Определение показателей результатов исследований, используемых в практике метаанализа

Результаты исследований можно разделить на три группы в зависи­мости от типа данных, на основании которых сделаны выводы.

• К первой группе принадлежат результаты, основанные на парных (би­нарных) данных (альтернативные исходы — выжившие/умершие, заболевшие/незаболевшие).

• Ко второй — результаты, основанные на динамически изменяющихся количественных данных (например, артериальное давление).

• Третья группа объединяет категориальные (порядковые, ранговые) данные, например, степень тяжести заболевания. Большинство результатов исследований медицинских исследований

оказываются сравнимыми. В частности, сравнимы результаты первых двух групп результатов. При этом несравнимые парные данные также слу­жат предметом обсуждения.

Несравнимые парные данные

Шансы

Выражение результатов в шансах иногда используют в неконтроли­руемых исследованиях, когда пациентов опытной группы сравнивают с историческим контролем. Шансы наступления события рассматривают для одной группы, в то время как при сравнении двух групп используют отношение шансов.

• Для статистического анализа обычно используют натуральные лога­рифмы шансов:

Пример расчета

В исследовании эффективности статинов в лечении ИБС, в котором приняли участие 204 пациента, получены следующие результаты: выжили 176 больных и 28 умерли:

Частота

В случае изучения частоты новых случаев заболевания (например, СПИДа), можно объединять данные различных обсервационных наблю­дений. Для оценки частоты также используют логарифмические шкалы:

С

Cравнимые парные данные

Для работы с этим типом данных используют четырехпольную таблицу.

Таблица 7-4. Образец таблицы для работы со сравнимыми парными данными

	Неблагоприятный исход (умерло, заболело)	Благоприятный исход (выжило, выздоровело)
Опыт	a	b
Контроль	с	d

Отношение шансов

ОR=аd/bс,

при вариабельности var [Ln (ОR)] ⁼⁼1/а+1/b+1/с+1/d.

Для того чтобы избежать деления на ноль, при расчете вариабельности принято добавлять 0,5 к каждому из значений четырехпольной таблицы до вычисления отношения шансов (или их логарифмов).

Пример расчета отношения шансов

В рандомизированном контролируемом исследовании изучали эф­фективность применения препаратов, снижающих концентрацию холес­терина в крови. Контрольная группа составила 202 пациента, опытная — 204. Результаты исследования приведены в виде таблицы:

	Умерло	Выжило	Всего
Опыт (новое лечение)	28	176	204
Контроль	51	151	202

ОR= (28x151) / (176x51) =0,47.

То есть число неблагоприятных исходов в опытной группе составляет около половины неблагоприятных исходов в контроле. Данное отноше­ние может быть выражено в виде логарифма:

Ln (ОR) =Ln (0,47) = — 0,753.

Вариабельность натурального логарифма отношения шансов состав­ляет

Var[Ln(OR)] =1/28+1/176+1/51 + 1/151=0,068. 95 % доверительный интервал:

Этот интервал определяет возможные значения отношения шансов смертельного исхода в опытной группе по сравнению с контрольной. В связи с необходимостью коррекции значений четырехпольной таб­лицы (добавление 0,5 к каждому полю) отношение шансов, используе­мое для всех дальнейших вычислений, составит

ОR= (28,5x151,5)/(176,5x51,5) =0,48.

Это несколько больше, чем нескорректированное значение (0,47), рассчитанное выше. В табл. 7-5 приведены данные о неблагоприятных исходах в РКИ, использованных для составления систематического об­зора эффективности холестерин-снижающих препаратов.

Таблица 7-5. Данные 34 РКИ, использованных для составления систематичес­кого обзора эффективности применения холестерин-снижающих препаратов

