ГЛАВА 16 ЛИХЕНОИДНЫЙ ЛИШАЙ

Этиология

Данных о распространенности лихеноидного лишая мало. Это заболевание характерно для детей и молодых взрослых, причем боле­ ют в равной степени лица обоих полов.

Этиология и патогенез

Причина лихеноидного лишая неизвестна. Внезапное возникновение и разрешение предполагает наличие вирусного фактора, в то время как в основе патоморфологических изменений лежит васкулит.

Клиническая картина

Существуют две характерные стадии лихено­ идного лишая. Острая стадия именуется парапсориаз оспенновидный лихеноидный ост­ рый или болезнь Муха — Габермана. Классические очаги представляют собой эритематозные папулы, часто с геморрагией и некрозом в центре (Рис. 40). Они располагают­ ся преимущественно на туловище и прокси­ мальных участках конечностей. Очаги возни­ кают внезапно, прогрессируют в течение нескольких дней и недель и спонтанно разре­ шаются, оставляя оспенновидные рубцы.

Хроническая стадия называется хроничес­ ким лихеноидным парапсориазом. Очаги в этом случае не так резко выражены. Они воз­ никают в виде маленьких папул с минималь­ ным воспалением и толстой чешуйкой (в Гер­ мании эти чешуйки называют церковным термином «облатки»). Когда чешуйку удаля­ ют, остается пятно гиперили гипопигментации (Рис. 41). Очаги локализуются в тех же участках тела. При хроническом лихеноидном парапсориазе они могут существовать годами.

Наличие обоих типов очагов у одних и тех же пациентов доказывает взаимосвязь этих двух состояний. У большинства больных с острым лихеноидным оспенновидным парапсориазом хронический лихеноидный парапсориаз не развивается. С другой стороны, у некоторых пациентов с явным хроническим лихеноидным парпсориазом отсутствует убе­ дительная история острого лихеноидного оспенновидного парапсориаза (Рис. 42).

Жалобы

Удивительной особенностью острого лихено­ идного оспенновидного парапсориаза являет­ ся отсутствие жалоб при пугающем внешнем виде высыпаний. В редких случаях у пациен­ тов отмечается лихорадка и недомогание в начале заболевания, что подтверждает теорию его вирусного происхождения.

Рис. 40. Парапсориаз лихеноидный оспенновидный острый. Диссеминированные высыпания с многочисленными красными папулами, а также очагами выраженной инфильтрации с геморрагией и некрозом в центре.

80 К. Шнопп, Т. Шмидт

Рис. 41. Парапсориаз лихеноидный хронический. Многочисленные, минимально эритематозные папулы, некоторые с чешуйкой в центре.

Рис. 42. Парапсориаз. Переход острых очагов парапсориаза лихеноидного оспенновидного острого в толстые чешуйки парапсориаза лихеноидного хронического.

Диагноз

Диагноз устанавливается клинически. В труд­ ных случаях помогает биопсия кожи. Специ­ фических лабораторных тестов не существует.

Дифференциальный диагноз

В таблице 37 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз. Дополнительной проблемой яв­ ляется лимфоматоидный папулез. Это редкое заболевание почти не встречается у детей младше 10 лет. Клинически оно напоминает острый лихеноидный оспенновидный парапсориаз, но очаги обычно крупнее, а количе­ ство их меньше. При микроскопии в очагах наблюдаются резко атипичные лимфоциты, причем аномальные клетки несут на поверх­ ности протеины CD30. Лимфоматоидный папулез имеет рецидивирующее течение и при­ мерно в 10 % случаев прогрессирует в лимфому.

Лечение

Большинство родителей и детей согласны ограничиться просто наблюдением и игнори­ ровать высыпания, когда им объясняют их природу. При ограниченном количестве оча­ гов можно назначать местный кортикостероид средней силы действия (Таблица 38).

