4 курс / Дерматовенерология / Дерматоскопия_новообразований_кожи_Гетьман_А_Д_2014
.pdf
НЕВУСЫСПИЦ(ШПИЦ), РИДА
Невусы Спиц и невусы Рида - однотипные по своей природе образования. Гистологически это доброкачественные веретеноклеточные меланоцитарные опухоли. В то же время по некоторым гистологическим признакам невусы Спиц/Рида схожи с меланомой, что значительно затрудняет их диагностику [2,7,10]. Эти образования в ряде случаев могут существовать с раннего детства (другие названия невуса Спиц - ювенильный невус и юношеская меланома) и появляться в течение жизни. Внешние проявления невусов Спиц/Рида вариабельны: они могут иметь форму полушария или незначительно возвышающейся над поверхностью кожи папулы, цвет их может колебаться от красного и красно-коричневого до черного. Клинически не всегда возможно достоверно дифференцировать их с другими пигментными опухолями, что повышает значимость дерматоскопического исследования. В то же время правильная интерпретация дерматоскопической картины невусов Спиц/Рида зачастую представляет определенную сложность в плане дифференциальной диагностики с меланомой, так как существует вариант проявлений меланомы, называемый спицоидной меланомой [6,45,48,97]. Все вышесказанное позволяет рассматривать невусы Спиц и Рида как меланомоопасные образования. Наиболее характерным дерматоскопическим проявлением для пигменти-
Невус Рида на коже боковой поверхности грудной стенки шестилетней девочки. Невус появился в раннем детском возрасте, медленно увеличивается. Образование симметричное по всем параметрам, на фоне интенсивной серо-синей пигментации в центральной части невуса отчетливо видна кольцевидная лучистая зона черного цвета (радиальная лучистость).
рованных форм невуса Спиц/Рида принято считать наличие в образовании равномерной радиальной лучистости. В таких невусах в интенсивно пигментированном центре, наряду с различными структурами, часто присутствует бело-голубая вуаль. Совсем по-другому выглядят невусы Спиц глобулярного типа - это коричневые образования с темной центральной частью и несколько более светлой периферической, в которой располагаются глобулы шаровидной формы, образующие характерную цепочку на границе со здоровой кожей. Рисунок центральной части вариабелен. Чаще всего там обнаруживаются гомогенная пигментация и глобулы [4,14,16,52,61,68,87]. В ряде случаев невус Спиц может не иметь характерных признаков, и тогда это образование выглядит как неравномерно пигментированное серо-голубое или серо-черное пятно [26]. Сложнее обстоит дело в плане дерматоскопической диагностики гипопигментированных невусов Спиц. В таких невусах превалируют сосудистые проявления - точечные сосуды, сосуды в виде запятой и клубочков, располагающиеся на однородном розовом фоне. Могут обнаруживаться блед- но-коричневые глобулы или бледные пигментные пятна [1,62]. Эти же признаки характерны и для беспигментной меланомы, что позволяет рекомендовать иссечение как единственно возможную тактику лечения [7,45,48].
Пигментные невусы, подобные этому, должны быть предметом повышенного внимания. Небольшие размеры не являются признаком безобидности этой родинки, появившейся у молодой пациентки на ранее не измененной коже в верхней трети спины. Дерматоскопическая картина настораживает. Неправильной формы лучистая черно-коричневая структура (типа взрывающейся звезды) на фоне размытого серо-синего окрашивания может оказаться как проявлениями невуса Спиц/Рида, так и признаком меланомы. Кроме того, это практически единственное образование подобного типа - симптом «гадкого утенка». Такие невусы подлежат обязательному хирургическому удалению.
Радиальная лучистость в этом невусе Рида просматривается очень слабо.
Вдерматоскопической картине преобладают гомогенно пигментированные области. Образование у пациентки существует с детства, активно не изменяется, не беспокоит.
Вданном случае была выбрана тактика динамического наблюдения.
Овальное черное образование в виде папулы на коже наружного отдела ягодичной области у подростка. Клинические проявления соответствуют классическому невусу Рида. Родинка появилась в раннем детстве, очень медленно увеличивается. По данным дерматоскопии - скопление темно-серых, едва заметных глобул в центре в окружении смазанного лучистого рисунка по периферии.
Внешний вид данного пигментного невуса напоминает предыдущий случай. При проведении дерматоскопии в центре были обнаружены различной формы и размеров глобулы коричневого, серо-коричневого
исерого цвета в сочетании с бело-го- лубой вуалью. Радиальная лучистость по краям выражена слабо
иприсутствует только на отдельных участках. В целом образование довольно симметричное. Учитывая наличие клинической активности
идерматоскопические проявления, не позволяющие исключить мела-
ному, было произведено иссечение невуса. Патогистологическое заключение - веретеноклеточный пигментный невус.
Пигментный невус, локализующийся в области локтевого сгиба. На его наличие пациентке указали родственники - давность существования неизвестна. Дерматоскопические проявления не позволяют исключить раннюю меланому: асимметрия структуры, полихромия, радиальная лучистость по правому краю образования (очаговая лучистость). После иссечения невуса заключение патогистолога - веретеноклеточный пигментный невус с признаками активности.
Дифференциальная диагностика в данном случае должна проводиться с голубым невусом и меланомой. Образование гомогенно окрашенное, серо-черного цвета, с четкими границами. В пользу невуса Спиц/ Рида говорит черная радиальная лучистость очагового типа. Она же может свидетельствовать о мелано-
ме. Подобные образования подлежат эксцизионной биопсии.
Еще один невус Рида, который при дерматоскопическом исследовании сложно отдифференцировать от голубого невуса. На фоне гомогенного окрашивания в нижней и правой частях невуса видна лучистая структура в виде ободка вокруг центра.
