Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

2 курс / Гистология / РУКОВОДСТВО_ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ_ММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
5.3 Mб
Скачать

Глава 11

Изготовление срезов

 

 

Признаки ненадлежащей обработки.

Для определения качества ферментативной обработки на уже окрашенном препарате требу-

ется оценка нескольких параметров, самыми важными из которых являются следующие:

1.Уровень аутофлюоресценции.

2.Качество окраски DAPI.

3.Распределение сигнала.

Аутофлюоресценция

Образцы с недостаточной ферментативной обработкой могут быть выявлены при использовании подходящего двойного фильтра (например, Texas Red/FITC). Образцы с недостаточной ферментативной обработкой часто характеризуются видимой зеленой аутофлюоресценцией в области цитоплазмы и экстрацеллюлярного матрикса (рис. 11.2. А, С).

При явной недостаточной ферментативной обработке, гибридизация зонда затруднена из-за присутствия белков и многочисленных пептидных связей. Происходит снижение интенсивности сигнала вследствие как более высокой аутофлюоресценции, так и более низкой эффективности гибридизации, таким образом уменьшается соотношение сигнал/шум. Использование меченных PNA олигонуклеотидов или ДНК, как референсных проб, против часто повторяющихся последовательностей (например, центромерных последовательностей), может приводить к появлению зеленых сигналов, несмотря на неудовлетворительную обработку образца (рис. 11.2. А).

FISH окраску с недостаточной ферментативной обработкой можно распознать по аутофлюоресценции цитозоля и экстраклеточного матрикса и отсутствию или снижению количества и интенсивности красных сигналов от интересующего гена (отдельного локуса).

В правильно обработанных ферментом образцах аутофлюоресценция ограничивается только ядром, и ее уровень не перекрывает ни зеленые, ни красные сигналы (рис. 11.2. Е). Анализ аутофлюоресценции в препаратах поможет выявить образцы с недостаточной ферментативной обработкой, однако уровень аутофлюоресценции не помогает отдифференцировать правильно обработанные образцы от слишком сильно обработанных.

Качество окраски DAPI

DAPI (4,6-диамидино-2-фенилиндол дигидрохлорид) формирует флюоресцентные комплексы с двухспиральной ДНК, что делает возможным использование DAPI для определения уровня обработки ферментом. Недостаточная обработка ферментом препятствует образованию комплекса ДНК и DAPI приводит к гетерогенной окраске ядер. Это становится заметно, при сравнении окраски оптимально обработанного образца (рис. 11.3.А) с окраской недостаточно обработанного (рис. 11.3.В). Слишком сильная обработка также видна при окраске DAPI в виде формирования «бублика» или разрушения ядерных мембран (рис. 11.3.С и рис. 11.3.D, соответственно).

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ | 109

Изготовление срезов

Глава 11

 

 

Однако, исполь-

 

з о в а н и е DA PI д л я

 

оценки недостаточности

 

в р е м е н и о б раб отк и

 

ферментом – достаточно

 

грубый метод, поскольку

 

многие недофиксиро-

 

ванные ткани кажутся

 

гомогенными, несмотря

 

на недостаточную обра-

 

ботку. Хорошо обрабо-

 

танные ферментом ткани

 

морфологически (в зави-

 

симости от ткани) будут

 

иметь более сфериче-

 

ские ядра с признаками

 

«отека» при сравнении с

 

недостаточно обработан-

 

ными тканями.

 

Удлинение времени

 

обработки ферментом

Рис. 11.3. Образец ткани молочной железы зафиксированный формалином и

 

приводит к разрушению

залитый в парафин, окрашенный DAPI с разным уровнем обработки ферментом.

ткани, структуры ядер и

(a) Оптимальное время обработки ферментом, гомогенное окрашивание (стрелка).

клеток, а также к потере

(b) Недостаточное время обработки, гетерогенное окрашивание (стрелка). (с)

ДНК. Поскольку связы-

Длительная обработка ферментом с формированием «бубликов» (стрелка). (d)

 

Слишком длительная обработка ферментом с формированием «призрачных» ядер

вание DAPI с двухспи-

(длинная стрелка) и разрушением ядерной мембраны (короткая стрелка).