В случае диссеминированного заболевания ребенок может страдать как от внешнего вида высыпаний, так и от насмешек сверстников. В таких случаях имеет смысл обратиться к

Таблица 37. Дифференциальный диагноз парапсориаза (лихеноидного лишая)

Плоский лишай Плоские фиолетовые папулы, особенно на запястьях, без геморрагии или некроза; зуд

Розовый лишай Овальные очаги с воротничком чешуек по кожным линиям; часто материнская бляшка

Каплевидный Семейный анамнез псориаза; псориаз стрептококковый фарингит

в продромальной стадии; поражение лица и волосистой части головы; зуд; геморрагии нет

Таблица 38. Лечение парапсориаза (лихеноидного лишая)

Наблюдение Часто необходимо лишь успокоить пациента, а лечение не требуется

Местные Кортикостероиды средней силы

кортикостероиды действия можно наносить на очаги один раз в день (по вечерам)

Фототерапия Могут помочь либо УФВ - фототерапия, либо несколько недель отпуска в солнечном климате

Макролидные Можно попробовать либо антибиотики эритромицин 4-8 недель, либо

рокситромицин 2 недели, особенно при продромальных признаках и симптомах

воздействию солнечного света или фототера­ пии. Иногда семье достаточно провести не­ сколько недель отпуска в солнечном клима­ те. Помогает либо УФВ, либо УФВ-терапия узкого спектра излучения (311 нм) в течение 4—6 недель. В некоторых случаях назначают эритромицин или другие макролидные анти­

биотики. Однако очень трудно объективно оценить оба эти терапевтических подхода, поскольку они дают результаты через тот же период времени, за который происходит спонтанная ремиссия.

Эффективный ответ наблюдается при при­ еме малых доз метотрексата, но спектр побоч­ ных действий обычно не позволяет применять этот препарат для лечения доброкачественно­ го заболевания у детей.

Литература

Gelmetti С, Rigoni С, Alessi E., Ermacora E., Berti E., Caputo R.: Pityriasis lichenoides in children: a longterm follow-up of eighty-nine cases. Journal of the American Academy of Dermatology 23 : 473—478 (1990)

Romani J., Puig L., Fernandez-Figueras M., de Moragas J. M.: Pityriasis lichenoides in children: clinicopathologic review of 22 patients. Pediatric Dermatology 15 : 1-6 (1998)

Truhan A. P., Herbert A. A., Esterly N. В.: Pityriasis lichenoides in children: therapeutic response to erythromycin. Journal of the American Academy of Dermatology 15 : 66-70 (1986)

Эпидемиология

Розовый лишай — это достаточно часто воз­ никающее (примерно 2 % пациентов в прак­ тике дерматолога) папуло-сквамозное, само­ стоятельно регрессирующее, заболевание. Хотя оно встречается во всех возрастных группах, оно поражает преимущественно детей и молодых взрослых. Несколько чаще болеют лица женского пола. Характерными для заболевания являются сгруппированные высыпания, которые чаще наблюдаются вес­ ной и осенью.

Этиология и патогенез

Причина заболевания неизвестна. Наиболее вероятной представляется вирусная этиоло­ гия, а наиболее вероятным кандидатом на роль возбудителя является герпесвирус чело­ века, но эта связь еще плохо доказана. В ка­ честве иных, менее вероятных этиологичес­ ких причин заболевания предполагаются аутоиммунные реакции, психологические факторы и в некоторых редких случаях — лекарства или воздействие токсинов. Соли золота, например, вызывают высыпания, похожие на розовый лишай, но большинство таких пациентов — взрослые люди с ревма­ тоидным артритом.

Очаг постепенно увеличивается в течение нескольких дней и образует овальную розо­ во-красную («лососевого» цвета) бляшку ди­ аметром 2—10 см, которую называют материн­ ской бляшкой (Рис. 43). У материнской бляшки слегка втянутый центральный учас­ ток с мелким отрубевидным (питириазиформным) шелушением, по периферии бляшка слегка приподнята, а чешуйки отторгаются по направлению к центру. Последняя особен­ ность важна, поскольку чешуйки на бляшке при микозе гладкой кожи отторгаются по направлению к периферии. Такой вид шелу­ шения называют воротничковым. Иногда ма­ теринских бляшек может быть несколько.

Примерно через 7—14 дней после появле­ ния материнской бляшки (диапазон состав­ ляет от нескольких часов до трех месяцев) на туловище и проксимальных участках конеч­ ностей возникают многочисленные овальные пятна размером 0,5—1,5 мм, а также папулы и бляшки (Рис. 44). Они располагаются по кожным линиям, так что на спине часто об­ разуют рисунок рождественской елки. Вто­ ричные очаги имеют те же макроскопические

Рис. 44. Розовый лишай. Обширное распространение овальных розово-красных (цвета лосося) бляшек вдоль кожных линий; очаг около пупка может быть материнской бляшкой.

