4 курс / Дерматовенерология / Дерматоскопия_новообразований_кожи_Гетьман_А_Д_2014
.pdf
Пигментный невус на пятке. Дерматоскопически - скопление пигмента в бороздках в виде множества однотипных коричневых глобул, признак решетки и едва заметная фибриллярность рисунка (в нижней части образования справа). Меланомоспецифических признаков нет, но с учетом локализации невус подлежит наблюдению.
Та же самая пациентка и та же стопа, но её боковая поверхность. Пигментный невус отличается от предыдущего только размерами. Отсутствие различий в структуре пигментных невусов является еще одним доказательством их относительной безобидности.
МЕЛАНОМА
МЕЛАНОМА |
|
При том, что меланома относится к числу самых вы- |
сочетания очень разнообразны. Не всегда эти проявления |
сокозлокачественных опухолей (по данным различных |
бросаются в глаза, и зачастую их обнаружение возможно |
авторов, на её долю приходится до 80% смертей от всех |
только при тщательном анализе дерматоскопической кар- |
неоплазий кожи [7]) она была и остается опухолью, свое- |
тины [1,4,11,14,16,17,25,60,62,72 и др.]. |
временная диагностика которой связана с целым рядом |
Меланомоспецифические признаки: |
трудностей, обусловленных многообразием её клиниче- |
- атипичная пигментная сеть и негативная сеть; |
ских проявлений и внешним сходством с другими мела- |
- бело-голубая вуаль и бело-голубые структуры; |
ноцитарными и немеланоцитарными новообразованиями |
- зоны бесструктурной пигментации; |
[10,19,43]. Эта опухоль на начальном этапе своего развития |
- радиальная лучистость (особенно очаговая); |
часто не обладает какой-либо яркой и характерной симпто- |
- атипичные глобулы и нерегулярные точки; |
матикой, и вероятность ошибки при постановке диаг- |
- атипичные сосудистые структуры (точечные сосуды, ли- |
ноза, базирующегося только на учете анамнестических и |
нейно-извитыесосуды, полиморфные сосуды и розовая вуаль); |
клинических данных, довольно высока. Особенно трудна |
- структуры регресса (скопления точек типа «молотый |
диагностика гипопигментированных форм меланомы [72]. |
черный перец» и рубцовоподобные зоны гипопигмента- |
На сегодняшний день, из всех дополнительных методов |
ции); |
оценки первичной опухоли дерматоскопическое иссле- |
- ромбовидные и кольцевидно-зернистые структуры |
дование является самым информативным [11,17,48,76 и |
(встречаются в меланомах на коже лица); |
др.]. В то же время не стоит рассматривать дерматоскопию |
- пигментация гребешков в параллельных структурах |
как завершающий этап в обследовании пациента с подо- |
(при акральной локализации). |
зрением на меланому. Заключительный диагноз при этом |
Кроме вышеперечисленного, важными клиническими |
заболевании устанавливается только после патогистологи- |
и дерматоскопическими проявлениями меланомы следует |
ческого исследования удаленной опухоли [3,21]. При дер- |
считать асимметрию формы и внутреннего строения, на- |
матоскопии меланомы чаще всего обнаруживается сочета- |
личие в опухоли участков с резким обрывом границ пиг- |
ние нескольких характерных признаков. Варианты такого |
ментации, полихромию (присутствие трех и более цветов). |
Зрелые меланомы обычно не представляют трудности в плане диагностики, и для постановки диагноза достаточно внешнего осмотра. Их дерматоскопическая картина не менее выразительна, чем внешние проявления. В данном случае полихромия опухоли сочетается с асимметрией структуры. Обширная
зона бело-голубого цвета содержит различные по размерам и форме расплывчатые глобулы. По краям этой области отчетливо видны скопления черных точек (справа) и структуры по типу «черный перец» (слева). Красно-черные участки в нижней части снимка слева соответствуют области изъязвления опухоли.
Диффузная бело-голубая вуаль в сочетании с наличием нерегулярных черных точек, мелких глобул
(по верхнему краю), точечных сосудов и сосудов в виде клубочков не оставляет сомнений в злокачественной природе этой опухоли.
Асимметрия, полихромия образования, наличие участков с резким обрывом границ и обилие различных структурных элементов (многокомпонентный признак) - вот основные проявления меланомы. При детальном изучении дерматоскопической картины следует обратить внимание на наличие атипичной пигментной сети, бесструктурных зон пигментации, обширной серо-голубой области в центре со скоплениями мелких черных точек типа «черный перец». Кроме того, в данном образовании присутствуют нерегулярные черные точки более крупных размеров и участки с радиальной лучистостью
в периферических отделах опухоли.
