ГЛАВА d2 ГНЕЗДНАЯ АЛОПЕЦИЯ
М.Мёреншлагер, Л. Б. Вайгль / М. Mohrenschlager, L. В. Weigl
Эпидемиология
Заболеваемость гнездной алопецией состав ляет примерно 17 : 100 000. Большинство па циентов — дети и молодые взрослые. Боле ют в равной степени лица обоих полов. Описаны редкие семейные случаи заболева ния. Отмечается связь с атопическим дерма титом, витилиго и заболеваниями щитовид ной железы.
Этиология и патогенез
Причина гнездной алопеции остается загад кой. Предлагались различные объяснения, включая аутоиммунные процессы, эндокрин ные и неврологические нарушения, измене ния сосудов и психологические факторы.
Клиническая картина
Обычно картина гнездной алопеции весьма драматична и легко узнаваема. В типичных случаях присутствуют один или несколько четко ограниченных круглых или овальных участков полного облысения с выраженны ми фолликулярными устьями (Рис. 3). Эти участки, как правило, локализуются в заты лочной или теменной области волосистой части головы. Отдельные очаги могут сли ваться. Классическим клиническим призна ком является наличие волосков в форме вос клицательного знака на периферии очагов цвета слоновой кости, иногда на фоне слабой воспалительной эритемы. Волоски обломаны в дистальном направлении, имеют суженный стержень и утолщение непосредственно на уровне кожи, чем напоминают печатный сим вол восклицательного знака (!).
При офиазисной форме гнездной алопе ции, которая встречается менее чем в 5 % случаев, потеря волос происходит на участ ке, который обычно закрывает полоска шля пы. Этот участок начинается на затылке и идет по направлению к вискам. Под тоталь ной формой гнездной алопеции понимают полную потерю волос на волосистой части головы, что имеет место в 5—10 % случаев. Пациенты с гораздо более редкой универсаль ной формой гнездной алопеции (1 % случа ев) страдают от потери волос и на других уча стках тела: ресниц, бровей, лобковых волос и волос в подмышечной области.
Еще один признак заболевания — наличие углублений на ногтях — обнаруживается с ча стотой до 60 % случаев в зависимости от тща тельности осмотра. Изменения ногтей могут появляться задолго до выпадения волос. В не которых случаях у детей могут сходным об разом поражаться ногти, но никогда не раз вивается гнездная алопеция. Эти изменения ногтей называют трахионихией. Вовлечение ногтей, особенно выраженое, чаще всего ас социируется с более тяжелыми формами гнездной алопеции.
Плохими прогностическими признаками являются начало заболевания в раннем детс ком возрасте, распространенный характер алопеции или полная потеря волос, пораже ние ногтей и атопический дерматит.
Жалобы
Хотя очаги алопеции на волосистой части головы не сопровождаются субъективной симптоматикой, часто отмечается весьма тя желая психологическая травма, которая и яв ляется самой драматической проблемой при первом визите к врачу.
6
Рис. 3. Гнездная алопеция. Овальный участок полной потери волос с оставшимися устьями фолликул.
Диагноз
Диагноз обычно устанавливается на основа нии анамнеза и клинической картины. Осо бенно значимым признаком является нали чие волосков в фирме восклицательного знака. Трихограмма (насильственная эпиля ция и анализ под микроскопом 25—50 волос ков для определения статуса роста) не явля ется клинически необходимой и часто травмирует юного пациента. Биопсия кожи волосистой части головы и гистологический анализ полезны в клинически неясных слу чаях, когда имеется подозрение на трихотилломанию или рубцовую алопецию (например, при красной волчанке или плоском лишае).
Дифференциальный диагноз
Втаблице 3 приведены основные заболевания,
скоторыми проводится дифференциальный диагноз. Наиболее трудной задачей является рас познавание трихотилломании. Разница состоит
втом, что очаги трихотилломании имеют менее правильную форму, потеря волос не такая пол ная, и остаются волосы различной длины (Рис. 4).