жих пациентов и настолько отличается от оригинального заболевания, что диагноз представляет собой значительную проблему. Очаги в этом случае папулезные, часто коль­ цевидные и располагаются преимущественно на лице, задней поверхности шеи и дистальных участках конечностей. У таких пациен­ тов поствоспалительная гипопигментация может быть весьма значительной.

В редких случаях может поражаться слизи­ стая оболочка полости рта. У большинства таких пациентов также сильно выражены очаги на коже. Наблюдаются эритематозные пятна и бляшки, точечные геморрагии, вези­ кулы и небольшие язвы. Высыпания напоми­ нают другие вирусные экзантемы, что под­ тверждает вероятную вирусную этиологию розового лишая.

Течение заболевания предсказать невоз­ можно. В течение нескольких недель у паци­ ентов могут появляться новые очаги. Порой, когда первая группа высыпаний, казалось бы, разрешается, происходит еще одна вспышка. Хотя в среднем заболевание регрессирует в течение примерно 4 недель, целесообразно сообщить пациенту, что обычно заболевание длится 8—12 недель, чтобы избежать много­ кратных повторных консультаций. Наблюда­ ется поствоспалительная гипоили гипер­ пигментация. Некоторые пациенты болеют розовым лишаем только один раз, другие же имеют несколько эпизодов заболевания.

признаки, что и материнская бляшка — в центре псевдоатрофия с тонким шелушени­ ем и воротничком чешуек по периферии.

Умаленьких детей очаги часто атипичные

ивключают геморрагические или лихеноидные папулы, везикулы, пузыри и волдыри. В таких случаях воротничок чешуек обычно от­ сутствует. Иногда заболевание носит локали­ зованный характер и поражает небольшой участок тела, порой даже только с одной сто­ роны. В других случаях материнская бляшка развивается, но за ней не появляются диффуз­ ные высыпания. При гигантском лишае все очаги достигают размера материнской бляш­ ки. При еще более экстремальной форме в случае маргинального кольцевидного лишая эти крупные бляшки сливаются.

Самую большую головоломку представля­ ет собой инверсный вариант розового лишая. Он наблюдается главным образом у темноко­

Жалобы

В большинстве случаев заболевание протека­ ет без субъективной симптоматики, но паци­ енты или родители расстроены внешним ви­ дом кожных высыпаний. Примерно 25 % пациентов жалуются на зуд; в случае инвер­ сного розового лишая их число больше. При­ мерно 5 % пациентов имеют другие призна­ ки возможной вирусной инфекции, включая головную боль, жалобы со стороны ЖКТ, лихорадку, артралгии и недомогание.

Диагноз

Диагноз обычно устанавливается клинически. В атипичных случаях может произойти ошибка, поскольку нет подтверждающих ла­ бораторных тестов, а гистопатологические данные не являются характерными.

Дифференциальный диагноз

Розовый лишай часто называют заболевани­ ем-хамелеоном, поскольку он может имити­ ровать очень много различных болезней, как это показано в таблице 39. Наиболее важным моментом является то, что розовый лишай и некоторые экзантемы при вторичном сифи­ лисе являются клинически идентичными. Поэтому в случае сомнений по клинике за­ болевания или при беременности обязатель­ но серологическое исследование на сифилис. Довольно часто материнскую бляшку прини­ мают за микоз гладкой кожи, поэтому если при проведении лечения грибковое заболева­ ние продолжает быстро распространяться, это должно вызвать сильное подозрение на розовый лишай.

Лечение

Обычно розовый лишай не требует никакого лечения, пациента следует просто успокоить. Пораженная кожа легко высушивается, вслед­ ствие чего появляется зуд. Поэтому целесо­ образно порекомендовать тщательный уход за кожей с применением простого смягчающе­

го крема. Избавиться от розового лишая по­ средством мытья невозможно, поэтому купа­ ние и прием душа должны быть ограничены только очисткой загрязненных участков, пос­ ле чего их следует смазать жирным средством для ухода за кожей. При этом для облегчения зуда полезны масла для ванны, содержащие полидоканол.

Если в очагах отмечается зуд, мы обычно назначаем местные кортикостероиды сред­ ней силы действия (Таблица 40). Они приме­ няются один раз в день вечером в комбина­ ции с частым смазыванием кожи жирным средством, можно основой лечебного препа­ рата. Некоторым пациентам облегчение при­ носит болтушка с окисью цинка, у других она слишком высушивает кожу, поэтому в болтуш­ ку добавляют оливковое масло. Еще одна воз­ можность — смягчающий крем или лосьон с 5 % полидоканол ом.

