- •Содержание
- •Акне
- •Гнездная алопеция
- •Реакции на укусы
- •Атопический дерматит
- •Кольцевидная гранулема
- •Импетиго
- •Педикулез
- •Лайм-боррелиоз
- •Кожный мастоцитоз
- •Контагиозный моллюск
- •Лихеноидный лишай
- •Розовый лишай
- •Псориаз
- •Чесотка
- •Себорейный дерматит
- •Крапивница
- •Сосудистые аномалии
- •Вирусные экзантемы
- •Бородавки
- •Приложения
- •Предметный указатель
ГЛАВА 3 РЕАКЦИИ НА УКУСЫ
ЧЛЕНИСТОНОГИХ И НАСЕКОМЫХ
Р. Ремлинг / R. Remling
Эпидемиология
Реакции на укусы членистоногих и насекомых являются довольно распространенным явлени ем, поскольку и те, и другие широко распрос транены в природе, а жизненный цикл многих из них заставляет их питаться от других живот ных, включая человека. Некоторые из этих су ществ имеют аппараты для укуса или жала, которыми пользуются в защитных целях. В странах с теплым климатом живет намного больше ядовитых членистоногих и насекомых. Мы будем рассматривать только те организмы, которые встречаются в умеренном климате Западной Европы, большинство их них встре чается также в континентальных США. Хотя риску быть укушенным или ужаленным подвер гается любой, самый большой риск имеют лица, живущие в условиях скученности, там, где низкая гигиена и отсутствуют простейшие меры защиты (например, сетки на окнах).
Этиология и патогенез
•Иммунологические реакции. Следующие реакции после атаки членистоногих и насе комых опосредуются иммунологически:
•IgE-опосредуемая реакция I типа с крапив ницей и, возможно, анафилаксией.
•IgG-опосредуемая реакция III типа с ло кализованным или генерализованным васкулитом.
•Реакция IV типа, опосредуемая сенсиби лизированными Т-клетками, приводящая к дерматиту.
Местные аллергические реакции развивают ся типично: через 24—48 часов после атаки возникает реакция замедленного типа. По вторные воздействия приводят к острой, ча
сто уртикарнои реакции с последующими драматическими изменениями. В случае по стоянных нападений, например у пчеловодов, может развиться определенная иммунологи ческая толерантность.
Особым типом иммунологической реакции является псевдолимфома. В этом случае раз вивается плотный стойкий красно-коричне вый узел на месте укуса. Типичными причи нами являются укусы лесных и чесоточных клещей, а также блох. Исследование под микроскопом показывает плотный реактив ный лимфоцитарный инфильтрат, который может персистировать несколько месяцев.
•Неиммунологические реакции
•Реакции, вызванные фармакологически
активными токсинами, которые содержат ся в слюне или специальных «устройствах доставки» членистоногих и насекомых и воздействуют как местно, так и системно. Системное действие типично для яда скор пионов и определенных видов пауков.
•Механическая травма после повреждения кожи кровососущими организмами (лошади ной блохой или клещами) или пауками и скор пионами в процессе их защитной реакции.
•Внедрение в кожу чесоточного клеща.
•Вторичное инфицирование раны либо бактериями, которые передаются насеко мыми (осами, мухами), либо вследствие расчесов жертвы укуса.
•Передача инфекционных заболеваний (кле щи -* боррелиоз, менингоэнцефалит; мос киты -• различные вирусные инфекции).
Клиническая картина
Кожные реакции на укусы зависят от вида насекомого или членистоногого, нанесшего
11
12 • Р. Ремлинг
укус, а также от степени сенсибилизации и иммунного статуса жертвы. Правильный ди агноз требует сопоставления клинической картины и анамнеза, чтобы выявить, кем был нанесен укус. Три самые распространенные причины обсуждаются в отдельных главах: вши в главе 10, клещи — в главе 12 и чесоточ ные клещи — в главе 19.
•Клопы. Представители вида Cimex lectularius достигают размеров 3—5 мм, они активны в ночное время и питаются только один раз в неделю. Обычно живут в трещи нах пола, обивке мебели, картинных рамах. Иногда попадают в дом вместе с красивой ан тикварной мебелью с «блошиного рынка». Клопы часто падают на свою жертву с потол ка. Классический клинический признак уку сов клопов — ряд линейно расположенных, зудящих, уртикарных папул (Рис. 5), которые возникают ночью на открытых участках тела. При осмотре методом диаскопии (прижати ем предметного стеклышка или шпателя к коже) в центре высыпаний можно заметить геморрагическую точку. Постановке диагно за поможет осмотр постельного белья, на ко тором можно обнаружить капельки крови.