Лечение
Различные варианты лечения приведены в таблице 4.
• Тактика выжидания и наблюдения. Любой метод терапии гнездной алопеции необходимо оценить с учетом того, что примерно у 60 % пациентов с одним свежим очагом алопеции в
Глава 2. Гнезлная алопеция
Таблица 3. Дифференциальный диагноз гнездной алопеции
Диагноз
Аплазия кожи
Алопеция в области
лобно-височного треугольника (Alopecia triangularis)
Дерматофития
волосистой части головы
Отличительные признаки
Единичные или множественные участки полного отсутствия волос, имеются при рождении, отсутствует тенденция к распространению или изменению
Врожденное отсутствие волос с обеих сторон в области лобно-височного треугольника, отсутствует тенденция к
распространению или изменению
Экзематозные, шелушащиеся очаги; положительное исследование с КОН и на культуру гриба
Трихотилломания Обычно единичные участки потери волос с неровными границами, причем остаются волосы неодинаковой длины; иногда фолликулярные геморрагии, очаги часто расположены на противоположной от ведущей руки стороне
Травматическая Поредение и потеря волос алопеция симметрично вдоль лба, висков
или на затылке из-за натяжения вследствие постоянного ношения тугой прически (типа «конский хвост», плотных косичек у чернокожих пациентов)
Алопеция |
Потеря волос на затылке |
младенческая |
у младенцев, которые проводят |
|
длительное время, лежа на спине; |
|
форма травматической алопеции |
Рис. 4. Трихотилломания. Поредение волос на голове, причем волосы имеют разную длину. Устья фолликул по-прежнему присутствуют.
течение года произойдет полное спонтанное восстановление волос без какого-либо лечения. Поэтому, если есть согласие родителей, и если ребенок не очень обеспокоен потерей волос, часто целесообразно придерживаться тактики наблюдения и выжидания.
8 • М. Мёреншлагер, Л. Б. Вайгль |
|
|||
Таблица 4 . Лечение гнездной алопеции в детстве |
|
|||
|
|
|
|
|
Лечение |
|
Процедура |
|
|
Тактика выжидания |
Терапия не проводится, поскольку в большинстве случаев у детей наблюдается |
|||
и наблюдения |
спонтанное возобновление роста волос |
|||
Кортикостероиды |
Кремы или растворы кортикостероидов со средним и сильным фармакологическим |
|||
местно |
действием применяются на очаг на ночь в течение 3 недель, затем неделя перерыва. |
|||
|
|
Как минимум, 3-4 курса |
|
|
Системное применение Метилпреднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг ежедневно в течение 14 дней, затем через |
||||
кортикостероидов |
день с постепенным снижением дозы. Много побочных эффектов и частые рецидивы |
|||
Антралин методом |
0,5% крем антралина наносится на 5 минут, а затем смывается шампунем. Каждые |
|||
короткого контакта |
три дня время воздействия препарата увеличивают на 5 минут до достижения |
|||
|
|
45-60 минут. Затем концентрацию повышают до 0,75%, 1%, 1,25%, 1,5% и 2%, увеличивая |
||
|
|
время контакта, как описано выше |
||
Антралин на ночь |
Лечение начинают с применения мази с 1/64% антралина, которая наносится на ночь |
|||
|
|
и смывается утром. Каждые две недели дозу увеличивают до 1/32%, 1/16%, 1/8%, |
||
|
|
1/4%, 1/2%, 3/4% и 1% |
|
|
Дифенилциклопропенон Начинают через 14 дней после исходной сенсибилизации 2% ДЦП, применяют сильно |
||||
(ДЦП) |
разбавленный раствор (обычно 0.00001% ДЦП) 1 раз в неделю с целью поддержания |
|||
|
|
слабого контактного дерматита в течение 3 дней. Если реакции нет, концентрацию |
||
|
|
раствора можно увеличить. Обычно требуется минимум один год лечения |
||
• Местное применение кортикостероидов. |
• Антралин. Контактный дерматит раздраже |
|||
Если лечение желательно, методом выбора |
ния (ирритантный дерматит) можно вызвать, |
|||
при ограниченном характере заболевания |
нанося на кожу антралин, который рутинно |
