Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров

Международные проблемные группы по составлению система­тических обзоров занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров. В помощь членам проблемных групп Кокрановское сотрудничество готовит обучающие материалы, а Кокрановские цен­тры и в отдельных случаях сами проблемные группы проводят семи­нары. При обучении лиц, участвующих в составлении Кокрановских обзоров, по возможности используют примеры реально проведен­ных исследований. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей — все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в об­ласти профилактики, лечения и реабилитации при различных забо­леваниях.

Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров

При составлении обзоров применяют специальные методы компи­ляции, оценки и обобщения результатов испытаний. Эти методы разра­батывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точ­ность систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высокоэффективная унифицированная страте­гия ручного поиска публикаций в журналах, которую используют про­блемные группы по составлению обзоров. Усилиями методологов из раз­ных рабочих групп создана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review manager для планирования, подготовки, ана­лиза и представления результатов систематических обзоров.

Кокрановская электронная бибилиотека

Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый элект­ронный формат для Кокрановских обзоров, создана Кокрановская элек­тронная библиотека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы об­зоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.), регу­лярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского сотрудничес­тва. Именно из этой непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской ассо­циации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Кокра­новская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных. Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завер­шенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров.

• Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет со­бой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

• Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех система­тических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудни­ками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания).

• Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет со­бой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований.

В Кокрановскую электронную библиотеку также включены:

• учебное пособие по методологии составления систематических обзоров;

• словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации;

• адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского со­трудничества.

Кокрановский подход — основа развития идей доказательной медицины. Органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руковод­ствуются заключениями и рекомендациями Кокрановского сотрудничества.

Эталоны ответов к заданиям для самоподготовки

К задаче 1. См. информационный материал.

К задаче 2. Систематический обзор — структурированный процесс, включающий;

• правильно сформулированный вопрос;

• полноценный и профессиональный поиск информации;

• несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извле­чения фактических данных из них;

• критическая оценка данных;

• синтез данных.

К задаче 3. Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

• Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний. что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.

• Предоставляет научной общественности бесценный источник инфор­мации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом мате­риал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию оп­ределения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и про­ведение оценки теорий во всем мире.

• Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накоп­ленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

• Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эф­фективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.

• Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследо­вание проводится на совершенно новой почве, мы «стоим на плечах» предыдущих исследований.

• Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень не­ясности.

4. Метаанализом называют математическое обобщение результатов нескольких исследований.

5. Цель метаанализа — получение неискаженной оценки эффекта вме­шательства.

6. См. информационный материал.

7. Метаанализ в принципе может быть использован по отношению к количественным исследованиям любого вида, включая клинические испытания и другие эксперименты, квази-эксперименты и обсерваци­онные исследования (например, когортные исследования и исследо­вания по типу «случай-контроль»). Большинство метаанализов имеют дело с исследованиями, цель которых — выяснение причинных связей, но он также может быть применен к исследованиям связей, которые не обязательно причинно-следственные (например, исследований мар­керов риска) или к описательным исследованиям (например, масштаба проблемы). Метаанализ можно применять в отношении скрининговых и других диагностических методов, используемых как на уровне инди­вида, так и общества (например, оценке их валидное™ и надежности), или для исследований эффективности и стоимости, а также факторов, на них влияющих, и по отношению к другим изучаемым темам.

РАБОТА НА ЗАНЯТИИ

Вопросы для отработки на практическом занятии:

Перечень и характеристика основных электронных баз данных ме­дицинских исследований.

Характеристика основных разделов Кокрановской электронной библи­отеки.

Основные этапы и принципы отбора исследований для составления систематического обзора (Задачи 2, 3, 4).

• Показатели результатов исследований и способы представления ре­зультатов мета-анализа (Задачи 5, 6, 7).

• Сравнительная характеристика систематического обзора и мета-анализа (Задача 1,2,3).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситу­ационных задач

Ситуационные задачи

Задача 1.