•Блохи. Блохи минимально специфичны по отношению к своему хозяину, поэтому бло хи человека могут нападать на животных и наоборот. Блоха человека, Pulex irritans, — одно из самых спортивных созданий в мире животных. Хотя ее длина составляет всего лишь 5—7 мм, она может прыгать на 50 см в высоту и на 60 см в длину. Блоха питается не сколько раз в день и переваривает свою кро вавую пищу с поразительной быстротой. Бло хи всеми способами избегают света, прячась
вщелях пола днем, и прыгая на свою жертву ночью. Они наносят укусы и на закрытые одеждой участки тела.
Укусы блох представляют собой уртикарные очаги с небольшой сине-красной гемор рагией (purpura pulicosa). Они обычно беспо рядочно расположены на теле. У детей очаги иногда папуло-везикулезные и их трудно от личить от детской почесухи.
• Перепончатокрылые. Представители этого отряда имеют две пары перепончатых крыль ев, которые соединены маленьким крючком. К этому отряду относятся пчелы, шмели, осы и шершни. Они жалят специальным аппаратом, расположенным в задней части тела, который соединен с мешочком, содержащим яд.
Рис. 5. Укусы клопов. Многочисленные эритематозные папулы с везикулой в центре, расположенные почти линейно от щеки к шее.
Укусы пчел часто можно наблюдать на ступнях детей, которые шли босиком через луг или газон. Место укуса надо внимательно осмотреть, поскольку жало может все еще находится там. В этом случае жало нужно осторожно удалить маленьким пинцетом, стараясь не задеть мешочек с ядом. Осы чаще жалят детей в голову, шею и руки, посколь ку их часто привлекает запах еды и напитков и из-за этого они «конфликтуют» с людьми. Иногда оса может залететь в стакан и с его содержимым случайно попасть в желудок человека.
Местная реакция на укусы хорошо извест на всем — боль, эритема, отек и в некоторых случаях образование пузыря. Такая цепочка событий в полости рта может привести к обструкции (отечности и непроходимости). Кроме того, в течение следующих нескольких минут могут произойти системные реакции, которые приводят к зуду, крапивнице, ана филаксии и острой сосудистой недостаточ ности у аллергиков.
Глава 3. Реакиии на укусы членистоногих и насекомых • 13
Рис. 6. Буллезная реакция на укус комара. Напряженный прозрачный пузырь на эритематозном основании.
• Клещи животных рода Cheyletiella, изве стные также как чесоточные клещи живот ных, передаются от кошек, собак и лошадей, а также некоторых других млекопитающих. Существует определенный латентный пери од, за которым следует развитие диссеминированных зудящих папул или папуло-везикул, чаще всего на участках, которые контактиро вали с животными (туловище, руки). Контакт с животным в анамнезе, а также осмотр по дозреваемого животного, у которого уже есть видимая подвижная «чешуя», помогают по ставить диагноз. В человеческой коже эти клещи не делают ходов, после укуса они вы ходят из нее.
•Двукрылые. В этот большой отрад входят мухи и комары. Для них характерно наличие только одной пары перепончатых крыльев и пары жужжалец, используемых для поддер жания равновесия в полете. Комары наибо лее активны ранним утром и вечером. Они кусают открытые участки тела. Комары осо бенно распространены у небольших водоемов со стоячей водой, поскольку это излюблен ные места их размножения.
Вначале укус комара представляет собой зудящий эритематозный волдырь, который затем развивается в плотную папулу, персистирующую в течение часов и дней. Иногда на месте укуса развивается пузырь (Рис. 6) или более тяжелая местная реакция с эритемой, чувством тепла и отеком, обычно на конеч ности. Вторичная импетигинизация типично возникает в результате расчесов.
•Тромбикулез. Личинки клещей рода Trombicula в больших количествах встречают ся в теплые летние месяцы. Они находятся в цветках, кустарниках, виноградных лозах и деревьях и падают на землю на свои жертвы. Затем они перемещаются, питаясь кровью жертвы, пока не встретят сопротивление от воротника, эластичного пояса или ремня во время питания кровью. Типичные клиничес кие признаки тромбикулеза — группы силь но зудящих папул без геморрагии, располо женные вдоль линии препятствия. Часто до появления признаков и симптомов проходит несколько часов, так что пациент или его родители не связывают очаги с пребывани ем на открытом воздухе. Очаги развиваются в плотные эритематозные узлы, которые су ществуют неделями и не поддаются терапии.
• Клещи птиц. Клещи диких и домашних птиц {Dermanyssus gallinae seu avium) живут в гнездах хозяев и питаются ночью, когда пти цы находятся в гнезде. В типичных случаях они передаются людям, которые чистят ку рятники или птичьи гнезда, например, голу бятникам. Клинически укусы птичьих клещей проявляются мелкими, зудящими, папуловезикулезными очагами на ладонях и руках. При повторном контакте могут развиться как дерматологические изменения на коже, так и аллергическая астма. Указание в анамнезе на профессию или соответствующий вид кон такта является лучшим ключом к диагнозу.
