4 курс / Дерматовенерология / Дерматоскопия_новообразований_кожи_Гетьман_А_Д_2014
.pdf
СМЕШАННЫЙНЕВУС |
|
Данный тип пигментного невуса характеризуется тем, |
зрением на нее использование термина «диспластический |
что меланоциты в нем располагаются и в эпидермисе, и |
невус» не совсем оправдано. Более правильно называть эти |
в дерме. Следовательно, образование является сочетани- |
невусы невусами Кларка. Особое внимание к ним обуслов- |
ем пограничного и интрадермального невусов [7]. Дер- |
лено высоким риском их злокачественной трансформации, |
матоскопически это сочетание чаще всего выглядит как |
особенно у пациентов с отягощенным по меланоме род- |
окруженная пигментной сетью область с глобулярными |
ственным анамнезом. В большей степени диагноз - невус |
структурами или гомогенно окрашенная/гипопигменти- |
Кларка является клиническим, и о наличии такого невуса |
рованная бесструктурная зона с одиночными сосудами |
говорят в случаях обнаружения приобретенных, неравно- |
в виде запятой и другими признаками, характерными |
мерно окрашенных меланоцитарных образований с неров- |
для внутридермальных невусов. Возможно обнаружение |
ными контурами, более 4-5 мм в поперечнике и имеющих |
комедоно-подобных структур [17,54,68]. Считается, что |
тенденцию к росту. По своей сути - это пограничные или |
смешанный невус является этапом постепенной эволю- |
смешанные невусы. Нередко поражение носит множест- |
ции пограничного невуса в интрадермальный. |
венный характер [2,7,41,42]. На сегодняшний день не су- |
Описывая пигментные невусы, нельзя обойти вни- |
ществует четкого описания дерматоскопических призна- |
манием диспластический невус (невус Кларка). Этот тип |
ков невуса Кларка. Его наличие может быть заподозрено |
невусов, впервые описанный Wallace Н. Clark, Jr. в 1978 г., |
при обнаружении чередования светлых и темноокрашен- |
часто рассматривается как самостоятельный вариант доб- |
ных участков пигментной сети, при ее неоднородности, |
рокачественных меланоцитарных образований. С учетом |
при наличии на фоне ретикулярного рисунка гомогенных |
того, что меланоцитарная дисплазия может быть под- |
зон с вкраплениями точек и глобулами и т.д. Зачастую эти |
тверждена только при патогистологическом исследовании |
проявления малоотличимы от меланомы, что в значитель- |
и обнаруживается далеко не во всех образованиях с подо- |
ной мере затрудняет диагностику [31,50,73,77,80]. |
Дерматоскопическая картина этого образования настораживает. Обращает на себя внимание асимметрия формы, структуры, цвета. Полихромия (3 цвета), атипичная пигментная сеть, наличие бесструктурных областей, скоплений черных глобул неправильной формы - все это проявления, встречающиеся в меланоме. На самом деле образование оказалось активным смешанным невусом с явлениями травмирования (постоянное трение одеждой).
Дерматоскопический диагноз в этом случае - смешанный пигментный невус. Интрадермальный компонент в центре в окружении пограничного. В центральной части хорошо различимы крупные, неоднородные по форме и размерам глобулы, формирующие рисунок по типу «булыжная мостовая».
Внешний вид и дерматоскопические проявления этого невуса настораживают - асимметричное расположение интрадермального компонента, зона бесструктурного серо-коричневого окрашивания, скопление черных точек различного размера. В то же время - типичная пигментная сеть по периферии и всего два варианта цвета. Признаков прогрессирования по данным наблюдения в динамике не выявлено. Диагноз - смешанный пигментный невус.
Еще один смешанный невус, дерматоскопические проявления кторого озадачивают. Образование асимметричное по цвету, структуре и форме, имеется полихромия (3 цвета). Атипичная пигментная сеть в левой части невуса со скоплением черных точек, обилие различной формы, размеров и цвета глобул в центральной части и по правому краю. Слева имеется довольно крупная овальная зона гипопигментации, в пределах которой видно скопление глобул светло-фиолетового цвета. Подобная картина может свидетельствовать о наличии меланоцитарной дисплазии (невус Кларка). Образование подлежит наблюдению в динамике либо профилактической эксцизии.
Дерматоскопические проявления этого пигментного невуса очень разнообразны: по правому краю образования видна пигментная сеть, слева - бледно-коричневый глобулярный
рисунок. Бесструктурная зона в центре окрашена неравномерно, слева к ней прилежит скопление мелких темно-ко- ричневых глобул. Образование было расценено как невус Кларка, и с учетом признаков клинической активности (быстрый рост) произведено его иссечение. Результат патогистологического исследования - смешанный пигментный невус с признаками активности.
Один из множества однотипных смешанных пигментных невусов на теле молодой пациентки. Центральная экзофитная часть образования смещается вместе с контактной платой дерматоскопа и образует складку, которая видна на этом снимке как тонкая коричневая линия по левому краю на границе между пигментной сетью и центральной зоной гипопигментации.
Наличие мелких сине-черных глобул и бело-голубой вуали, напоминающих структуры регресса, в данном случае не является поводом для беспокойства. Образование симметричное по всем параметрам, структурные элементы распределены в нем равномерно. Диффузное бе- ло-голубое окрашивание появилось вследствие давления контактной платой дерматоскопа и обнаруживается только в пределах дермального компонента невуса.