ральной ДНК усиливает флюоресцентный сигнал

в 20 раз [8], снижение количества или отсутствие ДНК также отразится на качестве окраски DAPI.

Слишком сильно обработанные ядра можно идентифицировать по отсутствию окрашивания в центре – так называемый «бублик» (рис. 11.3.С). В случаях слишком сильной обработки деградацию ядер заметить гораздо легче, она проявляется пустыми, «призрачными», ядрами и разрушением их структуры (рис. 11.3.D).

Все случаи необходимо оценивать внимательно и не следует делать заключение о недостаточной обработке ферментом на основании только окраски DAPI. В недостаточно обработанных образцах, молекула DAPI будет медленно проникать в центр ядра (рис. 11.2.В и D) и этот эффект может привести к ослаблению окраски в центре, что делает ядра похожими на «бублики», появляющиеся при слишком сильной обработке образцов.

110 | ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Изготовление срезов
Рис. 11.4. Окрашивание с помощью PNA зонда против CEN-18, меченного FITC (зеленый сигнал). Преимущественное распределение сигнала наблюдается в периферических, бедных генами доменах ДНК, расположенных около ядерной мембраны.

Глава 11

Распределение сигнала

Окрашивание с помощью DAPI (рис. 11.3. A-D) демонстрирует, что ферментативная обработка ядерного материала происходит гетерогенно. В соответствии с окраской по DAPI центр ядра – наиболее подверженная ферментам область. Потеря геномной ДНК, как результат слишком сильной обработки, компрометирует техническую точность метода FISH, поскольку количество генов, на которые направлены зонды, может сократиться. Исследование А.Bolzer, et al. [7] демонстрирует, что локализация геномной ДНК в ядрах клеток человека коррелирует с плотностью генов. Бедные генами домены формируют слой непосредственно под ядерной оболочкой, а домены, богатые генами, сосредоточены

во внутренней области ядра. Направленные на центромеры референсные зонды, используемые в

FISH анализе солидных опухолей в составе смеси зондов, направлены, как следует из названия, на бедные генами домены и должны – согласно наблюдениям А.Bolzer, et al. – располагаться ближе к ядерной оболочке. На этом основывается анализ распределения сигнала при использовании направленных на центромеры зондов для интерфазных окрасок (рис. 11.4.).

FISH зонды, направленные против целевых генов, чаще расположены в богатых генами доменах, расположенных во внутренней части ядра, таким образом, неравномерная ферментативная деградация, затрагивающая центр ядра, может сдвигать соотношение сигналов от таргетных генов и сигналов от центромерных зондов, расположенных ближе к ядерной мембране. Возможный итог слишком сильной ферментативной обработки показан на рис. 11.5.

Гибридизация зондов и отмывка

Гибридизация – следующий этап процесса, состоящий из двух фаз. При осуществлении этого этапа следует убедиться, что зонды связались с таргетными последовательностями. Сперва клеточная ДНК, как и меченные зонды, имеющие двухспиральное строение, подвергаются денатурации путем

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ | 111

Изготовление срезов

 

 

 

Глава 11

 

 

 

 

 

нагревания. Затем температура

 

 

 

 

опускается для начала процесса

 

 

 

 

гибридизации, при котором неме-

 

 

 

 

ченые повторяющиеся после-

 

 

 

 

довательности из смеси зондов

 

 

 

 

гибридизуются с комплементар-

 

 

 

 

ными участками на ДНК и блоки-

 

 

 

 

руют неспецифические сигналы.