Асимметрия структуры опухоли, бе- ло-голубая вуаль, наличие атипичной пигментной сети черного цвета (в центре) и структур регресса над ней,
слабо выраженная радиальная лучистость по правому краю и обширная бледно-коричневая бесструктурная зона внизу - вот перечень признаков меланомы в данном образовании. Опухоль диаметром 5 мм была диагностирована только благодаря дерматоскопии, позволившей выявить значительное структурное отличие этой «родинки» от остальных (у пациентки на туловище более 40 пигментных невусов различного типа).
Это так называемый симптом «гадкого утенка».
Не всегда меланома имеет яркие дерматоскопические проявления.
В данном случае атипичная пигментная сеть присутствует на небольшом участке по правому краю образования и в виде отдельно расположенных островков слева. Имеются остатки сети в центре опухоли. Зоны бесструктурной пигментации сочетаются с бело-голубой вуалью в центре.
Внешний вид этой опухоли имеет сходство с проявлениями себорейного кератоза. Дерматоскопическое исследование позволило исключить этот диагноз - поражение меланоцитарное. Неравномерная окраска, асимметрия, неровные края и наличие участков с обрывом границы вызвали подозрения в плане меланомы. Кроме очень бледной бело-голубой вуали в центральной части образования имеются небольшие фрагменты слабо заметной негативной сети и мелкие темно-коричневые и черные нерегулярные точки. Патогистологическое исследование опухоли - поверхностно распространяющаяся меланома.
Опухоль на взъеме стопы появилась после поездки на юг. Дерматоскопия не оставила сомнения в диагнозе - это меланома: асимметрия по всем параметрам и полихромия; атипичная пигментная сеть с радиальной лучистостью по верхнему и левому краю образования в сочетании с обширной зоной темно-серой бесструктурной пигментации в центре. На этом фоне видны бело-голубые структуры в виде разнонаправленных полос. По нижнему краю пигментная сеть практически разрушена.
Меланомы, локализующиеся на волосистой части головы, представляют определенную сложность в плане дерматоскопической диагностики ввиду сходства картины с себорейным кератозом. В данном случае на фоне розово-коричневого окрашивания ткани опухоли просматриваются участки с нежной свет- ло-коричневой сетью без признаков атипии. Признаком, позволяющим заподозрить лентигомеланому, является серо-черная перифолликулярная пигментация - кольце- видно-зернистые структуры. Вторым признаком, характерным для лентигомеланомы и присутствующим в этом образовании, является псевдосеть.
По результатам внешнего осмотра был установлен предварительный диагноз - базалиома (блестящее, по типу папулы образование розового цвета, упругое, безболезненное).
Дерматоскопия выявила наличие гипопигментированной меланомы. Небольшой участок атипичной пигментной сети в центре сочетается со скоплениями бледно-коричневых глобул, расположенных по периферии опухоли. Кроме того, в образовании присутствуют патологические сосудистые структуры: зоны молоч- но-розового цвета, обилие точечных сосудов и небольшое количество сосудов в виде запятой.
Вытянутая форма этой меланомы - следствие её распространения по ходу кожной складки на шее. Дер-
матоскопические признаки опухоли весьма характерные - асимметрия и полихромия, хорошо заметная бело-голубая вуаль в центре с присутствующими в ней черными
точками. Кроме того, имеются очаговая радиальная лучистость по краям образования и небольшое скопление мелких бледно-коричневых глобул внизу по левому краю.
Дерматоскопическими признаками лентигомеланомы, локализующейся на лице, являются псевдосеть в сочетании с так называемыми ромбовидными структурами и кольцевид- но-зернистыми структурами. Первые - это скопления пигмента в промежутках между отверстиями фолликулов. Вторые - зернистая пигментация в виде кольца, окружающая фолликулы. Не стоит забывать и про остальные меланомоспецифические проявления. В данном случае можно увидеть бело-голубую вуаль и нерегулярные точки.
Узловая форма гипопигментированной меланомы по внешним проявлениям может быть очень схожей с пигментной базалиомой. Дерматоскопическое исследование этой
опухоли выявило её меланоцитарную природу: бледно-розовое гомогенное окрашивание основного объема ткани сочетается с короткими линей- но-извитыми сосудами и скоплениями мелких бледных точек (на снимке вверху справа). Вся нижняя часть представлена крупной, неоднородной по цвету зоной гиперпигментации, в пределах которой имеются структуры регресса и бело-голубая вуаль.
Пациентка обратила внимание на изменение родинки на предплечье. При осмотре сразу возникло подозрение на меланому. Дерматоскопия подтвердила этот диагноз: асимметрия и полихромия опухоли, наличие участка с резким обрывом границ пигментации (нижний край эксцентрично расположенной гиперпигментированной зоны с радиальной лучистостью). Бело-голубая вуаль сочетается с неправильными по форме очагами черного цвета. Наиболее крупный из этих очагов выглядит как фрагмент атипичной пигментной сети.