Диагноз
Диагноз укусов членистоногих и насекомых не так легко поставить, как может показать ся. Пациентов такой диагноз раздражает больше, чем какой-либо другой, часто они говорят, что если бы это были укусы, они бы знали об этом и не обращались бы к врачу. К тому же врачу часто приходится говорить лишь о подозрении на укусы, а не об опре деленном диагнозе.
Дифференциальный диагноз
Главным симптомом атаки на человека со стороны членистоногих и насекомых являет ся зуд. Дифференциальный диагноз включа ет, поэтому, крапивницу и почесуху. Иногда множественные укусы насекомых можно принять за многоформную эритему. Однако в последнем случае в анамнезе имеется либо простой герпес, либо инфекционное заболе-
14 |
t |
P. Ремлинг |
вание, либо прием какого-либо лекарства. Почесуха (известная также как Prurigo simplex acuta) достаточно сложное для дифференци ации заболевание. Иногда после укусов у па циента, почти всегда ребенка, развиваются многочисленные, зудящие папуло-везикулы, а позднее образуются корки. Диагностичес кий ключ в этом случае — это реактивность очагов, их возникновение не на местах уку сов. Отличить почесуху от множественных укусов иногда бывает очень трудно. При про ведении дифференциального диагноза следу ет также учесть возможность вирусной экзан темы и лекарственных высыпаний, и то и другое может проявляться папуло-везикулез- ными очагами. Длительные и драматические реакции на укусы могут напоминать контак
тный дерматит и даже пруригоподобные оча ги при атопическом дерматите. Наиболее важной задачей является квалифицированное определение организма, вызвавшего заболе вание, чтобы облегчить последующее лечение (Таблица 5).
Лечение
Терапевтический подход зависит от количе ства и тяжести укусов, как показано в табли це 6. На случай возможной анафилактичес кой реакции пациент должен иметь с собой аптечку неотложной помощи при выезде на природу. Для детей обычными компонента-
Таблица 5. Дифференциальный диагноз наиболее распространенных укусов
Причинный агент |
|
Отличительные признаки |
|
Головные вши
Клопы
Блохи
Перепончатокрылые (пчелы, осы, шершни)
Наличие вшей и гнид, особенно на затылке; дерматит задней поверхности шеи
Социальный анамнез, линейные уртикарные очаги с геморрагическими точками на открытых участках
Асимметричное расположение укусов на закрытых участках; папуло-везикулы; уртикарные очаги с геморрагией в центре
Анамнез, отечная болезненная эритема, возможно с образованием пузыря; возможны генерализованная крапивница и анафилаксия
Двукрылые |
Анамнез, уртикарные эритематозные папулы |
|
(комары, мухи) |
на открытых участках; геморрагии обычно |
|
|
|
отсутствуют; расчесы приводят к коркам |
|
|
и вторичной импетигинизации |
|
|
Семейный анамнез; интенсивный зуд |
Чесоточные клещи |
||
|
|
усиливается ночью, эритематозные папулы |
|
|
и ходы; типичная локализация в межпальцевых |
|
|
промежутках, на гениталиях, сгибательных |
|
|
поверхностях, между молочными железами; |
|
|
клеща можно идентифицировать |
|
Возникает летом при пребывании на открытом |
|
Тромбикулез |
|
|
(клещи семейства |
|
воздухе; уртикарные папулы и серо-папулы |
Trombiculidae) |
|
вдоль линий одежды и кожных складок; |
|
|
геморрагии и ходы отсутствуют |
Клещи животных |
|
Контакт с животными в анамнезе; |
(Cheyletiella) |
|
диссеминированные зудящие папулы на руках |
|
|
и туловище; часто с задержкой после контакта |
|
|
с домашним животным; ходы отсутствуют |
Клещи диких |
Контакт с птицей в анамнезе; уртикарные |
|
и домашних птиц |
и папуло-везикулезные очаги на открытых |
|
|
|
участках; ходы отсутствуют |
Клещи семейств |
В анамнезе пребывание на природе; |
|
Ixodidae или |
наличие клеща |
Дифференциальный диагноз
Атопический дерматит, контактный дерматит, микроспория волосистой части головы, псориаз
Крапивница, детская почесуха, лекарственная сыпь по типу крапивницы и реакции на другие виды укусов
Крапивница, почесуха, ветряная оспа
Крапивница, рожа, токсический дерматит; другие типы анафилаксии
Крапивница, почесуха, импетиго, реакции на другие укусы
Атопический дерматит, себорейный дерматит, контактный дерматит с поражением ладоней и подошв, инфантильный акропустулез, дисгидротическая экзема
Крапивница, почесуха
Почесуха, лекарственная реакция
Крапивница, лекарственная реакция, контактный дерматит