 

 

 

 

Одновременно с этим, меченный

 

 

 

 

зонд гибридизуется с комплемен-

 

 

 

 

тарной последовательностью на

 

 

 

 

ДНК и, таким образом, марки-

 

 

 

 

рует целевые гены. Денатурация

 

 

 

 

и гибридизация происходят в

 

 

 

 

присутствии формамида и опти-

 

 

 

 

мальный температурный профиль

Рис. 11.5. Образец ткани

молочной

железы,

зафиксированный

зависит, в первую очередь, от

формалином и залитый

в парафин,

после

слишком сильной

концентрации этого хаотропа. В

ферментативной обработки (8 минут). Зонд против гена (красный),

 

45% растворе формамида опти-

центромерный референсный PNA зонд (зеленый) и DAPI (синий).

мальные результаты денатурации

Неравномерная окраска ДНК (синий) и формирование «бубликов».

достигаются при температуре

Ядро с потерей красного сигнала (стрелка). При нормальном времени

82°С в течение 5 минут, а опти-

обработки ферментом данный образец

ткани

имеет нормальное

 

 

 

 

соотношение генного и референсного зондов 1:1 (3 минуты).

мальные результаты гибридизации при 45°С – в течение ночи (14-20

часов). Реакция должна проходить

в герметично закрытом пространстве при 100% относительной влажности, поскольку испарение во время гибридизации может изменить конструкцию зондов или привести к высыханию раствора, что скомпрометирует результаты теста.

После гибридизации перед заключением срезов под покровное стекло необходимо тщательно отмыть образцы для ликвидации продуктов неспецифического связывания. Оптимальная температура промывочного буфера после гибридизации главным образом зависит от концентрации солей в нем. Высокая концентрация солей снижает отталкивание цепей ДНК и поэтому повышает температуру денатурации цепей ДНК. Промывка с использованием цитрата натрия (saline-sodium citrate, SSC) с детергентом при температуре 65°С в течение 10 минут эффективно устраняет ошибочные гибриды, однако при более высокой температуре может произойти снижение интенсивности сигнала или потеря некоторых специфических сигналов.

112 | ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 11

Изготовление срезов

 

 

Заключение в гистологическую среду и визуализация

После накрытия покровными стеклами, препараты необходимо оставить в темноте на 15 минут, чтобы DAPI окрасил весь ядерный материал. Стекла исследуют во флюоресцентном микроскопе. Важно использовать рекомендованные настройки фильтров, поскольку неправильный подбор и настройка фильтров снижают интенсивность наблюдаемого сигнала (см. главу 12, «Фильтры для FISH»).

 

 

 

 

 

Таблица 1.

 

ВОЗМОЖНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОКРАСКИ*

 

Обработка

Аутофлюоресценция

 

Окраска DAPI

Возможные эффекты

ферментом

 

 

 

 

 

 

 

Избыточная

 

Гетерогенное

 

Сниженный сигнал

 

 

 

Недостаточная

Аутофлюоресценция

 

окрашивание

 

от искомого гена в

 

Некоторое количество

 

некоторых клетках

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«ядер-бубликов»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уровень

 

«Ядра-бублики»

 

Потеря сигнала от

 

аутофлюоресценции

 

«Призрачные ядра»

 

искомого гена в

 

не позволяет

 

 

некоторых клетках

Слишком

 

Нарушение морфологии

 

дифференцировать

 

 

 

сильная

правильно обработанные

 

ткани

 

 

 

ферментом препараты

 

 

 

 

 

от слишком сильно

 

 

 

 

 

обработанных

 

 

 

 

 

Не вызывающая

 

Интактные ядра

 

Все сигналы видны

 

нарушения картины

 

Интактная морфология

 

Референсные сигналы

 

аутофлюоресценция

 

 

 

 

ткани

 

располагаются около

Оптимальная

 

 

 

 

 

Гомогенное окрашивание

 

ядерной мембраны

 

 

 

 

 

 

 

 

DAPI

 

Сигналы от таргетных

 

 

 

 

 

генов преимущественно в

 

 

 

 

 

центре ядра

 

 

 

 

 

 

*Данные эффекты могут наблюдаться не во всех клетках и не на всех препаратах

 