Можно также назначить прием внутрь антигистаминных препаратов, особенно на ночь. Мы обычно предпочитает диметиндена малеат или доксиламина сукцинат.

Если очаги на слизистой оболочке полос­ ти рта причиняют беспокойство, помогает триамцинолона ацетонид на специальной адгезивной основе для полости рта (напри­ мер, «Кеналог» на основании «Orabase»), хотя

Таблица 40. Лечение розового лишая

некоторые пациенты даже лучше переносят гель с кортикостероидом, не предназначен­ ный специально для полости рта.

При распространенном заболевании и осо­ бенно при инверсном розовом лишае зуд может причинять такое сильное беспокой­ ство, что оправдан короткий прием кортико­ стероидов внутрь. Мы назначаем метилпред­ низолон в дозе 0,5 мг/кг в день в течение 3 дней, а затем 0,25 мг/кг в день в течение сле­ дующих трех дней. Облегчение обычно зна­ чительное и не бывает рецидива обострения при отмене препарата.

Прием антибиотиков внутрь также играет определенную роль при розовом лишае. В одном исследовании пациентам с повышен­ ным содержанием белков острой фазы и про­ дромальной инфекцией верхних дыхательных путей в анамнезе (в нашей практике это не­ большая часть всего спектра пациентов с ро­ зовым лишаем) назначали эритромицин в дозе 25—40 мг/кг ежедневно в четыре приема в течение 14 дней. В группе получавших ле­ чение через 6 недель очистились от высыпа­ ний больше пациентов, чем в группе контро­ ля. Однако эффективность и приемлемость

этого нового подхода требует подтверждения. Хотя для лечения розового лишая долгое вре­ мя применялась УФ-фототерапия, мы не применяем ее, поскольку заболевание обыч­ но спонтанно разрешается в течение прием­ лемого срока.

Литература

Allen R. A., Janniger С. К., Schwartz R. A.: Pityriasis rosea. Cutis 56 : 198-202 (1995)

Arndt К. A., Paul В. S., Stern R. S., Parrish J. A.: Treatment of pityriasis rosea with UV radiation. Archives of Dermatology 119 : 381-382 (1983)

Bjornberg A., Hellgren L.: Pityriasis rosea. A statistical, clinical and laboratory investigation of 826 patients and matched healthy controls. Acta DermatoVenereologica 42 (Suppl 50): 1-68 (1962)

Chuh A. A., Chiu S. S., Peiris J. S.: Human herpes-virus 6 and 7 in peripheral blood leucocytes and plasma in patients with pityriasis rosea by polymerase chain reaction: a prospective case control study. Acta Derm Venereol 81 : 289-290 (2001)

Drago R., Ranieri E., Malaguti F., Losi E., Rebora A.: Human herpesvirus 7 in pityriasis rosea. Lancet 349 : 1367-1368 (1997)

Karzon D. Т., Hayner N. S., Winkelstein W. Jr., Barron A. L.: An epidemic of aseptic meningitis syndrome due to Echo virus type 6: a clinical study of Echo 6 infection. Pediatrics 29 : 418-431 (1962)

Leenutaphong V., Jiamton S.: UVB phototherapy for pityriasis rosea: a bilateral comparison study. Journal of the American Academy of Dermatology 33 : 996— 999 (1995)

Leonforte J. F.: Pityriasis rosea: exacerbation with corticosteroid treatment. Dermatology 163 : 480—481 (1980)

Rubins S., Janniger C.K., Schwartz R. A.: Congenital and early acquired syphilis. Cutis 56 : 132—136 (1995)

Sherma P. K., Yadav T. P., Gautam R. K., Taneja N., Satyanarayana L.: Erythromycin in pityriasis rosea: a double blind, placebo-controlled clinical trial. Journal of the American Academy of Dermatology 42 : 241— 244 (2000)

Watanabe Т., Kawamura Т., Jacob S. E., Aquilino E. A., Orenstein J. M., Black J. В., Blauvelt A.: Pityriasis rosea is associated with systemic active infection with both human herpesvirus-7 and human herpesvirus- 6. J Invest Dermatol 119 : 793-797 (2002)