Таблица 7-7. Обобщающее представление данных Кокрановского обзора, сравнивающего активное и выжидательное ведение родов в третьей стадии

Используя материалы, приведенные в табл. 7.7, дайте описание и ин­терпретацию результатов обзора, сравнивающего активное и выжида­тельное ведение родов.

Задача 2.

Используя критерии отбора информации, подберите 5 статей для со­ставления систематического обзора.

Задача 3.

Используя информационный материал и приведенный пример (табл. 7.7), проведите объединение приведенных результатов исследова­ния и дайте их количественную оценку.

Задача 4.

• Проведите анализ приведенных результатов исследования влияния суль­фата магнезии (табл. 7.8) на предупреждение преждевременных родов. За основу взят исход — роды в течение 48 часов с начала лечения.

Задача 5.

Был проведен метаанализ исследований связи между пассивным ку­рением дома и раком легкого. В 9 найденных исследованиях использова­лись различные методы. Например, одно исследование было когортным, а другие — случай — контроль. Одни исследования использовали инфор­мацию о выявленных случаях в больнице, другие включали здоровых лю­дей, проживающих дома. Два исследования были слепыми, так, что ин­тервьюер не знал, с кем имеет дело, со случаем болезни или с контролем. Информация о курении колебалась от нуля (в исследовании среди здо­ровых лиц) до почти 70 % у больных. Также различались дефиниции «не курящий» и степень курения: в одном исследовании лица, которые сооб­щали о курении от случая к случаю, были классифицированы как не ку­рящие, а в другом исследовании сравнение проводили не между подвер­гавшимися воздействию курения и не подвергавшимися, а между лицами, которые подвергались воздействию табака более и менее 4 часов в день.

• Можно ли объединять отношения шансов в этих девяти исследованиях?

Задача 6.

Таблица 7-9. Результаты 23 рандомизированных контролируемых испытаний по отдаленным результатам применения (З-блокаторов после инфаркта миокар­да (сравнение частоты смертельных исходов в группах лечения и контроля)

Клиничес­кое испы­тание		Группа лечения			Группа контроля					Сравнение показателей летальности,%				Р
		N		Смертель­ные исходы	N		Смер­тельные исходы			Отноше­ние пока­зателей		Разница** показате­лей
1		2		3	4		5			6		7		8
1		11		1	11		1			1,00		0,0		нд
2		38		3	39		3			1,03		0.2		нд
3		59		4	52		6			0,59		—4,8		нд
	2		3			4		5	6		7		8
4	69		5			93		11	0,61		—4,6		НД
5	114		7			116		14	0,51		—5,9		НД
6	154		25			147		3,1	0,77		—4,9		нд
7	151		8			154		6	1,36		1,4		нд
8	174		6			134		3	1,54		1,2		нд
9	251		28			122		12	1,13		1,3		нд
10	207		33			213		38	0,89		—1,9		нд
11	209		32			218		40	0,93		—3,0		нд
12	263		45			266		47	0,97		—0,6		НД
13	378		25			282		37	0,68		—4,1		нд
14	291		9			23		16	0,57		—2,4		нд
15	355		28			365		27	1,07		0,5		нд
16	391		27			364		43	0,58		—4,9		0,2
17	632		60			471		48	0,93		—7,0		нд
18	680		22			674		39	0,56		—2,6		0,2
19	873		64			583		52	0,82		—1,6		НД
20	858		57			883		45	1,30		1,5		нд
21	945		98			939		152	0,64		-5,8		0,0002
22	1533		192			1520		127	0,80		—1,7		нд
23	1916		138			1921		188	0,77		—2,6		0,004
Всего	10452		827			9860		986	0,79		—2,1		0,000002

Примечание: * — отношение показателей в группах лечения и контроля;

** — показатель в группе лечения минус показатель в группе контроля; НД —

недостоверно.

