным и повседневным инструментом для любого онколога и дерматолога, таким же, как и стетофонендоскоп для терапевта или молоточек для невролога. Создание этого атласа - это тот вклад, который я хочу и могу внести в дело популяризации дерматоскопии. Надеюсь, что клинические наблюдения, представленные в атласе, и их анализ будут интересны коллегам и помогут в освоении этого метода.
Я глубоко признателен замечательному врачу, ученому и руководителю Сергею Викторовичу Гольцову за его поддержку и участие в этом проекте. Все свершилось исключительно благодаря его убеждению в необходимости такого учебного пособия и его уникальным организаторским способностям.
Особые слова благодарности хочется сказать Владимиру Евгеньевичу Добровольскому (г. Нижний Тагил), отличному человеку, уникальному врачу и эксперту в области дерматоскопии. Его мнение о том, что книга своевременна и должна быть интересной было не последним в принятии мною решения приступить к работе. Отличные по показательности клинические наблюдения В.Е. Добровольского вошли в этот атлас. Также я благодарю Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи за положительную оценку
моей деятельности в группе «Дерматоскопия» интернет-ресурса «Дерматология в России».
Книга российского онколога Алексея Дмитриевича Гетьмана является первым отечественным, оригинальным и полноценным иллюстрированным руководством по дерматоскопии. Ее автор - инициатор создания терминологического консенсуса по дерматоскопии на русском языке, и значительная работа, проделанная им по кодификации дерматоскопической семиотики, нашла отражение в этом издании. Объединяя черты атласа, справочника и определителя, книга имеет большую дидактическую ценность
и будет полезна как начинающим, так и давно практикующим дерматоскопистам.
Приветствуя инициативу автора и высоко оценивая его многолетние труды в обучении новых поколений российских врачей, наше Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи рекомендует настоящее издание всем дерматовенерологам и онкологам как базовое учебное пособие по дерматоскопии.
Сергеев Василий Юрьевич, кандидат медицинских наук,
директор научно-исследовательского центра «Клиника дерматологии», председатель Российского общества дерматоскопии и оптической диагностики кожи,
член Правления International Dermoscopy Society
На протяжении последних лет новые неинвазивные методы исследования кожи стали доступны для широкого круга практических врачей. Особое место среди этих методов занимает дерматоскопия. Несколько лет назад, когда дерматоскопия только начала активно внедряться в ежедневную практику, важным являлось обучение практических врачей основам дерматоскопической диагностики и адаптация перевода английской терминологии к определенным дерматологическим паттернам. Учебные пособия по дерматоскопии, изданные на этом этапе, отвечали предъявляемым требованиям и содержали подробную характеристику каждого дерматоскопического признака, но не уделяли достаточного внимания вопросам дифференциальной диагностики пигментных образований. Одновременно с развитием дерматоскопии начался процесс активного привлечения дерматовенерологов к решению проблемы ранней диагностики злокачественных новообразований кожи.
К настоящему времени, когда дерматоскоп является обязательным оснащением приема дерматовенеролога и онколога и многие практические врачи имеют свой опыт анализа дерматоскопических изображений, знание только дерматоскопических паттернов является недостаточным. Издание нового иллюстрированного учебного пособия «Дерматоскопия новообразований кожи» является важным этапом развития этого направления образовательного процесса.
Структура учебного пособия делает его полезным врачу с любым уровнем знаний по дерматоскопии. Во введении подробно излагается роль дерматоскопии в ведении
пациентов с новообразованиями, приводятся алгоритмы дерматоскопической диагностики и иллюстрируются основные паттерны с приведением схематичных объяснений их проявлений.
Для практических врачей полезным является раздельное изложение материала по дерматоскопии меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований. Особо хочется отметить важность введения в учебное пособие части «Рецидивирующий невус», так как в последнее время увеличивается количество пациентов, которые удаляют невусы как по косметическим, так и по медицинским показаниям, и вопрос оценки рецидива пигментации в области рубца после удаления гистологически подтвержденных доброкачественных новообразований все чаще возникает
впрактической работе.
Вучебном пособии на каждый пример даны яркие клинические иллюстрации, которые сопровождаются дан-
ными анамнеза, подробным описанием дерматоскопической картины, четким изложением клинико-дерматоскопи- ческого диагноза и планированием дальнейшей тактики ведения пациента. Такое представление материала позволяет начинающим врачам научиться правильно описывать увиденную в дерматоскоп картину образования на коже, а также формировать клиническое мышление.
Учебное пособие «Дерматоскопия новообразований кожи» является своевременно появившимся помощником для дерматовенерологов и онкологов. Данное прекрасно иллюстрированное издание займет достойное место в рабочих кабинетах врачей, и полученные из него знания позволят сохранить здоровье многим пациентам.