Реакции на другие укусы, другие псевдолимфомы
Argasidae
|
Глава 3. Реакции на укусы членистоногих и насекомых |
1 5 |
|||||||
Таблица 6. Лечение укусов членистоногих |
Таблица 7. Профилактические мероприятия |
|
|||||||
и насекомых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причинный агент Профилактика |
|
|
|||||
Клинические признаки Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клопы |
|
|
Обработать помещение |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
Один или малое |
Местно кортикостероиды или |
|
|
|
|
|
инсектицидами; пользоваться |
|
|
количество очагов |
анестетики (5% полидоканол |
|
|
|
|
|
репеллентами |
|
|
|
на основе крема) |
|
|
|
|
|
Обработать помещение |
|
|
|
|
Блохи |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Диссеминированные |
Все вышеуказанное плюс |
|
|
|
|
|
инсектицидами; пользоваться |
|
|
очаги |
системное применение |
|
|
|
|
|
репеллентами; лечить |
|
|
|
антигистаминных |
|
|
|
|
|
пораженных животных |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пчелы и осы |
|
Носить соответствующую одежду; |
|||||
|
|
|
|
||||||
Генерализованные |
Все вышеуказанное |
|
|
|
|
|
не ходить босиком по траве; |
|
|
очаги и/или системные плюс короткий системный |
|
|
|
|
|
принять меры предосторожности |
|
||
признаки и симптомы |
курс стероидов |
|
|
|
|
|
при приеме пищи на открытом |
|
|
|
(метилпреднизолон 1 мг/кг |
|
|
|
|
|
воздухе; при наличии системной |
|
|
|
ежедневно в течение |
|
|
|
|
|
реакции иметь аптечку скорой |
|
|
|
3 дней, затем постепенное |
|
|
|
|
|
помощи или провести процедуру |
|
|
|
снижение дозы в течение |
|
|
|
|
|
гипосенсибилизации |
|
|
|
следующих трех дней) |
|
Комары и мухи |
Носить соответствующую одежду; |
|||||
|
|
|
пользоваться репеллентами; возможен прием антигистаминных препаратов с профилактической целью
ми набора являются антигистаминный пре парат и кортикостероид, оба в форме для инъекций, а также бронхолитик в форме для ингаляции. Лица с системной реакцией на пчелиный яд должны пройти процедуру де сенсибилизации, которая оказывается эффек тивной примерно у 90 % из них.
Лечение должно также включать профилак тические меры, указанные в таблице 7 и в отдельных главах, посвященных вшам, чесо точному и другим видам клещей. Следует предпринять все усилия, чтобы избежать повторной атаки насекомых на пациента в сходных условиях. Самые лучшие репеллен ты содержат DEET (N, N-диэтил-З-метилбен- замид). Многие другие природные вещества, популярные в Германии, менее эффективны, чем DEET и действуют в течение более ко роткого промежутка времени. В целом, чем выше концентрация DEET, тем лучше, одна ко для детей мы предпочитаем применять продукты с более низкими концентрациями. Детям, которые драматически реагируют на нападения определенных членистоногих и насекомых и подвергаются риску в походе или лагере, поможет профилактический при ем неседативного антигистаминного препара та с длительным действием, например цетиризина или лоратадина. Целесообразно также носить защитную одежду.
Клещи |
Избегать пастбищ и кустарников, |
семейства |
применять репелленты |
Trombiculidae |
|
Клещи |
Лечить пораженных животных, |
животных |
удалить их из дома до излечения |
(Cheyletiella) |
|
Клещи диких |
Лечить пораженных животных; |
и домашних |
чистить и дезинфицировать клетки; |
птиц |
при астме - кожные тесты и |
|
лечение специфическим IgE |
Литература
Alexander J. О.: Arthropods in human skin. Springer, Berlin (1984)
Gouck, H. K.: Protection from ticks, fleas, chiggers and leeches. Archives of Dermatology 93 : 112—113 (1966)
Hurwitz S.: Insect bites and parasitic infestations, S. 405— 431. In: Clinical pediatric dermatology, 2nd ed. (1993)
Karppinen A., Kautiainen H., Reunala Т., Petman L., Reunala Т., Brummer-Korvenkontio H.: Loratadine in the treatment of moscito-bite-sensitive children. Allergy 55: 668-671 (2000)
Karppinen A., Petman L., Jeukunen A., Kautiainen H., Vaalasti A., Reunala Т.: Treatment of moscito bites with ebastine: a field trial. Acta DermatoVenereologica 80 : 114-116 (2000)
Valentine M. D., Schuberth К. С, Kagey-Sobotka A.: The value of immunotherapy with venom in children with allergy to insect stings. New England Journal of Medicine 323 : 1601-1603