Заключение

Правильная обработка фиксированных формалином и залитых в парафин тканей чрезвычайно важна для достижения корректных результатов FISH. Ключевым фактором для корректировки ферментативной обработки является время фиксации ткани. Для оценки правильности ферментативной обработки необходимо проверить уровень аутофлюоресценции, окраску DAPI и морфологию ядра (табл. 11.1). Распределение сигнала также дает ценную информацию о правильности ферментативной обработки. Оптимально обработанный образец характеризуется наличием интактных ядерных мембран, слабой аутофлюоресценцией и гомогенным окрашиванием DAPI. Референсные сигналы располагаются преимущественно по периферии ядра, а сигналы от исследуемых генов

наблюдается во внутренней части ядра, так как характеризуют богатый генами домен. И наконец,

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ | 113

Изготовление срезов

Глава 11

 

 

участки с нормальными клетками могут служить контролем корректной ферментативной обработки. В нормальных клетках соотношение сигнала от исследуемого гена и от референсных последовательностей будет соответствовать соотношению в нормальной диплоидной клетке. Предпосылкой к использованию областей нормальных клеток, как контроля, является сходство воздействия фиксации на нормальные и злокачественные клетки.

Благодарности:

Мы благодарим Dr. Martina Schmidt, Scientist, and Dr. Oliver Stross, Progect Manager, Biomarker Analytics and

Bioinformatics, Targos Molecular Pathology Gmbh, Kassel, Germany за предоставленные иллюстрации (рис 11.2-11.3.).

Литература:

1.Morales AR, Nassiri M, Kanhoush R, Vicek V, Nadji M. Experience with an automated mircowave-assisted rapid tissue processing method. Validation of histologic quality and impact on the timeliness of diagnostic surgical pathology // Am J Clin Pathol. – 2004. – 121.

– p. 528-536.

2.Nassiri M, Ramos S, Zohourian H, Vinvek V, Morales AR, Nadji M. Preservation of biomolecules in breast cancer tissue by a formalin-free histology system // BMC Clinical Pathology. – 2008. – 8. – p.1.

3.Landegent JE, Jansen in de Wal N, Dirks RW, Baas F and van der Ploeg M. Use of whole cosmid cloned genomic sequences for chromosomal localization by non-radioactive in situ hybridization // Hum Genet. – 1987. – 77. – p. 366-370.

4.Nielsen KV, Muller S, Poulsen TS, Gabs S and Schonau A. Combined use of PNA and DNA for fl u- orescence in situ hybridization (FISH) // In “Peptic nucleic acids – protocols and applications, 2nd ed”. (Nielsen PE, Ed). – Horizon Bioscience, 2004.

5.Nielsen KV, Muller S, Agerholm I, Poulsen TS, Matthiesen SH, Witton CJ, Schonau A. PNA suppression method combined with fl uorescence in situ hybridiza-

tion (FISH) technique // In “PRINS and PNA Technologies in Chromosomal Investigation”. (Frank Pellestor Ed). – NOVA Publishers, 2007.

6.Hopman AHN, Poddighe O, Moesker O and Ramaekers FCS. Interphase cytogenetics: an approach to the detection of genetic aberration in tumours // In “Diagnostic molecular pathology: A practical approach”. (MJO and HCS, eds) . – NY. – IRL Press, 1991.

7.Bolzer A, Kreth G, Solovei I, Koehler D, Saracoglu K, Fauth C, Muller S, Eils R, Cremer C, Speicher MR, Cremer T. Three-dimensional maps of all chromosomes in human male fi broblast nuclei and prometaphase rosettes // PLoS Biology 3. – 2005. – p. 826-842.

8.Barcellona ML, Cardiel G, Gratton E. Time-resolved f l uorescence of DAPI in solution and bound polydeoxynucleotides // Biochem Biophys Res Commun. – 1990. – 170. – p. 270-280.

9.Jennette JC and Wick MR. Immunohistochemical techniques // In “Immunohistology in diagnostic pathology”, (Jennette JC. Ed) . – Boca Raton, FL, USA: CRC Press, 1988. – p. 1-29.

