Гастрэктомия и развитие ЖКБ
Гастрэктоми |
Ваготомия |
я |
↓ плотности |
|
|
|
I- и S-клеток |
|
↓ секреции ХЦК |
|
и секретина |
|
Ускоренный |
|
транзит химуса |
|
Нарушение |
|
сегрегации |
|
ИБР |
Гипокинез желчного пузыря
Изменение
коллоидных свойств желчи
Холецистолитиаз
Kinoshita H., Imayama H. et al., Kurume Med. J., 2000;47(2):105-108; Tarcoveanu E., Niculescu D., Georgescu S. et al. Chirurgia (Bucur),2004;99(1):35-41
Диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного при планировании ХЭ
Болезни до |
Причины обострения после холецистэктомии |
|
ХЭ |
|
|
Заболевания |
- |
Дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей |
желчных путей |
|
(сфинктера Одди, сфинктера Люткенса) |
|
- |
Органические заболевания |
|
- |
Доброкачественные стриктуры желчных путей |
|
- |
Камни желчных протоков |
|
- |
Холангит |
Болезни печени |
- У всех больных ЖКБ имеются морфологические |
|
|
изменения в печени: от жировой инфильтрации до |
|
|
развернутой гистологической картины хр. гепатита |
|
Заболевания |
- «Билиарный» панкреатит (до 70%) |
|
ПЖ |
|
|
Заболевания |
- |
Хронический гастрит, дуоденит (в желчи 50% |
желудка и ДПК |
|
больных ЖКБ определяют H. pylori, у 30% – H. |
|
|
рullorum) |
|
- |
Эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК |
|
- |
Дивертикулы ДПК |
Дисбиоз |
- В сочетании с хронической билиарной |
|
кишечника (в |
недостаточностью и ВСНПЖ способствует |
|
т.ч. так наз-й |
формированию диспепсического синдрома, диареи у |
|
|
|
Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда улучшает качество жизни? Фарматека. 2012, 17:23–29 |
СИБР) |
|
Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии практике терапевта гастроэнтеролога. Леч.врач. 2015; 2 |
больных ЖКБ и усиливается после холецистэктомии |
||
Гипотонус СО
(не в состоянии длительно выдерживать высокое секреторное давление желчи)
Обострение
хроническог
о
билиарного
панкреатита
СИБР
(снижение
бактерицидны х свойств желчи и панкреатическ ого сока)
Дисфункци
я
сфинктера
Одди
Изменения в органах пищеварен ия после ХЭ
Гипертонус СО
(выключением
регулирующей роли сф. Люткенса и мышечной активности ЖП)
Хроническая
билиарная
недостаточнос ть (дефицит желчных кислот)
Моторно- эвакуаторны е нарушения ДПК - ДГР
Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда улучшает качество жизни? Фарматека. 2012, 17:23–29 Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога. Леч.врач. 2015; 2
Холецистэктомия и панкреатическая недостаточность
ДСО, стриктуры СО, стенозирующий папиллит
Холецистэктомия -
отсутствие
резервуара
желчи
Билиарный хр.
панкреатит,
обострение
Асинхронизм
поступления химуса и ЖК в ДПК
Большое
количество несвязанных ЖК в кишке
Билиарная
панкреатическая
недостаточность
Хологенная
панкреатическая
недостаточность
Диарея
(преимуществен но секреторная)
Энтерогенная
панкреатическа
я
недостаточност
ь
Холецистэктомия, ИБР и ВСНПЖ
ХЭ |
снижение бактерицидных свойств |
|
желчи и панкреатического сока |
Дисбиоз |
|
|
тонкой кишки |
|
Нарушение ЭГЦ желчных кислот
Дефицит желчных кислот
Нарушение
коллоидного
равновесия
желчи
Образование камней в протоках
Потребление Разрушение нутриентов ферментов
Мальабсорбция
трофологическая
недостаточность
ХП с ВСНПЖ
Выработка
токсинов
воспаление
Повреждение
эпителиоцитов
Атрофия
эпителия
Снижение секреции ХЦК и секретина
Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А., 2010 с изменениями и дополнениями Пахомовой
И.Г., 2015)
ВСНПЖ, дефицит ферментов в |
|
липаза |
ДПК |
протеазы, амилаза |
|
Стеаторея |
Накопление непереваренных |
Ускорение |
||
пропульси |
||||
|
нутриентов в просвете тонкой |
и,↑ боли |
||
|
|
кишки |
||
Мальабсорбция |
|
|
||
|
|
|
||
жиров |
|
Микробная |
|
|
|
|
|
||
Дефицит |
|
колонизация |
|
|
|
тонкой кишки |
|
||
СЖК |
|
|
|
|
Ранняя деконьюгация |
Повреждение мембранных |
|||
желчныхх кислот |
||||
ферментов микробными |
||||
Нарушение эмульгации |
токсинами, нарушение |
|||
мембранного пищеварения |
||||
жиров, ↓ действия липазы |
|
|
||
Осмотическая, моторная и секреторная диарея
Белоусова Е.А., 2009
Клинические проявления синдрома внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
-Вздутие, урчание в животе.
-Изменения частоты (учащение стула до 3-5 раз в сутки) и консистенции стула (неустойчивый, поносы, запоры), обильный (более 200 г/сутки), зловонный, с
жирным блеском (возникает, когда секреция
панкреатической липазы ниже 10% по сравнению
с нормой) и остатками непереваренной пищи.
-Если же имеется моторная дисфункция тонкой и толстой кишки с явлениями гипо- и атонии, гиперхлоргидрия, явления холестаза, то у таких пациентов нередко наблюдается склонность к хроническому запору
-Падение веса тела в сочетании с пониженным или нормальным аппетитом
Диагностика хронического панкреатита
Диагностика |
|
Диагностика патологии |
|
Диагностика |
собственно |
|
билиарного тракта, |
|
функциональных |
панкреатита |
|
сфинктера Одди и ДПК |
|
нарушений |
|
|
|
|
|
•Физикальное обследование
•УЗИ органов брюшной полости
•ФГДС
•Оценка уровня билирубина, холестерина, ГГТП, ЩФ, трансаминаз, амилазы, липазы, р-амилазы и трипсина в крови
•Амилаза, трипсиноген в моче
•Качественное копрологическое исследование, эластаза-1 кала
•Тощаковая и постпрандиальная гликемия
Дополнительно:
-Дуоденоскопия, манометрия сфинктера Одди
-КТ или МРТ брюшной полости
-ЭУС или МРХПГ или ЭРХПГ
-Оценка экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов
-Секретин-панкреозиминовый тест или тест Лунда
-Глюкозотолерантный тест, С- пептид, фруктозамин
Диагностика ХП осуществляется только на
основании морфологической верификации воспалительных и деструктивных изменений в ПЖ с использованием неинвазивных лучевых методов:
•Трансабдоминальное УЗИ
•Мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием, и/или
•Эндоскопической ультрасонографии, и/или
•Комбинации МРТ с магнитно- резонансной панкреатохолангиографией
со стимуляцией секретином.
При СПЖ
-Снижение денситометрических показателей ткани ПЖ
-Наличие характерных жировых прослоек в ПЖ
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн.
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
