4 курс / Дерматовенерология / Дерматоскопия_новообразований_кожи_Гетьман_А_Д_2014
.pdf
Этот случай В.Е. Добровольский назвал «голубая меланома». Пациент утверждал, что родинка существовала у него в течение всей жизни без изменений и не беспокоила. Внешне опухоль являлась классической узловой меланомой, но дерматоскопическая картина не позволяла исключить и голубой невус (диффузное сине-серое окрашивание). В пользу меланомы говорило наличие крупной черно-коричневой зоны ги-
перпигментации с радиальной лучистостью в нижней части и нерегулярными точками и глобулами черного цвета, разбросанными по всей площади пятна. Полихромия в три цвета также свидетельствовала о возможности злокачественной трансформации невуса. Доктор настоял на необходимости иссечения опухоли. Патогистологическое исследование подтвердило худший вариант диагноза.
Данная меланома обнаружена В.Е. Добровольским у молодой женщины. Опухоль появилась на фоне беременности и в течение года активно увеличивалась (прогрессия от 1 мм до 1 см). Дерматоскопические признаки, свидетельствующие в пользу меланомы: атипичная пигментная сеть в нижней части опухоли и бело-го- лубая вуаль в центре, полихромия и наличие участков с резким обрывом границ, атипичные глобулы и точки. Глобулы в опухоли концентрируются по краям гиперпигментированной области и местами выстраиваются в цепочку, что позволяет поставить диагноз - спицоидная меланома. Диагноз подтвержден при патогистологическом исследовании опухоли.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕМЕЛАНОЦИТАРНЫЕОПУХОЛИ
СЕБОРЕЙНЫЙКЕРАТОЗ
Себорейный кератоз является самой распространенной доброкачественной опухолью кожи эпителиального происхождения. Наиболее подверженными возникновению кератом областями являются кожа лица и волосистая часть головы (чаще височные и околоушные области), кожа туловища [2,10]. Клинические проявления данного заболевания весьма разнообразны, но в большинстве случаев его визуальная диагностика не представляет сложности. В то же время нередки ситуации, когда оценка внешнего вида образования не позволяет отдифференцировать кератому от пигментного невуса или меланомы [18]. В таких случаях дерматоскопия является хотя и не абсолютным по достоверности, но весьма информативным способом обследования. Дерматоскопические проявления себорейного кератоза [1,19,34,44,48,60,98,99, и др.]:
-комедоно-подобные структуры;
-милиум-подобные кисты;
-сосуды в виде шпильки;
-мозговидные структуры;
-для кожи лица - равномерно окрашенная псевдосеть с
неровными, резко обрывающимися краями. Этот признак часто называют «изъеденный молью край»*;
- равномерная точечная пигментация серо-черного цвета**.
В элементах себорейного кератоза, наряду со специфическими дерматоскопическими проявлениями, могут присутствовать и признаки, характерные для меланомы или пигментной базалиомы. В таких ситуациях образование следует расценивать как злокачественное, и единственным возможным вариантом лечения/обследования является
-гомогенная фоновая пигментация (окраска образоваиссечение опухоли. Заключительный диагноз устанавли-
ний может быть разнообразной - от бледно-серого и блед- |
вается только после патогистологического исследования |
но-коричневого до насыщенного черного цвета); |
[4,16,21]. |
* Плавный переход области пигментации в неизмененную кожу, наличие скоплений пигмента между устьями волосяных фолликулов и сальных желез, кольцевидной пигментации вокруг этих образований являются признаками лентигомеланомы [83].
** Данный признак чаще всего обнаруживается в очагах доброкачественного лихеноидного кератоза, которые формируются в результате воспалительных изменений в кератоме [90].
В подобных случаях постановка диагноза не вызовет затруднений - наличие комедоно-подобных структур на фоне серо-коричневого однородного окрашивания вместе с мелкими тусклыми милиум-подобными кистами формирует картину классического себорейного кератоза.
Пациентка обратилась на прием по поводу наличия растущего и меняющего цвет образования на
коже поясничной области. При визуальном осмотре опухоли был установлен предварительный диагноз - себорейный кератоз. Дерматоскопия подтвердила данное заключение.