В мета-анализе, включающем 23 исследований бета-блокаторов (табл. 7.9) суммированное отношение показателей, полученное в ре­зультате применения метода Мантеля-Ханзела, было 0.79, указывающее на то, что «в среднем» (после контроля разницы между исследованиями) бета-блокаторы предотвращали 21 % смертельных исходов. Тест на ге­терогенность показал результат значения р=0.38, указывающий на то, что различия в исследованиях могли быть случайными. А теперь пред­ставьте, что в тесте на гетерогенность значение р будет 0.001 вместо 0.38, так, что разницу нельзя будет считать случайной. • Как это повлияет на изменение суммарного отношения показателей?

Задача 7.

Поиск в МЕDLARS совместно с просмотром Сиrrent Contents на ста­тьи и ссылки позволил идентифицировать 12 контролируемых клини­ческих испытаний эффекта добавки витамина А на детскую смертность. Четыре испытания проводили в больницах на детях, больных корью. Во­семь были исследованиями, проводимыми в общинах, включенные в них дети проживали в различных деревнях, районах, и их жители были опре­делены в группу лечения или контроля.

• Можно ли все 12 испытаний включить в метаанализ ?

Итоговый контроль знаний

Ответьте на вопросы

1. Дайте определение понятию доказательная медицина.

2. Перечислите основные особенности (преимущества) доказатель­ной медицины.

3. Укажите предпосылки возникновения доказательной медицины.

4. Перечислите сферы применения доказательной медицины.

5. Приведите источники поиска доказательной информации. Назо­вите основные базы данных.

6. Перечислите принципы деятельности Кокрановского сотрудниче­ства и расскажите о Кокрановской электронной библиотеке.

7. Перечислите основные разделы Кокрановской библиотеки.

8. Дайте определение и основную характеристику систематических обзоров.

9. Перечислите основные отличия систематических обзоров от обзо­ров литературы.

10. Укажите возможности и ограничения систематических обзоров.

11. Приведите основные этапы составления систематического обзора.

12. Назовите принципы отбораисследованийдля систематических обзоров.

13. Дайте определение понятию метаанализ.

14. Назовите основные типы проведения метаанализа.

15. Дайте определение показателей результатов исследований, исполь­зуемых в практике метаанализа.

16. Перечислите способы представления результатов метаанализа.

17. Дайте анализ реферата проведенного метаанализа взаимосвязи между серопозитивностью по саgА и раком желудка.

Метаанализ взаимосвязи между серопозитивностью по саgА

и раком желудка

Обоснование и цель

Сообщения литературы относительно взаимоотношений инфек­ции с саgА-положительными штаммами Helicobacter pylori и раком же­лудка по сравнению с лишь одной инфицированностью H. ру1оri проти­воречивы. Цель этого исследования заключалась в том, чтобы оценить величину риска рака желудка, связанного с са§А-серопозитивностью, и идентифицировать некоторые причины гетерогенности между иссле­дованиями.

Методы

Был предпринят метаанализ исследований по принципу «случай-контроль» в сочетании с контролем, согласованным по возрасту и полу, который обеспечил предварительные данные о частоте инфекции Н. ру1оri и штаммов саgА H. руlori, выявленных серологическим методом или при помощи ПЦР.

Результаты

Всесторонний литературный поиск идентифицировал 16 квалифи­цированных исследований с 2284 основными случаями и 2770 — конт­рольными. H. руlori и саgА-серопозитивность достоверно увеличивали риск рака желудка в 2,28 и в 2,87 раза соответственно. Среди H. Руlori -инфицированной популяции инфекция с саgА-позитивными штаммами в дальнейшем увеличивала риск рака желудка в целом в 1,64 раза (дове­рительный интервал 95% ДИ=1,21—2,24) и в 2,01 раза (95% ДИ=1,21— 3,32) не кардиального рака желудка. Кардиальный рак желудка не был связан с инфекцией Н. ру1оri или саgА-положительными штаммами H. ру1оri. Возраст пациентов и локализация рака желудка вносят вклад в ге­терогенность между исследованиями.

Выводы

Инфекция с саgА-положительными штаммами H. ру1оri увеличивает риск рака желудка по отношению к риску, который обусловлен только одной инфекцией H. ру1оri. Определение саgА-статуса инфекции H. руlori может дать дополнительный эффект в выявлении популяций с высоким риском рака желудка.