№	Число пациентов		Всего умерло		Умерло от заболеваний сердца
	Опыт	Контроль	Опыт	Контроль	Опыт	Контроль
1	204	202	28	51	25	45
2	285	147	70	38	62	35
3	156	119	37	40	34 '	39
4	88	30	2	3	2	2
5	30	33	0	3	0	2
б	279	276	61	82	47	73
7	206	206	41	55	37	50
8	123	129	20	24	17	20
9	1018	1015	111	113	97	97
10	427	143	81	27	71	23
11	244	253	31	51	25	44
12	50	50	17	12	13	10
13	47	48	23	20	13	5
14	30	60	0	4	0	4
15	5552	2789	1025	723	826	632
16	424	422	174	178	41	50
17	199	194	28	31	25	25
18	350	367	42	48	34	35
19	79	78	4	5	2	4
20	1149	1129	37	48	19	31
21	221	237	39	28	35	26
22	54	26	8	1	8	1
23	71	72	5	7	5	6
24	4541	4516	269	248	61	54
25	421	417	49	62	32	44
26	94	94	0	1	0	1
27	311	317	19	12	17	8
28	1906	1900	68	71	32	44
29	2051	2030	44	43	14	19
30	6582	1663	33	3	28	3
31	5331	5296	236	181	91	77
32	48	49	0	1	0	0
33	94	52	1	0	1	0
34	23	29	1	2	1	0

Таблица 7-6. Расчеты отношений шансов в отношении неблагоприятных исхо-эффективности применения холестерин-снижающих препаратов

№	Var [Ln (ОR)]	ln(ОR)(95%СI)	ОR(95%СI)
1	0,07	— 0,74(—1,25; — 0,24)	0,48 (0,29 0,79)
2	0,05	—0,07 (—0,53; 0,38)	0,93 (0,59; 1,47)
3	0,07	—0,48 (—1,01; 0,04)	0,62(0,36:1,04)
4	0,73	—1,481— 3,1 6; 0,20)	0,23(0,04:1,22)
5	2,35	—1,95 (—4,95; 1,06)	0,14(0,01:2,89)
6	0,04	— 0«41 (—0,79; — 0,03)	0,66 (0,45; 0,97)
7	0,05	—0,38 (—0,84; 0,08)	0,68(0,43:1,08)
8	0,11	—0,1 6 (—0,81, -0,49)	0,85(0,45:1,63)
9	0,02	—0,02 (—0,30; 0,25)	0,98(0,74:1,29)
10	0,06	0,00 (—0,48; 0,48)	1,00(0,62:1,61)
11	0,06	—0,54 (—1,03; — 0,06)	0,58(0,36:0,94)
12	0,19	0,48 (—0,39; 1,34)	1,61 (0,68:3,81)
13	0,17	0,29 (— 0,51; 1,09)	1,33(0,60:2,97)
14	2,27	—1,58 (—4,54; 1,37)	0,21 (0,01:3,95)
15	0,00	—0,44(—0,54; — 0,33)	0,65(0,58:0,72)
16	0,02	0,05 (—0,32; 0,23)	0,95(0,73:1,25)
17	0,08	—0,1 5 (—0,70; 0,40)	0,86(0,50:1,50)
18	0,05	—0,10 (—0,54; 0,34)	0,91 (0,58; 1,41)
19	0,43	—0,23 (—1,51; 1,06)	0,80(0,22:2,88)
20	0,05	— 0 «29 (—0,72; 0,1 5)	0,75(0,49:1,16)
21	0,07	0,46 (—0,06; 0,99)	1,59(0,94:2,68)
22	0,85	1 «13 (—0,67; 2,94)	3,11(0,51:18.83)
23	0,35	—0 «33 (—1,48; 0,83)	0,72 (0,23; 2,29)
24	0,01	0,08 (—0,10:0,26)	1,08(0,91:1,29)
25	0,04	—0,28 (—0,68; 0,1 2)	0,76(0,51:1,13)
26	2,69	—1,1 К— 4,32;2,10)	0,33(0,01:8,20)
27	0,14	0,49 (—0,24:1,22)	1,63(0,79:3,37)
28	0,03	—0,05 (—0,39; 0,29)	0,95(0,68:1,34)
29	0,05	0,01 (—0,41 ; 0,44)	1,01(0,66:1,55)
30	0,32	0,89 (—0,22:1,99)	2,43(0,81:7,31)
31	0,01	0,27 (0,07; 0,47)	1,31(1,07:1,59)
32	2,71	— 1,10(— 4,32:2,13)	0,33(0,01:8,39)
33	2,70	0,52 (—2,70; 3,74)	1,68(0,07:42,10)
34	1,15	—0,31 (—2,41:1,79)	0,73 (0,09; 5,99)

Относительный риск

Относительный риск (RR) легко рассчитать как отношение вероят­ности наступления события в опытной группе [а/ (а+b)] к вероятности наступления события в контроле:

[с/(с+d)],

RR= [а/ (а+b)] / [с/ (с+d)].