Левый из этих двух невусов является обычным папилломатозным интрадермальным невусом (невус Унны). Больший интерес представляет правое образование. Его дерматоскопическая картина необычна, оно словно разделено вертикальной линией на две половины. С левой стороны
вцентре глобулярный рисунок по типу «булыжная мостовая»
вокружении пигментной сети. Справа - очень бледные, сливающиеся между собой розовые глобулы, переходящие в практически бесструктурную розовую область, кото-
рую, ближе к краю опухоли, сменяет псевдосеть. Вокруг всей центральной зоны гипопигментации видны точечные сосуды. Данное образование было расценено как невус Кларка.
Классический пример невуса Кларка - образование появилось в начале пубертатного периода, размеры его превышают 5 мм, имеются неравномерная окраска и неровность контуров. Дерматоскопические проявления в области темноокрашенных, эксцентрично расположенных экзофитных участков позволяют заподозрить наличие меланомы. В подобных случаях показано проведение эксцизионной биопсии. Пациентка от операции отказалась. По данным наблюдений в течение 2-х лет - образование практически без изменений.
В центральной части образования на светло-коричневом фоне просматриваются коричневые глобулы и одиночная серо-голубая структура. Пигментная сеть по пе-
риферии на отдельных участках атипичная, при внимательном осмотре ближе к краям невуса обнаруживаются пигментные точки. В целом образование довольно симметричное. В подобных случаях необходимо динамическое наблюдение. При нарастании сходства с меланомой - эксцизионная биопсия.
В данном невусе, раполагающемся на голени, дерматоскопическая картина абсолютно спокойная - классический пример пигментного невуса смешанного типа.
Это образование является смешанным невусом с преобладанием пограничного компонента. Пигментная сеть в невусе с признаками атипии, но больший интерес представляет не это, а темноокрашенная структура в нижней части опухоли. Эта структура появилась в невусе после солнечного ожога.
При внимательном рассмотрении видно, что она имеет все признаки невуса Рида - центральная зона гиперпигментации с лучистыми контурами в окружении более светлой коричневой
области. Подобные изменения являются поводом для иссечения опухоли.
Еще один невус Кларка. Дерматоскопическая картина настораживает с первого взгляда и наводит на мысль о возможности меланомы. Невус абсолютно асимметричен, присутствует полихромия в три цвета (черный, коричневый и серо-голубой). Бесструктурные зоны и неправильные по форме атипичные глобулы серого цвета (хорошо заметны в центральной части) напоминают структуры регресса. Атипичная пигментная сеть и сектор с радиальной лучистостью по периферии образования. В дополнение всему этому - нерегулярные точки. Было произведено иссечение опухоли. Патогистологическое заключение: смешанный невус с явлениями меланоцитарной дисплазии.
ПОГРАНИЧНЫЙНЕВУС
Гистологическим признаком пограничного пигментного невуса является скопление меланоцитов в самом нижнем слое эпидермиса на границе дерма - эпидермис. Это обусловливает характерную дерматоскопическую картину, называемую пигментной сетью. Пигментная сеть является одним из наиболее распространенных дерматоскопических признаков меланоцитарных образований кожи. Различают типичную пигментную сеть и атипичную. Первая характеризуется равномерным распределением пигмента в невусе, ячейки сети имеют примерно одинаковые размер и форму, пигментные
перемычки тонкие, четкие. Атипичная сеть отличается неравномерной толщиной и длиной перемычек, неравномерной окраской, прерывистостью и размытостью на отдельных участках. Ячейки в такой сети имеют разнообразную форму и размеры. Атипичная сеть является частым признаком мелано цитарной дисплазии и меланомы [11,14,17,31,43,48,54,67,68].
Клинически пограничный невус это плоское, не возвышающееся над поверхностью кожи образование, чаще всего коричневого цвета. Структура поверхности образования не отличается от структуры здоровой кожи [2,7,10].
В этом приобретенном пигментном невусе основным дерматоскопическим признаком следует считать атипичную пигментную сеть, которая в совокупности с крупными размерами образования, неправильными контурами и неравномерностью окраски позволяет подумать о возможности меланоцитарной дисплазии. Подобные образования требуют динамического наблюдения, а при выявлении признаков активности - эксцизионной биопсии.
Образование, не возвышающееся над кожей, равномерно окрашенное и симметричное по всем параметрам. Пигментная сеть различима не очень четко, перемычки сети широкие, но ячейки одинаковой формы и размеров. Данный пигментный невус существует у пациента в течение всей жизни без изменений, что в совокупности с отсутствием специ-
фичных для меланомы признаков говорит о его безобидности.
Классический для пограничных невусов признак - типичная пигментная сеть. Горизонтальные полосы, присутствующие в этом образовании, являются следствием расположения невуса в кожной складке.
Пестрота дерматоскопической картины в данном случае обусловлена присутствием волосяных фолликулов. Пигментная сеть в промежутках между фолликулами неравномерная, ячейки ее различные по форме и размерам. На отдельных участках сетчатый рисунок смазан и практически не просматривается. Подобные образования требуют наблюдения в динамике.
Атипичная пигментная сеть и бе- ло-голубая вуаль являются поводом обратить внимание на этот пограничный невус. Родинка находится в верхней части спины, а пациентка любительница отдыха на солнце - не исключается, что появление невуса спровоцировано фотоповреждением кожи. С учетом вышеизложенного, а также того, что образование расположено в сложном для самоконтроля месте показаны проведение фотодокументирования и наблюдение в динамике либо выполнение профилактической эксцизии.