В образовании обнаружены множественные мелкие милиум-подобные кисты (скопление в верхней части и в центре опухоли), мелкие комедо- но-подобные структуры (в центре)
и формирующиеся мозговидные структуры (по правому и левому краю).
В этой кератоме специфичные признаки выражены более ярко, чем в предыдущем случае. Обилие сосудов в виде шпильки в сочетании
с комедоно-подобными структурами и крупной милиум-подобной кистой (вверху справа) не оставляет сомнений в природе образования.
Опухоль соска с распространением на ареолу в первую очередь предполагает дифференциальную диагностику с раком Педжета. При дерматоскопическом исследовании - гомогенное окрашивание сочетается с множественными комедоно-подобными структурами, сгруппированными вокруг центральной части опухоли, имеющей папиллярное строение. По периферии видны множественные мелкие милиум-подобные кисты. Диагноз - себорейный кератоз. После лазерного удаления образования получено патогистологическое заключение - кератопапиллома.
Внешние проявления опухоли вызывают опасения в плане наличия узловой меланомы (неоднородность окраски, гладкая поверхность, куполообразная форма). Дерматоскопическое исследование позволяет отказаться от излишне радикального хирургического лечения, так как проявления соответствуют себорейному кератозу: на фоне гомогенного окрашивания видно множество милиум-подобных кист. В центре - зона гиперпигментации и комедоноподобные структуры.
В этом случае единственным дерматоскопическим признаком являются мозговидные структуры. Подобная дерматоскопическая картина встречается очень часто. Диагноз - себорейный кератоз.
При локализации себорейного кератоза на лице элементы поражения могут выглядеть как бледно-корич- невые пятна с размытыми краями и неправильными контурами. При дерматоскопическом исследовании этого образования обнаруживается псевдосеть с «изъеденными молью» краями (вверху справа), которая сочетается с нечеткими мозговидными структурами (нижняя часть объекта).
Дерматоскопия в подобных случаях может несколько озадачить. При наличии основных признаков себорейного кератоза (однородное окрашивание, милиум-подобные кисты и комедоно-подобные структуры) по правому краю отчетливо видно скопление мелких глобул неправильной формы. Мелкобугристая структура поверхности опухоли проявляется рисунком по типу шагреневой кожи. Патогистологическое заключение после лазерного удаления - базальноклеточная папиллома.
Плоское, серо-коричневое образование с тусклой неровной поверхностью. Дерматоскопически - мозговидные структуры. Подобные кератомы как правило множественные и локализуются на коже туловища (живот, поясничная область, спина).
Плоские пигментированные образования на волосистой части головы всегда вызывают подозрения в плане наличия меланомы. В данном случае опухоль является себорейным кератозом. Об этом говорит обилие милиум-подобных кист и мелких комедоно-подобных структур. По левому верхнему контуру образования имеется «изъеденный молью» участок. Присутствие пигментных точек возможно и в кератомах и может говорить о воспалительных изменениях, ведущих к деструкции опухоли и формированию лихеноидного кератоза.
Не всегда себорейный кератоз при проведении дерматоскопии имеет типичные проявления. В этом образовании на предплечье у пожилой пациентки на фоне гомогенной коричневой пигментации видны массивные напластования кератотических масс. В подобных случаях взбежать диагностической ошибки помогут тщательный сбор анамнеза заболевания и назначение курса местного лечения кератолитическими средствами с повторной дерматоскопией после его завершения.
Обилие комедоно-подобных структур, гомогенное окрашивание и милиум-подобные кисты говорят о себорейном кератозе. В то же время по левому краю опухоли отчетливо видна радиальная лучистость в сочетании со скоплениями мелких черных точек («черный перец»). Та-
кие образования не могут не вызвать сомнений в диагнозе и подлежат иссечению.
Внешний вид подобных образований имеет большое сходство с интрадермальными невусами, но
дерматоскопическое исследование позволяет определиться с диагнозом - множественные комедоно-по- добные структуры и милиум-подоб- ные кисты в сочетании с сосудами в виде шпилек (сосуды на снимке малозаметны из-за сильного нажатия дерматоскопом на образование).