Невус Спиц глобулярного типа. Центральная гомогенно окрашенная область с наличием в ней множества черных точек окружена округлыми коричневыми глобулами, выстраивающимися в цепочку на границе со здоровой кожей. Подобные образования должны настораживать только при наличии клинической активности. Рекомендуемая тактика - наблюдение в динамике.
Невусы глобулярного типа встречаются часто. Как правило, это интрадермальные невусы. В данном случае коричневые глобулы распределены довольно равномерно по всей поверхности невуса и имеют примерно одинаковые размеры и форму. Но на границе со здоровой кожей они выстраиваются в отчетливо заметную линию (цепочку), что является признаком невуса Спиц.
Нет сомнения в том, что это невус Спиц глобулярного типа. Несколько настораживает наличие легкой бе- ло-голубой вуали в центре опухоли в комбинации со скоплением неодинаковых по размерам черных точек. Глобулы в периферической области разнообразны по форме и размерам. Подобные невусы подлежат наблюдению в динамике.
Данный случай является примером ювенильного невуса, обнаруженного у шестилетнего мальчика (гипопигментированный вариант невуса Спиц). Образование появилось в раннем детстве, постепенно увеличивается. Внешниий вид этого невуса значительно отличается от остальных родинок, имеющихся на коже лица и туловища. Дерматоскопически мы видим розовое фоновое окрашивание и равномерно распределенные однотипные блед- но-коричневые глобулы. Кроме этого, в невусе присутствуют точечные сосуды, сосуды в виде запятой и шпильки. Подобные образования подлежат обязательному иссечению.
И снова ювенильный невус. Диагностирован он у молодой пациентки (24 года). Поводом для обращения к врачу стало увеличение образования в размерах и периодический зуд в нем в течение 1-2 мес. Длительность существования невуса пациентка указать не смогла. При дерматоскопии было обнаружено преобладание сосудистых структур - гомогенное розовое окрашивание и обилие точечных сосудов. В центральной части невуса видно скопление одинаковых по форме и размерам темно-розовых глобул. Гистологическое исследование после иссечения образования подтвердило дерматоскопический диагноз.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙНЕВУС(ПСЕВДОМЕЛАНОМА)
К этой группе относятся пигментные невусы, вновь появившиеся на месте производившегося ранее удаления лазером, электрокоагулятором или другим способом. Риск возникновения рецидива обусловлен отсутствием четких критериев оценки достаточности воздействия при проведении этих процедур. Чаще всего рецидивы возникают в течение ближайших недель после удаления первичного образования и выглядят как очаги пигментации неправильной формы, расположенные в пределах рубца [2,7,79]. Клинические проявления таких невусов весьма разнообразны, но объединяющим моментом можно считать наличие рубцовых изменений вокруг невоидной ткани. Скопления меланоцитов замурованы в рубце, и располагаются они на уровне дермы и дермо-эпидермального соединения. Патогистологическая
картина рецидивирующих невусов может напоминать строение меланомы in situ, что и послужило причиной появления названия «псевдомеланома» [46,56]. При дерматоскопическом исследовании рецидивных пигментных опухолей также обнаруживается большое сходство этих образований с меланомой. В них могут присутствовать атипичная пигментная сеть, очаги неравномерной гомогенной пигментации и радиальной лучистости, нерегулярные пигментные точки и атипичные глобулы. Образования как правило асимметричны, возможна полихромия. Варианты сочетания дерматоскопических структур весьма разнообразны [59,68,86]. Сложность дифференциальной диагностики с меланомой обусловливает рекомендации производить хирургическое удаление рецидивирующих невусов с патогистологическим исследованием.
Через полтора месяца после заживления очага криовоздействия (лечение по поводу пигментного невуса) пациент обратил внимание на пигментацию в рубце. При дерматоскопии - скопление черных точек на фоне бледного серо-голубого диффузного окрашивания в центре рубца. Внешние проявления сильно напоминают невус Сеттона (галоневус).
После удаления лазером интрадермального пигментного невуса в рубце остался очаг черно-коричневой пигментации. Дерматоскопия - на фоне белесого рубца присутствует крупная асимметричная полихромная структура с гомогенно пигментированным центром, радиальной лучистостью в верхней части и наличием сгруппированных мелких черных точек по типу «черный перец» внизу. Кроме того, имеется область, сильно напоминающая структуры регресса по правому краю, и бело-голубая вуаль. В рубце видны отдельно лежащие мелкие очаги коричневой пигментации. В данном случае большая часть признаков свидетельствовала в пользу меланомы. Патогистологическое исследование после иссечения - рецидивирующий невус.
Этот рецидивирующий невус возник после электрокоагуляции «некрасивой родинки». Правая часть образования - рубцовая ткань. Слева - область бледно-коричневой пигментации с равномерно распределенными в ней мелкими темно-ко- ричневыми и серыми точками. Белесые пятнышки - это устья выводных протоков желез (псевдосеть).
О наличии пигментации на месте удаленной много лет назад родинки пациент не знал. Рецидивирующий невус диагностирован во время осмотра. Дерматоскопически отчетливо видны два очага атипичной пигментной сети. Кроме того, имеются бесструктурные бледно-ко- ричневые зоны и скопление мелких бледно-серых глобул. Наблюдение в течение двух лет не выявило отрицательной динамики.
Пигментация в рубце после лазерного удаления интрадермального пигментного невуса возникла менее, чем через месяц после заживления. Свежий рубец с обилием кровеносных сосудов имеет в центре розово-коричневую зону, на фоне которой присутствуют неправильной формы и размеров темные, с серым оттенком и размытыми границами структуры, напоминающие глобулы.