- •Содержание
- •Акне
- •Гнездная алопеция
- •Реакции на укусы
- •Атопический дерматит
- •Кольцевидная гранулема
- •Импетиго
- •Педикулез
- •Лайм-боррелиоз
- •Кожный мастоцитоз
- •Контагиозный моллюск
- •Лихеноидный лишай
- •Розовый лишай
- •Псориаз
- •Чесотка
- •Себорейный дерматит
- •Крапивница
- •Сосудистые аномалии
- •Вирусные экзантемы
- •Бородавки
- •Приложения
- •Предметный указатель
ГЛАВА 9 ИМПЕТИГО
М. Мемпель / М. Mempel
Эпидемиология
Импетиго — распространенная контагиозная кожная инфекция, которая встречается по чти исключительно в детском возрасте. До 10 % пациентов детских поликлиник могут иметь импетиго.
Этиология и патогенез
Организмами, вызывающим заболевание, яв ляются грамположительные кокки, главным образом Staphylococcus aureus, и стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes). Инфекции Staphylococcus aureus встречаются намного чаще. Традиционное подразделение на буллезное импетиго, вызванное Staphylococcus aureus, и небуллезное импетиго, вызванное
Streptococcus pyogenes, не является правильным. Кожа инфицируется при внедрении бактерий в верхние слои эпидермиса, где эксфолиативные токсины S. aureus (ETA-ETD) способству ют образованию пузыря посредством протеолитического расщепления десмоглеина 1, причем имеются определенные параллели с листовидной (эксфолиативной) пузырчаткой. Этому процессу способствуют микротравмы кожи, такие как расчесы. В бурном развитии воспаления участвуют выделяемые бактерия ми прововоспалительные ферменты, такие как протеазы, липазы, нуклеазы и другие.
Клиническая картина
Первичный очаг импетиго состоит из вези кул и пузырей на эритематозном основании.
Иногда пузыри напряженные, иногда вялые. В обоих случаях пузыри легко и быстро вскрываются, при этом выделяется большая масса тканевой жидкости, и образуются ха рактерные толстые корки, от медово-желто го до коричневого цвета, с эритемой по пе риферии (Рис. 22). Часто поражаются уголки рта, что приводит к ангулярному хейлиту (заедам). В некоторых случаях поражаются обширные участки кожи (Рис. 23). Очаги обычно заживают без образования рубцов. Может развиться регионарная лимфаденопатия.
Жалобы
У некоторых пациентов заболевание протека ет относительно бессимптомно, у других — с повышением температуры и общим недомо ганием.
Диагноз
Диагноз обычно клинически очевиден, одна ко следует получить микробиологическое подтверждение. Хотя терапию можно начи нать, исходя только лишь из клинического диагноза, исследование на бактериальную культуру и чувствительность полезны в слу чае отсутствия эффекта при лечении или при возникновении осложнений. Кроме того, мы контролируем показатели мочи на момент постановки диагноза и через две недели после завершения лечения.
49
50 Ш М. Мемпель
Рис. 22. Импетиго. На подбородке корки медового цвета на эритематозном основании. Видны также сателлитные очаги.
Дифференциальный диагноз
Основным вопросом в большинстве случаев является следующий: импетиго или импетигинизация основного дерматита? Другие забо левания, с которыми проводится дифферен циальный диагноз, приведены в таблице 23.
Лечение
Основным в лечении является определение соотношения местного и системного лечения. Локализованные очаги эффективно лечат ме стными мероприятиями, однако распростра ненное заболевание, очаги которого возника ют одновременно на множестве участков и сопровождаются системными признаками и симптомами, предполагает необходимость
Рис. 23. Импетиго. Диссеминация заболевания с массивным поражением подбородка и периоральной области. Видны не вскрывшиеся пустулы, желтые и геморрагические корки.
Таблица 23. Дифференциальный диагноз импетиго
Диагноз |
|
Отличительные признаки |
|
Простой герпес Группы прозрачных везикул; часто рецидивирует; обычно боль или жжение до появления высыпаний; часто вторичная импетигинизация
Фолликулит Пустулы захватывают волосяной фолликул; отсутствуют корки медового цвета, очаги редко сливаются; обычно вызывается стафилококками
Акне вульгарное Начинается в период полового созревания; пустулы плюс комедоны
системной терапии. В целом, пациенты, по лучающие системные антибиотики, выздорав ливают и становятся незаразными несколько быстрее, что достаточно важно для их брать ев и сестер, а также одноклассников. Раннее системное лечение может снизить заболева емость постстрептококковым гломерулонефритом и ревматической лихорадкой, посколь ку предотвращает активный иммунный ответ против стрептококков.
