ГЛАВА 12 ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ

62 Ш М. Мёреншлагер

из локализованной в диссеминированную форму, а 10 % из них — в хроническую.

Клиническая картина

Лайм-боррелиоз подразделяется на три кли­ нические стадии, которые часто наслаивают­ ся друг на друга.

• Раннее локализованное заболевание. В

период от 3 до 30 дней после укуса клеща и передачи Borrelia burgdorferi на месте укуса по­ является маленькая красная или лиловая па­ пула. Из центра очага к периферии развива­ ется эритематозное пятно, которое называют мигрирующей эритемой (Рис. 29). Примерно в 80 % случаев по мере расширения очага по периферии кожа в центре светлеет, что при­ дает очагу кольцевидную форму. Кольца мо­ гут достигать 60 см в диаметре. Изменения

Рис. 29. Лайм-боррелиоз. Мигрирующая эритема с кольцевидной эритемой по периферии и папулой в центре на месте укуса клеща.

Рис. 30. Лайм-боррелиоз. Мигрирующая эритема илк множественные очаги эритемы на бедрах.

эпидермиса нехарактерны. Участки предпо тительной локализации — голени у дет< старшего возраста и у взрослых, голова шея — у маленьких детей. Как правило, ми рирующая эритема разрешается спонтанно среднем в течение двух месяцев, причем oi может существовать от нескольких дней до месяцев.

• Раннее диссеминированное заболев; ние. Наиболее характерным проявление раннего диссеминированного заболевания я] ляется множественная мигрирующая эрит( ма. Односторонняя эритема лица в детско возрасте, особенно если степень ее интенсш ности меняется, указывает на возможное! раннего диссеминированного лайм-боррели оза (Рис. 31). Диагноз можно пропустить, пс скольку сложность черт лица часто затрудня ет обнаружение кольцевидного очага. \ некоторых пациентов на этом этапе имеют ся гриппоподобные признаки и симптомы включая лихорадку, головную боль, ригид ность шеи, миалгии, артралгии, артрит ] лимфаденопатию.

Через несколько недель или месяцев пос ле начальной инфекции может появиться еще один типичный кожный признак лайм боррелиоза. Это красный или красно-корич невый узел, обычно единичный, на ушно! раковине или соске, реже в подмышечное области, паховой области или на дорсальное поверхности голени. Эти очаги известны ка* боррелиозная лимфоцитома или доброкаче­ ственный лимфаденоз кожи (BAfVerstaedt). В отличие от распространенного мнения, они возникают не только на местах укуса клеща.

Рис. 31. Лайм-боррелиоз. Односторонняя бледная эритема на лице, кольцевидный характер эритемы прослеживается с трудом.

Глава 12. Лайм-боррелиоз « 63

чи нервов (особенно паралич лицевого нерва), радикулоневрит, лимфоцитарный менингит, кардит и поражение глаз.

• Поздняя стадия заболевания. В Европе наиболее характерным проявлением лаймборрелиоза в поздней стадии являются око­ лосуставные, эритематозные инфильтраты, которые развиваются в очаги поразительно тонкой кожи с телеангиэктазиями и измене­ нием окраски (кожа напоминает папиросную бумагу). Это состояние известно как хрони­ ческий атрофический акродерматит. Такие изменения чрезвычайно нехарактерны для детей. В Соединенных Штатах, напротив, превалирующим признаком хронической ин­ фекции Borrelia burgdorferi является артрит с поражением одного или нескольких крупных суставов. Другие внекожные осложнения по­ здней стадии заболевания носят главным образом неврологический характер (напри­ мер, энцефалит и полинейропатия).

Жалобы

Примерно 1/3 пациентов с мигрирующей эри­ темой жалуется на зуд. В других случаях па­ циенты испытывают ощущение локального тепла или жжения. Некоторые пациенты в поздней стадии лайм-боррелиоза жалуются на лихорадку, недомогание, артралгии и другие гриппоподобные симптомы. В поздней ста­ дии заболевания существует целый ряд сим­ птомов в зависимости от того, какая система органов поражена.

Рис. 32. Лайм-боррелиоз. Типичная боррелиозная псевдолимфома на мочке уха синевато-багрового цвета.