|||
является местное применение кортикостеро |
используется при псориазе. В настоящее вре |
|||
идов. Лучше подходят препараты с умеренно |
мя считается, что антралин в дополнение к |
|||
сильным и сильным фармакологическим |
раздражающему эффекту может оказывать и |
|||
действием в форме крема или раствора. Пре |
иммуномодулирующее действие, блокируя |
|||
парат наносят на участок облысения раз в |
функцию клеток Лангерганса. |
|||
день, обычно вечером, захватывая 1 см окру |
Терапию антралином мы предпочитаем у |
|||
жающей кожи. Если лосьон чрезмерно высу |
детей с распространенным характером забо |
|||
шивает кожу, можно перейти на крем. При |
левания. Он безопасно применяется в этой |
|||
поражении более крупных участков помога |
роли уже более 100 лет. Схема лечения дос |
|||
ет окклюзия с применением одноразовых |
таточно сложная и требует сотрудничества со |
|||
шапочек для душа. Мы рекомендуем нано |
стороны пациента и родителей, поскольку |
|||
сить препарат на ночь в течение трех недель, |
неправильное применение препарата может |
|||
затем сделать перерыв в одну неделю. Иног |
привести к тяжелому дерматиту раздражения. |
|||
да наблюдается вызванный кортикостероида- |
Терапия антралином занимает много време |
|||
ми фолликулит, остальные побочные эффек |
ни и требует многократных визитов к врачу. |
|||
ты незначительны. Необходимо несколько |
Однако ее можно проводить и в домашних |
|||
курсов лечения, как минимум 3—4. |
условиях, в отличие от терапии дифенилцик- |
|||
Инъекция кортикостероидов внутрь очага — |
лопропеноном. |
|||
болезненная процедура, поэтому мы редко |
Мы предпочитаем короткую контактную |
|||
пользуемся этим методом. Обычно дети стар |
терапию антралином, начиная с концентра |
|||
ше 10 лет переносят эту процедуру, если за час |
ции 0,5 %. Препарат готовится фармацевтом |
|||
до запланированной инъекции на очаг нано |
на основе мази или смягчающего крема. Он |
|||
сят крем с местными анестетиками (напри |
наносится ежедневно на 5 минут, а затем |
|||
мер, ЭМЛА), чтобы свести боль к минимуму. |
смывается шампунем. Время воздействия |
|||
Мы вводим 0,1 мл триамцинолона ацетонида |
препарата увеличивают на 5 минут каждые |
|||
(2,5—5,0 мг/мл) строго внутрикожно с интер |
три дня до достижения 45—60 минут. После |
|||
валами 1—2 см по всему очагу, особенно на его |
этого концентрацию увеличивают до 0,75 %, |
|||
периферии. Еще один способ — «накачать» |
1 %, 1,25 %, 1,5 % и 2,0 %, каждый раз сле |
|||
несколько пузырьков по 0,3—0,4 мл препара |
дуя описанному выше протоколу с увеличе |
|||
та в каждом, а затем промассировать их, что |
нием времени воздействия препарата, начи |
|||
бы втереть жидкость в ткань. Максимальный |
ная с 5 минут. |
|||
суммарный объем инъекций — 2 мл. Инъек |
Если выбирают схему с нанесением препа |
|||
ции следует повторять каждые 4—6 недель. |
рата на ночь, применяют гораздо более низ- |
|||
кие концентрации. Мы обычно начинаем с концентрации 1/64 % и увеличиваем ее каж дые две недели следующим образом: 1/32 %, 1/16 %, 1/8 %, 1/4 %, 1/2 %, 3/4 % и 1 %. Антралин обесцвечивает постельное белье и одежду, так что на ночь следует надевать пластиковую шапочку для душа. Антралин также обесцвечивает кожу, поэтому при на несении препарата необходимо пользоваться одноразовыми пластиковыми перчатками. После прекращения терапии обесцвечивание кожи исчезает. Если антралин вызывает слишком сильное раздражение, терапию сле дует на несколько дней прекратить и приме нить кортикостероидный крем, можно с влажными компрессами. Как только раздра жение пройдет, пациент может повторно начинать лечение антралином в той концен трации, которая хорошо переносилась, а за тем медленно повышать ее снова.