Сергеева Ирина Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры
фундаментальной медицины, директор Центра постдипломного медицинского образования
Новосибирского государственного университета
ВВЕДЕНИЕ7 INTRODUCTION
DERMOSCOPY OF MELANOCYTIC LESIONS
ПИГМЕНТНЫЕНЕВУСЫ42 PIGMENTED NEVUS
ИНТРАДЕРМАЛЬНЫЙНЕВУС44 INTRADERMAL NEVUS
СМЕШАННЫЙНЕВУС51 COMPOUND NEVUS
ПОГРАНИЧНЫЙНЕВУС58 JUNCTIONAL NEVUS
ГОЛУБОЙНЕВУС65 BLUE NEVUS
НЕВУСЫСПИЦ(Шпиц), РИДА71 NEVI SPITZ AND REED
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙНЕВУС78 RECURRENT NEVUS
АКРАЛЬНЫЙНЕВУС85 ACRAL NEVUS
МЕЛАНОМА92 MELANOMA
DERMOSCOPY OF NONMELANOCYTIC TUMORS
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ |
|
BENIGN NONMELANOCYTIC |
НЕМЕЛАНОЦИТАРНЫЕОПУХОЛИ |
112 TUMORS |
|
СЕБОРЕЙНЫЙКЕРАТОЗ |
114 |
SEBORRHEIC KERATOSIS |
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ |
|
|
ЛИХЕНОИДНЫЙКЕРАТОЗ |
|
BENIGN LICHENOID KERATOSIS |
ИСВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯАКАНТОМА 124 |
AND CLEAR CELL ACANTHOMA |
|
СОСУДИСТЫЕОПУХОЛИКОЖИ 128 |
SKIN VASCULAR TUMORS |
|
Гемангиома 128 |
Hemangioma |
|
Ангиокератома 43 |
Angiokeratoma |
|
Лимфангиома |
47 |
Lymphangioma |
ДЕРМАТОФИБРОМА 138 |
DERMATOFIBROMA |
|
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ |
142 |
MALIGNANT |
НЕМЕЛАНОЦИТАРНЫЕОПУХОЛИ |
NONMELANOCYTIC TUMORS |
|
КЕРАТОАКАНТОМА |
|
KERATOACANTHOMA AND SQUAMOSUS |
ИПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙРАККОЖИ 144 |
CELL CARCINOMA |
|
БОЛЕЗНЬБОУЭНА(БОВЕНА) 146 |
BOWEN’S DISEASE |
|
БАЗАЛИОМА 148 |
BASAL CELL CARCINOMA |
|
ВВЕДЕНИЕ
Начиная с 70-х годов XX века в нашей стране отме- |
роговым слоем эпидермиса, качественно осветить поле |
чена значительная положительная динамика пятилетней |
исследования и рассмотреть глубоко расположенные кож- |
выживаемости больных меланомой (с 12,5% до 70 - 80%), |
ные структуры с увеличением [1]. |
что объясняется достижением определенного успеха в усо- |
После нанесения иммерсионной жидкости на кожу (это |
вершенствовании подходов к своевременному выявлению |
могут быть бесцветное прозрачное масло, вода или спирт) |
этой опухоли [13]. Похожая ситуация наблюдается во многих |
контактная плата дерматоскопа прижимается к месту по- |
странах мира. Например, в Австралии, где уровень заболе- |
ражения и производится визуальная оценка картины либо |
ваемости меланомой очень высок, применение современных |
цифровая фотосъемка с последующим детальным, вплоть |
методов диагностики позволило повысить частоту ее обнарудо компьютеризированного, анализом кожных структур.