• Местная терапия. Самым лучшим мест ным антибиотиком против стафилококков и стрептококков в Германии является фузидиновая кислота. Она выпускается в различных лекарственных формах (гель, крем, мазь), что дает возможность проводить гибкую терапию. Фузидиновая кислота особенно эффективна против стафилококков, включая устойчивые к пенициллиназе штаммы. Мупироцин так же эффективен, но его следует приберечь ддя элиминации штаммов Staphylocccus aureus,
устойчивых к метициллину у пациентов груп пы риска. Еще одной альтернативой являет ся мазь с гентамицином. Все перечисленные препараты следует применять три раза в день в течение 7—10 дней. Перед каждым нанесе нием препарата следует аккуратно размочить толстые корки, поскольку, когда корки раз мягчают и удаляют, проникновение лекарства улучшается.
Мы не рекомендуем пользоваться препара тами с неомицином, поскольку эффектив ность неомицина невелика, к нему часто воз никает устойчивость, и при этом неомицин может вызвать контактный дерматит. Приме нять местные препараты с тетрациклином и эритромицином также нецелесообразно, по скольку устойчивость к этим препаратам в большинстве популяций очень высока. Мес тные антисептики не так эффективны, как антибиотики, но могут применяться в соче тании с системными мероприятиями.
• Системная терапия. Окончательный выбор антибиотика обычно зависит от результатов исследования на бактериальную культуру и чувствительность. Вначале выбирают антиби отик, эффективный против Staphylococcus aureus, который также эффективен против стрептококков. Два рекомендуемых нами ва рианта — это цефалоспорины первого поко ления и комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты (таблица 24). Наиболее распространенными побочными эффектами при применении обоих этих препаратов явля
Глава 9. Импетиго Ш 51
ются экзантемы. В случае аллергии на пени циллин целесообразно заменить его клиндамицином. Все эти препараты имеются в удоб ной для детей форме суспензии. Стандартная продолжительность лечения — 10 дней.
Долгое время из антибиотиков предпочи тали эритромицин из-за отсутствия побочных эффектов, но все возрастающая устойчивость стафилококков к эритромицину ограничила его применение. В различных исследовани ях по всему миру было показано, что до 30 % штаммов стафилококков устойчивы к эритро мицину. Та же проблема устойчивости возни кает и с новыми макролидными антибиоти ками. Макролидные антибиотики следует применять только после подтверждения чув ствительности.
•Рецидивирующее заболевание. Если у пациента рецидивирующее импетиго, первым шагом должно стать назначение системной терапии, если предыдущую инфекцию лечи ли местными мероприятиями. Следующим этапом будут определение резервуара стафи лококков, который, как правило, находится в носу, реже — в перианальной области. Ста тус носителя можно устранить, применяя мазь мупироцина в ноздри (причем не толь ко в их самой передней части [вестибюле], но как можно глубже) два раза в день в течение 1 недели, а затем один раз в неделю в тече ние длительного периода времени. В меди цинской литературе сообщается о примене нии клиндамицина и рифампицина, но по этому поводу необходима консультация экс перта.
•Поддерживающие мероприятия. Кожу следует мыть дезинфицирующим синтетичес ким детергентом. Кроме того, для ежеднев ного ухода можно применять крем с антисеп тиком (1 % хлоргексидина глюконата или 2 % триклозана на основе крема). Дети не долж ны посещать детский сад или школу, пока не прекратится образование новых очагов.
