Клиническая картина ХП
Отсутствие строго
патогномоничной боли в животе и
динамическое изменение типа и выраженности боли со временем;
•Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики);
•Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз);
•У 10–20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1
Типы болей при ХП
А-ТИП |
В-ТИП |
- Боль первого (А) типа |
- Второй (или В) тип отличается |
характерна для острого |
длительными периодами обострений, |
рецидива панкреатита, |
продолжающимися несколько дней, |
отличается короткой |
или частыми рецидивами сильных |
(обычно менее 10 дней) |
приступов. В типичных случаях боль |
продолжительностью с |
сохраняется более 2-х дней в неделю |
последующим светлым |
на протяжении не менее 2 мес. |
промежутком от нескольких |
- «Тип В» обычно связан с развитием |
месяцев до 1 года. |
местных осложнений и боль |
- Подобные |
облегчается после хирургической |
интермиттирующие эпизоды |
коррекции. |
могут быть либо весьма |
- Выделяют три главные причины |
тяжелыми, требующими |
развития боли «В-типа»: псевдокисты, |
госпитализации больного, |
холестаз и протоковая гипертензия. |
либо умеренно |
- Больные с «В-типом» боли, как |
выраженными и |
правило, хотя бы однажды бывают |
кратковременными (до 1-2 |
госпитализированы по поводу |
дней). |
сильных болевых приступов. Боль |
|
«типа В» может сменяться эпизодом |
Увеличение объема секреции ПЖ
Патогенетические варианты панкреатической боли
•«Болезнь малых протоков» (воспалительно- деструктивные изменения паренхимы, интерстиция, капсулы ПЖ, повышение давления в ткани ПЖ (растяжение капсулы), ишемия ПЖ, псевдокисты и кисты ПЖ, внешнесекреторная недостаточность ПЖ)
•«Болезнь больших протоков»
(внутрипротоковая гипертензия – деструкция протокового эпителия)
•Парапанкреатические боли (парапанкреатит, пара- и перипанкреатический фиброз с вовлечением нервных стволов, развитием холедохо- и/или дуоденостаза, кист сальниковой сумки)
•Боли, связанные с осложнениями ХП со стороны соседних органов
(гастродуоденальные язвы, тромбоз
Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза
«Болезнь малых протоков»:
-При воспалительно-деструктивных изменениях ПЖ и растяжении капсулы
боль постоянная с усилением после еды, облегчение приносят голод и холод;
-При ишемии ПЖ боли в эпигастрии и левом подреберье, 3 часа и более, усиливаются после любой еды, зависят от объема пищи, провоцируются АГ, приступами стенокардии;
-Кисты ПЖ протекают бессимптомно;
-При ЭНПЖ боль тупая, малоинтенсивная, локал-ся в эпигастрии, левом подреберье и мезогастрии, усиливается после еды, особенно жирной, зависит от объема пищи, при появлении метеоризма и энтерита боль
может быть схваткообразной вокруг пупка
Особенности панкреатической боли в
зависимости от варианта ее
патогенеза «Болезнь больших протоков»: боль чаще
периодическая, появляется после еды;
-при наличии панкреолитиаза развиваются панкреатические колики с проявлениями ЭНПЖ
-при дисфункции сф. Одди развиваются классические панкреатические боли
«Парапанкреатит»: боли без связи с приемом пищи, постоянные, интенсивные, локализация по всей верхней части живота, иррадиация в спину становится постоянной, сопровождаются лихорадкой,
интоксикацией, тошнотой, рвотой
Клиническая картина ХП
•Отсутствие строго патогномоничной боли в животе и динамическое изменение типа и выраженности боли со временем;
•Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики);
•Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз);
•У 10–20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЖ
I.Абсолютная панкреатическая недостаточность (органический тип экзокринной недостаточности ПЖ)
обусловлена уменьшением объема функционирующей поджелудочной железы и уменьшением выработки ферментов
II.Относительная панкреатическая недостаточность (функциональный тип) обусловлена:
Падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5
Инактивация ферментов
Моторными расстройствами 12-перстной кишки
Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом
Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке
Разрушение ферментов
Дефицитом желчи и энтерокиназы
Нарушение активации липазы и трипсиногена
Причины экзокринной недостаточности
ПЖ
Первичная |
Вторичная |
|
Хронический панкреатит |
Заболевания ДПК (уменьшение |
|
Муковисцидоз |
секретиновой и холецистокининовой |
|
стимуляции ПЖ) |
||
|
||
Липоматоз ПЖ |
Гастринома, избыточный |
|
Резекция ПЖ, травма ПЖ |
бактериальный рост в тонкой кишке |
|
(инактивация ферментов ПЖ) |
||
|
||
Изолированная недостаточность |
Анастомоз по Бильрот II, дуодено- и |
|
липазы |
гастростаз, синдром раздраженного |
|
Синдром Швахмана |
кишечника (нарушение |
|
перемешивания пищи с ферментами |
||
|
||
|
ПЖ) |
|
Синдром Йохансона-Близзарда |
Недостаточность энтерокиназы |
|
Агенезия, гипоплазия ПЖ |
Недостаточное поступление белков с |
|
|
пищей |
|
Рак ПЖ: |
ЖКБ, цирроз печени, билиарная |
|
- замещение паренхимы ПЖ |
обструкция, дисфункция ЖВП |
|
опухолевыми клетками без |
(дефицит желчных кислот, |
|
нарушения оттока |
несинхронное поступление желчи и |
|
- локальное поражение ПЖ с |
панкреатического сока в ДПК) |
|
развитием блока главного |
|
|
панкреатического протока |
|
|
(прорастание, сдавление) |
|
Динамика снижения активности ферментов по ходу тонкой кишки (%)
Отдел кишки |
В норме |
При недостаточности |
|
|
ферментов |
|
трипси |
амилаз |
липаза |
трипси |
амилаз |
липаза |
|
н |
а |
|
н |
а |
|
ДПК |
100 |
100 |
100 |
50 |
50 |
50 |
Тощая |
70 |
80 |
50 |
30 |
35 |
15 |
кишка |
30 |
45 |
|
15 |
20 |
|
Подвздошна |
15 |
>10 |
||||
я кишка |
|
|
|
|
|
|
• Липаза является "лимитирующим" ферментом и только лишь небольшое ее количество достигает тощей кишки в активной форме
• В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и прежде всего, химотрипсина.
Buchler M.W., Uhl W., Malferstheiner P. Поджелудочная железа: Заболевания.- Издательство Karger, 2004. 186с.