жения на начальных стадиях развития практически на 10% |
Существует большое количество моделей дерматоскопов. С |
[29,81]. Таким образом, разработка и внедрение новых прие- |
целью повышения информативности дерматоскопия может |
мов распознавания именно ранней меланомы и ее предвест- |
дополняться люминесцентными методиками и спектраль- |
ников были и остаются основными задачами в борьбе с этой |
ным анализом. Но использование даже самых простых мо- |
опухолью. |
делей ручных дерматоскопов приводит к повышению точ- |
Набор способов инструментального и лабораторно- |
ности диагностики меланомы на 10 - 27% [16,37,48,74]. |
го обследования больных с подозрением на меланому |
Дерматоскопия отлично сочетается с базовой клини- |
довольно разнообразен. У большинства из этих спосо- |
ческой фотометрией, при которой проводится фотодоку- |
бов есть серьезные недостатки: техническая сложность, |
ментирование всего кожного покрова пациента с целью |
неоднозначность интерпретации получаемых данных и |
дальнейшего наблюдения в динамике. Эти два метода до- |
низкая специфичность. В широкой врачебной практике |
полняют друг друга и позволяют определиться с выбором |
нашел применение только один вариант инструменталь- |
элементов поражения, подлежащих биопсии [15]. Именно |
ной диагностики - дерматоскопия. Активное ее разви- |
такой набор диагностических приемов предпочтителен к |
тие наблюдается с середины 1980-х годов. Метод прост, |
использованию в повседневной врачебной практике. |
доступен и весьма информативен. Суть его заключается |
Учитывая высокую информативность эпилюминес- |
в осмотре кожи in vivo под увеличением с целью оценки |
центной микроскопии и значительное повышение каче- |
цвета и структуры эпидермиса, дермо-эпидермального |
ства диагностики опухолей кожи при ее использовании, |
соединения и сосочкового слоя дермы. Особенно ценно |
в 2010 г. дерматоскоп был включен в стандарт оснащения |
то, что в основе исследования заложена непосредственная |
дерматологических кабинетов (Приказ Минздравсоцраз- |
связь типичных дерматоскопических признаков с пато- |
вития № 151н от 06.03.2010 г.), а с 2012 г. - в стандарт осна- |
морфологическими проявлениями опухолей [17,19,20,76]. |
щения косметологических кабинетов (Приказ Минздрав- |
Для проведения дерматоскопии используется специальное |
соцразвития № 381н от 18.04.2012 г.). |
устройство - дерматоскоп, которое позволяет устранить |
Оптическая диагностика различных заболеваний кожи |
или свести к минимуму поверхностное отражение света |
и её придатков с течением времени находит все большее |
7
применение в практике врачей-дерматологов и дерматокосметологов у нас в стране, но основным направлением использования дерматоскопии, позволяющим получить максимум полезной информации, было и остается исследование различных кожных новообразований (как меланоцитарных, так и немеланоцитарных). Особенно ценную информацию это исследование позволяет получить в ситуациях, когда картина образования неоднозначна или клинические проявления невыразительны, а вероятность врачебной ошибки в выборе метода лечения очень велика.
Необходимо понимать, что дерматоскопия являет-
ся всего лишь дополнительным методом обследования, позволяющим только повысить качество визуальной диагностики опухолей кожи. Заключительный диагноз устанавливается исключительно на основании данных патоморфологического исследования [1,4,16,20,73,76].
Обследование больного с подозрением на злокачественную опухоль кожи условно можно разделить на два этапа (см. схему). Дерматоскопия находит свое применение на первом этапе, когда формируется предварительный диагноз и определяется тактика дальнейшего обследования и лечения пациента.
ПЕРВЫЙЭТАПОБСЛЕДОВАНИЯ
ВТОРОЙЭТАП-ОБСЛЕДОВАНИЕИЛЕЧЕНИЕ
Другим направлением использования дерматоскопа является оценка динамики пигментных новообразований с течением времени. Наличие видимых глазом изменений в картине объекта исследования облегчает общение с пациентом, позволяет врачу быть более убедительным в своих доводах при выборе того или иного метода лечения. Кроме того, в арсенале врача всегда име-
ется возможность определиться с выбором правильной тактики по отношению к активным невусам. Особенно это важно, когда невусы располагаются в эстетически значимых или сложных для хирургического лечения областях и неоправданное хирургическое вмешательство может привести к формированию косметического или функционального недостатка.
НАБЛЮДЕНИЕПИГМЕНТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙВДИНАМИКЕ
В качестве примера динамической дерматоскопии можно привести данный клинический случай: молодая пациентка обратилась к косметологу с целью удаления лазером пигментного образования, появившегося на ранее не измененной коже после гиперинсоляции. Больная была направлена на консультацию к онкологу, где на основании оценки анамнестических данных, клинических и дерматоскопических проявлений заподозрено наличие диспластического невуса. От предложенного иссечения опухоли пациентка категорически отказалась, но согласилась на фотодокументирование с дальнейшим наблюдением в динамике. Увеличение размеров невуса с течением времени и изменение дерматоскопической картины позволили убедить пациентку произвести его хирургическое удаление. Патогистологическое исследование подтвердило наличие меланоцитарной дисплазии.
Первичное обращение
Контрольный осмотр через 1 год
Меланоцитарное образование (невус Кларка)
Немеланоцитарное образование (венозная гемангиома)
Как происходит дерматоскопическое исследование? В дерматоскопии существуют определенные правила, придерживаться которых следует в обязательном порядке. Условно этот процесс можно разделить на два этапа. В самом начале оценки образования достигается понимание его природы. Имеется в виду проведение базовой дифференциальной диагностики на уровне: меланоцитарное - немеланоцитарное? Сосудистое? Кроме того, в этот момент формируется первичное мнение, позво-
Немеланоцитарное образование (себорейный кератоз)
ляющее определиться в плане онкопоиска. Если опухоль пигментирована, то помочь на этом этапе может диф- ференциально-диагностический алгоритм, рекомендованный к использованию Международным обществом дерматоскопии на основании консенсуса (Algorithm for the determination of melanocytic versus non melanocytic lesions according to the proposition of the Board of the Consensus Netmeeting. Adapted from Argenziano G et al. 2003) [25,33].