114 | ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12 | Фильтры для FISH

Dan Osborn

перевод Н.В. Даниловой

Возможности применения гибридизации in situ (ISH) расширились от короткоживующих изотопных методов, до очень специфичных, долгоживущих, многоцветных флюоресцентных методов (FISH). Улучшение оптики, технологии изготовления фильтров, микроскопов, камер, хранения информации, а также эффективность стоимости позволили FISH стать доступным многим исследователям.

Модификация метода mFISH (multiplex-FISH), совмещающее преимущества цифровой микроскопии, значительно улучшило возможности неизотопного обнаружения и анализа кратных последовательностей нуклеиновых кислот в хромосомах и генах [1].

Фильтры и флюоресцентная микроскопия

В прямом микроскопе флюоресцентный источник света располагается в эпифлюоресцентном положении (освещение сверху, падающим светом) по отношению к образцу. В этом канале смонтирован блок фильтров, состоящий из цветного светоделительного (дихроичного) зеркала, фильтра

Полупроводниковая

 

 

(CCD) камера с

 

 

термоэлектрическим

 

 

охлаждением

Диафрагма

 

 

 

Окуляры

осветителя

Дуговая лампа

и апертурная

 

 

 

 

диафрагма

 

Вертикальный (эпископический)

Ртутная (НВО)

осветитель

лампа

Оптический

 

фильтр

 

УФ фильтр

 

Объектив

Корпус микроскопа

 

Стол

Контроль

 

 

интенсивности

 

света

 

Вольфрамовая

 

галогеновая

База

лампа

 

Рис. 12.1. Строение флюоресцентного микроскопа: http://www.olympusmicro.com/primer/techniques/fl uorescence/

anatomy/fl uoromicroanatomy.html.

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ | 115

Фильтры для FISH

Глава 12

 

 

 

Запирающий

(эмисионный)

фильтр

Цветное светоделительное (дихроичное) зеркало

Оптический блок (Куб фильтров)

Флюоресцентное

излучение

Блок фильтров XF 207 Texas Red: XF 1207 Возбуждающий 580/20 XF 3028 Запирающий 630/30

Резьбовое XF 2020 Дихроичный 600 DRLP удерживающее кольцо

Входящие световые волны

Возбуждающий

фильтр

Рис. 12.2. Строение типичного флюоресцентного куба фильтров. http://www.microscopyu.com/articles/fl uorescence/

fl uorescenceintro.html.

для выделения подходящих длин волн возбуждения (возбуждающий фильтр) и испускания (запирающий фильтр), которые требуются, чтобы значительно увеличить яркость и контрастность препаратов, даже при использовании нескольких флюорохромов. Рис. 12.1. иллюстрирует базовое устройство флюоресцентного осветителя на прямом микроскопе.

Основными компонентами микроскопа с эпископическим (освещение отраженным светом) освещением являются источник света (на рисунке изображена дуговая ртутная лампа), серия линз для фокусировки света и корректировки оптических аббераций в процессе прохождения луча через

фильтры, диафрагм для обеспечения правильного и равномерного освещения образца и турели фильтров, в которой размещается комплект фильтров. На рисунке схематически изображено, как от широкого луча возбуждающего света из источника с помощью возбуждающего фильтра, находящегося в турели фильтров, отделяется зеленый компонент, который отражается дихроичным зеркалом на образец. Красное флюоресцентное излучение возвращается обратно через линзу объектива, через зеркало и далее через запирающий фильтр попадает на камеру или в глаз наблюдателя.

Развернутая иллюстрация блока фильтров представлена на рис. 12.2. Возбуждающий фильтр показан желтым цветом, запирающий – красным для иллюстрации прохождения света через блок фильтров при использовании Texas Red.

