Нейротропные спазмолитики действуют на 1-м этапе развития спазма
Этапы сокращения МВ |
ЛС, блокирующие сокращение МВ |
|
1. Активация М–холинорецепторов |
1. |
М-холиноблокаторы |
мышечного волокна |
с воздействием на ЦНС: атропин, |
|
|
|
платифилин, метацин, гастроцепин |
|
без воздействием на ЦНС: гиосцина |
|
2. Открытие Na+каналов и |
2. |
бутилбромид (Бускопан) |
Блокаторы Na+ каналов |
||
поступление Na+ в клетку |
(мебеверин (Дюспаталин), гимекромон |
|
|
(Одестон)) |
|
3. Открытие Ca++каналов и |
3. |
Блокаторы Ca++ каналов |
поступление Ca++ в клетку (из |
(пинавериум бромид – Дицетел)) |
|
вне-/внутриклеточного депо), |
|
|
выход K+ из клетки |
|
|
4. Активация ФДЭ, распад цАМФ, |
4. |
Блокаторы ФДЭ (папаверин, |
обеспечение энергией сокращения |
дротаверин) |
|
МВ |
|
|
5. Регуляция транспорта ионов |
5. |
Антагонисты 5НT3, 5НT4 рецепторов |
Ca++ в клетку с участием |
|
|
серотониновых рец-в |
|
|
6. Регуляция сокращения МВ с |
6. |
Агонист мю/дельта/каппа |
участием опиоидных рецепторов |
рецепторов (тримебутин - Тримедат) |
|
|
|
Яковенко Э. П., Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р. С. Назарбекова |
Купирование болевого синдрома при ХП
•Диета с низким содержанием жира;
•Спазмолитики селективные (гиосцина бутилбромид, мебеверин и др.);
•При интенсивной боли - периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или НПВП); при их неэффективности- трамадол. Препараты необходимо принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли;
•Полиферментные препараты (предпочтение ЛП микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами); таблетированные ФП в
кислотоустойчивой оболочке?
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской ас
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
Ступенчатая схема лечения болевого синдрома при ХП |
||||||
Панкреатическая боль |
|
Спазмолитики, ФП |
||||
Хроническая |
НЕ |
Парацетамол или др. |
||||
Т |
||||||
боль |
|
|
НПВП |
|
||
|
|
ДА |
Парацетамол . |
|||
|
|
|
|
|
||
Боль под |
|
|
|
|
Рассмотреть |
|
контролем |
|
|
|
применение |
||
нет |
|
|
|
|
Прегабалина, |
|
Трамадол±Парацетамол. |
|
|||||
|
антиоксиданто |
|||||
Рассмотреть возможность применения |
||||||
в, ферментов |
||||||
Прегабалина, антиоксидантов, ферментов. |
||||||
Хирургическое лечение в избранных |
|
|||||
нет |
случаях. |
|
|
|
||
|
Контроль |
|
|
|||
|
|
боли |
|
|
|
|
Короткий курс сильнодействующих опиоидов. |
||||||
Рассмотреть возможность применения Прегабалина, |
||||||
антиоксидантов, ферментов. Хирургическое лечение в избранных |
||||||
нет |
|
|
случаях. |
|
|
|
|
Контроль боли |
|
|
|||
Рассмотреть возможность инвазивного (хирургического) |
||||||
|
|
|
лечения |
|
|
|
de'Madaria E., Abad'Gonzalez A.,Aparicio J.R. et al. Spanish Pancreatic Club recommendation on diagnostic and treatment of chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 18'28
Две точки приложения полиферментной терапии больных с заболеванием поджелудочной железы
Отсутствие экзокринной недостаточности pancreas и выраженный болевой абдоминальный синдром
Цель лечения - обеспечение физиологического покоя поджелудочной железы
Применение
полиферментных
препаратов в варианте ингибиторов
Выраженная экзокринная недостаточность pancreas
Цель лечения - компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Применение
полиферментных препаратов в варианте
собственно
панкреатической секреции |
заместительной терапии |
Абсолютные клинические показания для заместительной терапии ферментами
•Стеаторея свыше 15 г жира в сутки
•Прогрессирующая трофологическая недостаточность
•Стойкий диарейный синдром и диспепсия
•Комбинированный вариант ВСНПЖ и панкреатической абдоминальной боли
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Выбор ферментного препарата определяется
•составом и количеством активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов
•формой выпуска препарата
–обеспечивающей устойчивость ферментов к действию HCL
–обеспечивающей быстрое высвобождение ферментов в ДПК
–обеспечивающей высвобождение ферментов в интервале 5- 7 ед. рН: переход к большей или меньшей ( по сравнению с
оптимальной ) концентрации водородных ионов сопровождается падением активности фермента.
•отсутствием желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, а также хологенную диарею)
•хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций
Ферментные препараты
(в зависимости от состава и происхождения)
•экстракты слизистой оболочки желудка (абомин, ацидин-пепсин)
•панкреатические энзимы (Пангрол 10000,
25000; мезим 10000, 20000; креон 10000, 25000, 40000; панзинорм 10000, 20000, и др.)
•комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи (дигестал, фестал, энзистал)
•растительные энзимы (пепфиз, ораза)
•комбинированные ферментные прапараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим)
•дисахаридазы (тилактаза).
Е. di Magno и соавт. (1977) установили: 
Липаза является
«лимитирующим» ферментом в составе полиферментных препаратов
Панкреатическая липаза легко инактивируется при рН<5.
При приеме панкреатина только 22% трипсина и 8% липазы достигают тощей кишки в активной форме, необходимой для обработки химуса.
Для обеспечения гидролиза нейтрального жира активность Липазы должна быть не менее 10 000 ЕД
Постпрандиальная продукция ферментов ПЖ у здоровых лиц (в течение 3ч)
•360 000-720 000 ед. FIP липазы,
•90 000 ед. FIP амилазы
•27 000-90 000 ед. FIP трипсина.
Назначение ферментного препарата: 35 000-50 000 ед. FIP на основной прием пищи 10 000-25 000 ед. FIP на промежуточный
¹³C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis / J.E. DominguezMunoz, J. IglesiasGarcia, M. Vilarino-Insua, M. Iglesias-Rey // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, No 4. – P. 484-488
Дозы панкреатина для коррекции ВСНПЖ
(рекомендации немецкой Гастроэнтерологической ассоциации)
Приемы пищи |
ЕД липазы |
Завтрак (основной прием) |
25-50 000 |
1-й промежуточный прием |
10-20 000 |
Обед (основной прием) |
25-50 000 |
2-й промежуточный прием |
10-25 000 |
Ужин (основной прием) |
25-50 000 |
3-й промежуточный прием |
10-20 000 |
Всего: 105-185 000 ЕД липазы в сутки
Layer P., Keller J. Pancreas, 2003