Эти очаги, как правило, разрешаются спон­ танно, но могут персистировать многие ме­ сяцы и даже несколько лет. Примерно у 25 % присутствует лимфаденопатия. Другими про­ явлениями на этой стадии являются парали­

Диагноз

Хотя диагноз мигрирующей эритемы обычно устанавливается клинически, наличие лаймборрелиоза подтверждается серологическими тестами. Определяются специфические анти­ тела к Borrelia burgdorferi. IgM-антитела впер­ вые определяются в ELISA-тесте через три недели после инфицирования, то есть суще­ ствует окно, когда заболевание невозможно подтвердить серологически. К тому времени, когда развивается боррелиозная лимфоцитома, артрит или хронический атрофический акродерматит, серологические тесты всегда положительны. Прямая визуализация под микроскопом чрезвычайно затруднительна. Культуральный анализ и идентификация

64 М. Мёреншлагер

ДНК Borrelia burgdorferi методом ПЦР являют­ ся очень трудоемкими процедурами и рутин­ но не проводятся. Для того чтобы свести к минимуму риск ложноположительных резуль­ татов (например, при ревматических заболе­ ваниях), рекомендуется подтвердить положи­ тельные результаты ELISA-теста методом вестерн-блоттинга. Следует заметить, что IgG-антитела персистируют в течение не­ скольких лет и часто в течение всей жизни. В Западной Европе у 10—15 % населения имеются IgG-антитела против Borrelia burgdorferi. Повышенные уровни IgM могут определяться в течение нескольких месяцев после острой инфекции, несмотря на адек­ ватное лечение. Довольно часто титры IgM даже повышаются во время лечения и снижа­ ются в дальнейшем очень медленно. При проведении серологических тестов следует принять во внимание временную динамику производства IgG и IgM антител. Кроме того, серологические тесты следует проводить па­ циентам с клиническими признаками и сим­ птомами заболевания, чтобы избежать гипер­ диагностики и ненужного лечения. У детей эта ситуация представляет собой меньшую проблему.

Таблица 29. Дифференциальный диагноз мигрирующей эритемы

ственно. Альтернативой является внутривен­ ное применение цефотаксима и пеницилли­ на. В случае только кожного заболевания в настоящее время принято назначать внутрь амоксициллин или доксициклин (у детей старшего возраста) при псевдолимфоме, мно­ жественной мигрирующей эритеме и даже хроническом атрофическом акродерматите. При наличии неврологического заболевания существует общее согласие по поводу обяза­ тельной внутривенной терапии, а в легких случаях артрита Лайма, кардитов или офталь­ мологических проблем можно попробовать длительный прием препарата внутрь, а за­ тем — при отсутствии эффекта — внутривен­ ное лечение. Реакция Яриша-Герксгеймера, хорошо известная в терапии сифилиса, может также наблюдаться в первые дни лечения лайм-боррелиоза, хотя она обычно более сла­ бая. У пациентов отмечаются лихорадка, оз­

ноб, распространение мигрирующей эрите­ мы, недомогание, головная и зубная боль. Такие реакции чаще отмечаются при лечении пенициллином, амоксициллином или доксициклином и реже при терапии эритромици­ ном. Они разрешаются в течение нескольких дней и не являются показанием для прекра­ щения лечения. Для уменьшения выраженно­ сти этих симптомов можно применить несте­ роидные противовоспалительные препараты.

Прогноз при лайм-боррелиозе у детей очень хороший. Типичные очаги на коже позволяют рано идентифицировать и быстро начать лечение заболевания, при этом систем­ ных осложнений, как правило, удается избе­ жать. В случае неадекватной терапии или ее отсутствии у небольшого числа пациентов может развиться серьезное системное заболе­ вание, при котором требуется более агрессив­ ное лечение.

66 • М. Мёреншлагер

Профилактика

Дети, которые ходят в походы в лесные зоны или играют в лесу, должны носить одежду светлого цвета, так, чтобы можно было лег­ че заметить клещей. Рекомендуется носить длинные брюки, рубашки с длинными рука­ вами и закрытыми воротниками и бейсболь­ ные шапочки, а также другую защитную одежду. В идеале следует носить длинные носки, чтобы их можно было натянуть поверх брюк, а также закрытую обувь. Применение репеллентов, хотя и кажется хорошей мерой, дает относительно малую защиту против кле­ щей. Кроме того, многие репелленты оказы­ вают раздражающее действие, особенно у детей с чувствительной кожей. Поэтому мы не рекомендуем их применять.

Поскольку во всех случаях для передачи Borrelia burgdorferi требуется нахождение кле­ ща в организме хозяина в течение более 24 часов, необходимо каждый вечер после пред­ полагаемого контакта с клещом полностью осматривать все тело, не забывая о лице, во­ лосистой части головы, ушах и шее. Если клеща обнаруживают, его необходимо уда­ лить. Хотя рекомендуется много различных способов, самый простой — захватить клеща пинцетом и аккуратно вытащить. Если рото­ вой аппарат при этом остается, он выпадет сам. Такие способы, как применение вазели­ на, чтобы клещ задохнулся, или керосина, чтобы его убить, а также прижигание явля­ ются устаревшими и больше травмируют ре­ бенка, чем помогают удалить клеща.