Иными словами, это отношение рисков в сравниваемых группах. Так же, как и для отношения шансов, относительный риск может быть выражен в виде натурального логарифма, вариабельность которого рас­считывают по формуле

Пример расчета относительного риска

Используя данные, приведенные в таблице, мы рассчитали относи­тельный риск для первого исследования:

RR= [28/ (28+176)] /|51/ (51 + 151)] =0,54.

В логарифмическом выражении

Ln (0,54) = - 0,609.

Вариабельность

Вариабельность определяется по формуле

Число больных, нуждающихся в лечении

ЧБНЛ=1/САР=1/ [а/ (а+b)] - [с/ (с+d)] В отношении количествен­ных данных (ЖЕЛ, частота пульса, масса тела, АД) могут применяться следующие показатели: • разность средних величин:

вариабельность разности средних величин:

Сложности в интерпретации результатов теста

• Статическая мощность теста на неоднородность в большинстве случаев небольшая в связи с небольшим количеством объединяемых исследова­ний. Поэтому рекомендуют изменять критерии достоверности до 0,10 вместо обычных 0,05. Это обычная практика в метаанализе.

• Когда размер выборки в каждом исследовании очень большой, тест на гетерогенность отвергают даже если отличия размеров эффекта по отдельным исследованиям небольшие.

• Недостатки в планировании исследования и статистические погреш­ности могут резко усложнить интерпретацию теста на неоднород­ность. Если предполагается, что все исследования имеют одни и те же недостатки и что результаты исследований с отрицательным и (или) «нулевым» результатом публикуются значительно реже, то эффект может быть более сильным.

Некоторые авторы не рекомендуют использовать этот статистический критерий в метаанализе, ограничивая его использование только в качестве диагностического инструмента при планировании/моделировании разли-

чий между исследованиями. Гораздо более чувствительным методом счи­тают оценку магнитуды различий между исследованиями.

Альтернативные тесты

• Однонаправленный вариационный анализ (АNОVА) для оценки гете­рогенности между группами и внутри отдельных групп.

• Статистический анализ по Gail и Simon — оценка различий в направ­ленности эффекта.

• Тест на неоднородность по Zelen.

• Регрессионный анализ.

• Методы, основанные на анализе отношений правдоподобия.

Пример

Оценка неоднородности 34 РКИ, использованных при составлении систематического обзора по эффективности препаратов, снижающих концентрацию холестерина в крови.

Это значит, что неоднородность высока и для проведения метаана-лиза необходимо выбирать модель со случайным эффектом. В при­веденном рис. 7-1 отображены результаты всех 34 РКИ, посвящен­ных применению препаратов, снижающих концентрацию холестерина в крови.

Кокрановское сотрудничество

Основой современной доказательной медицины служит так назы­ваемое Кокрановское сотрудничество — международная организация, цель которой состоит в поиске и обобщении достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Составление систематичес­ких обзоров — весьма трудоемкая работа, "требующая совместных уси­лий исследователей. Кокрановское сотрудничество - наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992г. Дж. Чалмерсом, в настоя­щее время насчитывающая около Зтыс. организаций-участников. Кок­рановское сотрудничество действует в виде сети сообщающихся цент­ров в различных странах. Цель Кокрановского сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех РКИ, необходимых для составления сис­тематических обзоров. В 1973г. английский эпидемиолог Арчи Кокран составил первый систематический обзор. В 1 992 г. — от­крыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

Принципы Кокрановского сотрудничества

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское сотруд­ничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой между­народной организации — создание, обновление и распространение сис­тематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в раз­личных областях медицины.

Кокрановское сотрудничество основано на восьми принципах:

• дух сотрудничества;

• энтузиазм участников;

• отсутствие дублирования в работе;

• минимизация предвзятости и систематических ошибок;

• постоянное обновление данных;

• актуальность обзоров;

• доступность обзоров;

• постоянное повышение качества работы.

Кокрановские центры

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского сотрудничества. Профиль каждого центра определя­ется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановскому сотрудничеству. Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным об­ластям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Ус­ловие такого сотрудничества — публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках и в сети Интернет. По­лучить такую информацию можно, например, воспользовавшись услу­гами сервера Московского центра доказательной медицины и фарма­котерапии;

http://evbmed.fbm.msu.ru/index-r.html.

или официальным сайтом Российского отделения Кокрановского сотрудничества:

http://www.cochrane.ru