•Осложнения. Существует целый ряд ос ложнений. Стрептококки могут вызывать гломерулонефрит (реакция на поверхностные М- антигены), эндокардит (часто Streptococcus viridans) и хорею Сиденхэма. Последние два осложнения редко бывают при кожных ин фекциях, но всегда следует помнить, что ско ротечная колонизация кожи часто переходит в выраженную инфекцию горла. Было четко показано, что стрептококки могут ухудшать
52 Ш М. Мемпель: Импетиго |
|
|
|
Таблица 24. Системное лечение импетиго |
|
|
|
Антибиотик |
Форма |
Количество |
Доза |
Цефалексин |
Таблетка |
500 мг, 1000 мг |
*И4 лет: 1,5-3,0 г в день |
|
|
|
в три приема |
|
Жидкость |
50 мг/мл |
0-14 лет: 25-100 мг/кг в день |
Амоксициллин |
Таблетка |
500 мг амокс; 125 мг клав |
> 12 лет, > 40 кг 1 табл. |
с клавулановой |
|
|
три раза в день |
кислотой |
Жидкость |
25 мг амокс; 6,25 мг клав/мл |
0-2 года: 37,5 мг амокс/кг в день |
|
|
|
в три приема |
|
|
|
2-12 лет: 50 мг амокс/кг в день |
|
|
|
в три приема |
|
Капли |
50 мг амокс; 12 мг клав/мл |
< 2 лет: 37,5 мг/кг в день |
|
|
|
в три приема |
При аллергии на пенициллин: |
|
|
|
Клиндамицин |
Капсулы |
75-150-300 мг |
^14лет:1200-1800мгвдень |
|
|
|
в 3-4 приема |
|
|
|
> 4 недель — 14 лет: 8-25 мг/кг |
|
|
|
в день в 3-4 приема |
|
Жидкость |
15 мг/мл |
> 4 недель — 14 лет: 8-25 мг/кг |
|
|
|
в день в 3-4 приема |
течение псориаза за счет инфильтрации в коже перекрестно реагирующих клонов Т- клеток, хотя полностью механизм этого про цесса пока не ясен.
Стафилококки могут вызывать инфекцию мягких тканей и остеомиелит, но эти ослож нения встречаются почти исключительно у детей с иммунодефицитом. Некоторые штам мы стафилококков, которые выявляются при импетиго, выделяют эксфолиативные токси ны — причинные агенты синдрома стафило кокковой ошпаренной кожи. О такой возмож ности следует помнить в случае быстро распространяющегося буллезного заболева ния у детей раннего детского возраста. Паци енты должны тщательно наблюдаться на предмет данных осложнений.
Литература
Abeck D., Mempel M., Seidl H. P., Schnopp С, Ring J., Heeg К.: Impetigo contagiosa — Erregerspektrum und therapeutische Konsequenzen. Deutsche Medizinische Wochenschrift 125 : 1257-1259 (2000)
Abeck D., Korting H. C, Mempel M.: Pyodermien. Hautarzt 49 : 243-252 (1998)
Amagai M., Matsuyoshi N., Wang Z. H., Andl C, Stanley J. R.: Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. Nature Med 6 : 1275-1277 (2000)
Cunningham M. W.: Pathogenesis of group A strep tococcal infections. Clin Microbiol Rev 13 : 470—511 (2000)
Darmstadt G. L., Lane А. Т.: Impetigo: an overview. Pediatr Dermatol 11 : 293-303 (1994)
Epstein M. E., Amodio-Groton M., Sadick N. S.: Antimicrobial agents for the dermatologist. I. /i-lac- tam antibiotics and related compounds. Journal of the American Academy of Dermatology 37 : 149—165 (1997)
Epstein M. E., Amodio-Groton M., Sadick N. S.: Antimicrobial agents for the dermatologist. II. Macrolides, fluoroquinolones, rifamycins, tetracyclines, trimethoprim-sulfamethoxazole, and clindamycin. Journal of the American Academy of Dermatology 37 : 365-381 (1997)
Koning S., van Suijlekom-Smit L. W. A., Nouwen J. L., Verduin С M., Bernsen R. M. D., Oranje A. P., Thomas S., van der Wouden J. C: Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 324: 1-5 (2002)
Prinz J. C: Psoriasis vulgaris - a sterile antibacterial skin reaction mediated by cross-reactive T cells? An immunological view of the pathophysiology of psoriasis. Clin Exp Dermatol 6 : 326-332 (2001)
Simon C, Stille W.: Antibiotika-Therapie in Kfinik und Praxis, 10. Auflage. Schattauer, Stuttgart, New York (2000)