• Дифенилциклопропенон. В последние годы в качестве метода лечения гнездной ало пеции прочно утвердилась местная иммуно терапия. Мы обычно применяем 2,3-дифе- нилциклопропенон (ДЦП), хотя врачу доступны и другие средства (динитрохлорбензол, дибутиловый эфир скваровой кислоты). Хотя ДЦП официально не утвержден для лечения алопеции, он безопасен, не являет ся мутагенным в тесте Эймса (Ames-assay) и не оказывает тератогенного или органо-ток сического воздействия в тестах на животных. Однако, поскольку он играет роль иммуномодулятора, мы используем препарат только у старших детей (> 12 лет), у которых потеря волос составляет более 30 %, и все другие методы терапии оказались неэффективными. В большинстве случаев терапия ДЦП прово дится в академических центрах, имеющих большой опыт лечения гнездной алопеции.
Ребенок вначале сенсибилизируется к ДЦП путем нанесения 2 % раствора на участок нормальной кожи размером 4 х 4 см. Две не дели спустя мы начинаем еженедельно нано сить 0,00001 % раствор ДЦП на пораженный участок. При этом мы стараемся вызвать сла бый аллергический контактный дерматит с эритемой и зудом в участке гнездной алопе ции на срок 2—3 дня. Если реакция отсутству ет, концентрацию постепенно повышают, вначале до 0,0001 %, а затем через несколько месяцев до максимума в 2 % (который прак тически никогда не требуется). Пациент и врач или сестра, которая наносит ДЦП, дол жны избегать контакта с раствором, иначе у
Глава 2. Гнезлная алопеция Ш |
9 |
них может развиться аллергический контак тный дерматит. Волосы нельзя мыть в тече ние 48 часов. Обычная продолжительность лечения — минимум один год.
Также как и при применении антралина может развиться клинически значимый кон тактный дерматит, вследствие которого мо жет потребоваться прекращение лечения ДЦП и местное применение кортикостероидов. Когда реакция разрешится, можно сно ва начать применять ДЦП в более низких концентрациях. Некоторые пациенты, полу чающие ДЦП, испытывают такой сильный зуд, что не могут спать. Обычно для контро ля над этой проблемой достаточно назначить Н1-антигистаминный препарат. Может так же наблюдаться лимфаденопатия в затылоч ной области и за ушами, но она обратима и не является показанием для прекращения лечения.
•Системное применение кортикостерои дов. Кортикостероиды системно назначают при очень тяжелой форме гнездной алопеции или при отсутствии эффекта от других терапев тических мероприятий. Мы назначаем метилпреднизолон в дозе 0,5—0,1 мг/кг ежедневно в течение 14 дней, а затем переключаемся на прием через день и постепенно снижаем дозу кортикостероидов в течение 4—6 недель. Схе ма Olson-Carney-Turney предусматривает прием метилпреднизолона в дозе 0,75 мг/кг ежеднев но в течение недели, затем снижение дозы на 1/8 каждую неделю в течение четырех недель, и, наконец, назначение 1/8 начальной дозы каждый третий день в течение 14 дней. При применении обеих схем отмечаются многочис ленные побочные эффекты, включая артери альную гипертензию, псевдоопухоль головно го мозга, пурпуру, замедление роста, стрии, телеангиэктазии, акне, гирсутизм и телогенное выпадение волос. Кроме того, примерно в 50 % случаев с удовлетворительным возобновлени ем роста волос, алопеция рецидивирует после прекращения приема кортикостероидов. По этим причинам системное применение корти костероидов для лечения гнездной алопеции трудно считать успешным.