Классический вопрос состоит в том, нуж­ но ли профилактически назначать антибио­ тики ребенку, у которого был удален клещ в эндемическом регионе. Заболеваемость лаймборрелиозом настолько невелика, что в боль­ шинстве случаев мы этого не рекомендуем. Родителей следует проинструктировать о том, чтобы они в течение последующих недель следили, не появится ли эритема в месте уку­ са клеща, и обращались за медицинской по­ мощью, если появится высыпание, которое может предположительно быть мигрирующей эритемой. Исключением являются дети с иммунодефицитом, которым мы обычно на­ значаем амоксициллин. Проверка клеща на наличие боррелиозной инфекции достаточ­ но дорогая процедура и имеет малую прогно­ стическую ценность относительно фактичес­ кой передачи заболевания.

Возможна активная иммунизация детей против Borrelia burgdorferi. Она проводилась в небольших исследовательских группах детям в возрасте 2—15 лет. Вакцина, основанная на рекомбинантном поверхностном белке OspA, одобрена в США для лиц 15 лет и старше. Побочные эффекты включают боль в месте инъекции, миалгии, лихорадку, озноб и го­ ловную боль. Все они быстро разрешаются в течение нескольких дней. Иммунизация мо­ жет быть рекомендована для США, поскольку она эффективна только против Borrelia burgdorferi sensu stricto и не защищает против Borrelia garinii и Borrelia afzelii, распространен­ ных в Европе видов, которые имеют другие поверхностные OspA антигены. В Европе в настоящее время проводятся доклинические испытания вакцин с рекомбинантными OpsC и другими возможными антигенами.

Литература

American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases: Prevention of Lyme disease. Pediatrics 105 : 142-147 (2000)

Anonymus. CDC Lyme WHO-CC. http://www. cdc. gov Arnez M., Radsel-Medvescek A., Pleterski-Rigler D., Ruzic-Sabljic E., Strle F.: Comparison of cefuroxime axetil and phenoxymethyl penicillin for the treatment of children with solitary erythema migrans. Wiener

Klinische Wochenschrift 111 : 916922 (1999) Beran J., de Clercq N., Dieussaert L, van Hoecke C:

Reactogenicity and immunogenicity of a Lyme disease vaccine in children 2—5 years old. Clinical Infectious Diseases 31: 1504-1507 (2000)

Centers for Disease Control and Prevention: Lyme disease — United States, 1999. Journal of the American Medical Association 285 : 1698-1699 (2001)

Feder H. M.: Pitfalls in the diagnosis and treatment of Lyme disease in children. Journal of the American Medical Association 274 : 66-68 (1995)

Feder H. M., Beran J., van Hoecke C, Abraham В., de Clercq N., Buscarino C, Parenti D. L.: Immunogenicity of a recombinant Borrelia burgdorferi outer surface protein A vaccine against Lyme disease in children. Journal of Pediatrics 135 : 575-579 (1999)

Klein J. O.: History of macrolide use in pediatrics. Pediatric Infectious Diseases Journal 16 : 427-431 (1997)

Oschmann P., Kraiczy P., Halperin J., Brade V. (eds): Lyme Borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Unimed, Bremen (1999)

Paul H., Gerth H. J., Ackermann R.: Infectiousness for humans of Ixodes ricinus containing Borrelia burgdorferi. Zentralblatt fu[:]r Bakteriologie und Hygiene (A) 263 : 473-476 (1986)

Piesman J., Mather T. N., Sinsky R. J., Spielman A.: Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. Journal of Clinical Microbiology 25:557-558 (1987)

Salazaar J. С, Gerber M. A., Goff С. W.: Long-term outcome of Lyme disease in children given early treatment. The Journal of Pediatrics 122 : 591—593 (1993)

Shapiro E. D., Gerber M. A.: Lyme disease. Clinical Infectious Diseases 31 : 533-542 (2000)

Sigal L. H., Zahradnik J. M., Lavin P., Patella S. J., Bryant G., Haselby R., Hilton E., Kunkel M., Adler-Klein D., Doherty Т., Evans J., Malawista S. E., and the recombinant outer surface protein A Lyme disease vaccine study consortium: A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface protein A to prevent Lyme disease. New England Journal of Medicine 339 : 216-222 (1998)

Steere A C , Sikand V. K., Meurice F., Parenti D. L., Fikrig E., Schoen R. Т., Nowakowski J., Schmid C. H., Laukamp S., Buscarino C, Krause D. C, and the Lyme disease vaccine study group: Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. New England Journal of Medicine 339 : 209-215 (1998)

Weber K., Pfister H. W.: Clinical management of Lyme borreliosis. Lancet 343 : 1017-1020 (1994)