Параметры фильтров

Полосные фильтры могут быть описаны несколькими способами. Наиболее общие – центральная длина волны (Center Wavelenght, CWL) или ширина спектра на уровне 50% амплитуды (Full Width Half

Maximum, FWHM) = ширина полосы пропускания; и нижняя (сге-on) и верхняя (cut-off) критическая

116 | ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12

Фильтры для FISH

 

 

 

Пропускание, %

Длина волны, нм

Рис. 12.3. Стандартный полосный фильтр

длина волны. На рис. 12.2. возбуждающий фильтр обозначен как 580/20, что означает CWL = 580 нм и FWHM = 20 нм. Значение ширины спектра фильтра на уровне 50% амплитуды берется при пропускании фильтра в 50% от ее максимального значения (рис. 12.3). Характеристики фильтра можно описать как имеющего нижнюю критическую длину волны – 570 нм, а верхнюю критическую длину волны – 590 нм, без использования CWL. Нижняя критическая длина волны

описывает границу перехода от гашения сигнала к его передаче по оси увеличения длин волн. Верхняя критическая граница фильтра отражает границу от пропуская сигнала к его ослаблению (гашению). Оба значения находятся на уровне, где пропускание фильтра составляет 50% от максимального.

Пропускание, %

Длина волны, нм

Рис. 12.4. LP-фильтр

Пропускание, %

Длина волны, нм

Рис. 12.5. SP-фильтр

Нижняя и верхняя критическая длина волны используются также для описания двух типов фильтров, известных как longpass, LP (highpass), фильтры (рис. 12.4) и shortpass, SP (lowpass), фильтры (рис. 12.5).

LP фильтр создан, чтобы отражать и/или абсорбировать свет специфической области спектра, переходить в область пропускания в районе нижней критической длины волны (на рис. 12.4. – 570 нм) и пропускать свет, имеющий большую длину волны. То есть пропускают много света в области длинных волн (90% или даже больше) и эффективно отсекают свет тех длин, которые короче

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ | 117

Фильтры для FISH

Глава 12

 

 

указанной на оправе фильтра. Фильтры SP типа работают наоборот, блокируя свет, длина волны которого выше верхней критической длины волны, и пропуская более короткие длины волн. Необходимо отметить, что диапазон отражения или пропускания не являются неопределенными, а ограничены свойствами химических веществ, нанесенных на фильтр, способом нанесения и физическими свойствами используемого света.

Рис. 12.6 Мультицветная FISH любезно предоставлена Octavian Henegariu,

Yale University)

Специализированные фильтры для FISH и mFISH

Формирование изображения от нескольких флюоресцентных зондов требует специального обсуждения настроек фильтров в турели микроскопа. Первая стратегия – использовать индивидуальный куб фильтров для каждого зонда на образце. Эта стратегия оправдана при рассмотрении не более 6 цветов (6 – стандартное количество фильтров в большинстве прямых исследовательских микроскопов), так как при таком подходе достигается хорошая спектральная изоляция различных зондов. Такой подход также сокращает вероятность выцветания зондов, так как в каждый момент

времени освещается только один вид флюоресцентных зондов. Потенциальным недостатком является сдвиг картинки из-за несовпадения осей фильтров, что приводит к небольшим отклонениям в траектории луча, которые могут быть обнаружены при переключении отдельных кубов фильтров. В состав куба входят два элемента, которые вносят вклад в формирование этого эффекта: дихроичное зеркало и запирающий фильтр.

Другая стратегия – использование одиночных многополосных дихроичных зеркал и эмиссионных фильтров и отдельных возбуждающих фильтров в составе наружного слайдера или моховика (колесо, ротор) с фильтрами. При этом изображение сохраняется, снижаются механические вибрации, однако снижается яркость флюоресценции, есть ограничения по количеству разделяемых зондов, снижается контраст и чувствительность из-за необходимости использования полупроводниковой (CCD) камеры.

Флюоресцентные микроскопы выпускаются оборудованными стандартными кубами фильтров для окраски DAPI, FITC, TRITC и Texas Red флюорохромами. Стандартный набор фильтров включает в себя широкополосный возбуждающий и запирающий фильтры (иногда в качестве возбужда-

ющего ставят – LP фильтр) для обеспечения максимальной яркости. При постановке FISH этот стан-

118 | ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/