•Местная фотохимиотерапия. Некоторые авторы применяют местную ПУВА-терапию (нанесение раствора 8-метоксипсоралена, а затем УФА-облучение в нарастающей дозе). Исходя из нашего опыта, мы считаем данный подход неэффективным и не применяем этот
10 • М. Мёреншлагер, Л. Б. Вайгль: Гнездная алопеция
•Миноксидил. 2 % раствор миноксидила применяется для местного лечения облысе ния по мужскому типу. Этот раствор и дру гие растворы, содержащие до 5 % минокси дила, предлагаются для лечения гнездной алопеции. В большинстве исследований ра створ применяли два раза в день, причем, хотя часто наблюдается некоторое возобнов ление роста волос, косметически приемлемые результаты достигаются редко. Поскольку миноксидил не утвержден для применения при гнездной алопеции в Германии, мы ре комендуем применять его для гнездной ало пеции только в клинических исследованиях
ссоответствующим контролем.
•Перспективы на будущее. При гнездной алопеции испытывались несколько иммуномодуляторов (системное применение циклос порина А, местное использование такролимуса и пимекролимуса), а также цитокинов (интерферон-а). Мы не можем рекомендовать применение этих препаратов у детей, пока не будут получены результаты клинических ис пытаний.
•Поддерживающие мероприятия. Суще ствует много способов маскировки очага гнез дной алопеции до спонтанного улучшения или достижения терапевтического эффекта. Здесь можно рекомендовать: и оригинальный стиль прически, и ношение головных повя зок и даже модных сейчас бейсбольных ша почек. Детям с тотальной и универсальной гнездной алопецией, если возобновление роста волос представляется маловероятным, следует рекомендовать ношение высококаче ственного парика. Никогда не следует забы вать о сильном эмоциональном воздействии
на ребенка тяжелых и клинически очевидных форм гнездной алопеции. Врач и медицинс кий персонал должен оказать страдающему ребенку максимальную психологическую под держку.
Литература
Happle R.: Topical immunotherapy in alopecia areata. Journal of Investigative Dermatology 96 : 71S-72S (1991)
Hull S. M., Pepall L, Cuncliffe W. J.: Alopecia areata in children: response to treatment with diphencyprone. British Journal of Dermatology 125 : 164-168 (1991)
Madani S., Shapiro J.: Alopecia areata update. Journal of the American Academy of Dermatology 42 : 549— 566 (2000)
Niedner R.: Glukokortikoide in der Dermatologie. Deutsches Arzteblatt 93: A-2863-2872 (1996)
Olsen E. A., Carson S. C, Turney E. A.: Systemic steroids with or without 2 % minoxidil in the treatment of alopecia areata. Archives of Dermatology 128 : 1467— 1473 (1992)
Papadopoulos A. J., Schwartz R. A., Janniger С. К.: Alopecia areata. Pathogenesis, diagnosis, and therapy. Am J Clin Dermatol 1 : 101-105 (2000)
Price V. H.: Treatment of hair loss. The New England Journal of Medicine 341 : 964-973 (1999)
Sahn E. E.: Alopecia areata in childhood. Seminars in Dermatology 14 : 9—14 (1995)
Schroeder T. L., Levy M. L.: Treatment of hair loss disorders in children. Dermatological Therapy 2 : 84— 92(1997)
Schuttelaar M. L., Hamstra J. J., Plinck E. P., PeereboomWynia J. D. R., Vuzevski V. D., Mulder P. G. H., Oranje A. P.: Alopecia areata in children: treatment with diphencyprone. British Journal of Dermatology 135:581-585(1996)
Schwartz R. A., Janniger С. К.: Alopecia areata. Pediatric Dermatology 59 : 238-241 (1997)
Thiers В. Н.: Alopecia areata. Clinical Dermatology 2:1— 15 (1989)