Патогенез язвообразования в желудке и ДПК при ХП
ВСНП
Ж
Инактивация |
↓ продукции |
панкреатическ |
бикарбонат |
их ферментов |
ов |
рН в ДПК |
Закисление в |
ДПК (особенно |
|
˂4.0 ед (N- |
при |
5.6-7.9) |
гиперсекреции |
|
HCL) |
Патогенез панкреатогенных язв
•Уменьшение продукции соматостатина
•Нарушение деятельности антродуоденального кислотного тормозного механизма
•Активация калликреин-кининовой системы
•Гипергистаминемия
•Гиперпродукция соляной кислоты
•Инфекция H.pylori
Вторичные эрозивно-язвенные поражения слизистой гастродуоденальной зоны развиваются у 8,7-27,0% больных с ХП
РыссЕ.С, Звартау Э.Э., 1998; Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003; Кучерявый Ю.А., 2004; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Lesur G., Levy P, 1991; Niemann T., Larsen S. et al., 1997
«уменьшения … болевых ощущений можно достичь … опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты»
(Маев И.В., Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: (алгоритм диагностики и лечебной тактики), 2006)
«…отмечено повышение эффективности ферментных препаратов в лечении ХП при добавлении к "стандартному лечению панкреатином" антисекреторных средств»
(Калинин А.В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция, 2001)
Одна из значимых причин формирования внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Заболевания печени желчевыводящих путей
Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии
• Дисфункция сфинктера Одди.
• Повреждение ПЖ при дуоденальной гипертензии с нарушением желчеоттока, повышении внутрипросветного давления в протоках ПЖ на фоне камненосительства и дисфункции сфинктера Одди.
•Нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы.
•Нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов.
•Инактивация ферментов патогенной микрофлорой на фоне дуоденальной гипертензии.
•Нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой (изменение перистальтики).
Максимов В.А. и соавт. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Адамантъ, 2008. 232 с. Агафонова Н.А. Приложение к журналу Consilium medicum. Гастроэнтерология., 2012;2:26–30.
Классификация дисфункции сфинктера Одди
Ти |
Билиарный вариант |
Панкреатический вариант |
п |
|
|
1 |
а) типичная боль билиарного |
а) рецидивирующий панкреатит и/или |
|
||
|
характера; |
типичная боль панкреатического |
|
б) печеночные ферменты |
характера; |
|
(трансаминазы, ЩФ) выше |
б) амилаза и/или липаза сыворотки |
|
верхней границы нормы в 1,5-2 |
крови выше верхней границы нормы в |
|
раза; |
1,5-2 раза; |
|
в) общий желчный проток более |
в) диаметр панкреатического протока в |
|
12 мм; |
области головки более 6 мм, в области |
|
г) замедленная эвакуация |
тела более 5 мм; |
|
контрастного вещества из |
г) эвакуация контрастного вещества из |
|
желчного протока в ДПК более 45 |
панкреатического протока в ДПК более |
|
минут при положении больного |
9 минут при положении больного лежа |
2 |
лежа на спине |
на спине |
а) типичная боль билиарного |
а) типичная боль панкреатического |
|
|
характера; |
характера; |
|
б) положительные данные одного |
б) положительные данные одного или |
|
или двух пунктов из типа 1 (б, в, |
двух пунктов из типа 1 (б, в, г) |
3 |
г) |
|
а) типичная боль билиарного |
а) типичные боли панкреатического |
|
|
характера и отсутствие каких- |
характера и отсутствие каких-либо |
|
либо патологических изменений |
патологических изменений данных при |
|
Адаптировано по Sherman S. Gastrointest. Endosc. 2002;56(6):258-266. |
|
|
данных при лабораторном |
лабораторном исследовании и ЭРХПГ |
Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии
•Развитие дисфункции сфинктера Одди.
•Повреждение ПЖ при дуоденальной гипертензии с нарушением желчеоттока, повышении
внутрипросветного давления в протоках ПЖ на фоне камненосительства и дисфункции сфинктера Одди.
•Нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы.
•Нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов.
•Инактивация ферментов патогенной микрофлорой на фоне дуоденальной гипертензии.
•Нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой (изменение перистальтики).
Максимов В.А. и соавт. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Адамантъ, 2008. 232 с. Агафонова Н.А. Приложение к журналу Consilium medicum. Гастроэнтерология., 2012;2:26–30.
Любая патология печени и билиарного тракта сопровождается нарушением процесса желчеобразования и/или желчеотделения на разных уровнях (внутрипеченочном и внепеченочном), что приводит к развитию стеатореи разной степени тяжести
Развитие стеатореи при нарушении желчеобразования и желчеотделения
ПРИЧИНА |
Клинически |
Клинически |
Функциональные расстройства ЖП и |
значимая |
незначимая |
+ |
|
|
СО |
|
|
Хронический гепатит с холестазом |
+ |
|
Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит |
|
+ |
Алкогольная болезнь печени |
+ |
|
Цирроз печени |
|
+ |
Первичный билиарный цирроз |
++ |
|
Склерозирующий холангит |
++ |
|
ЖКБ |
+ |
|
Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000
Основные патофизиологические механизмы развития ВСНПЖ
после гастрэктомии
ВСНПЖ после оперативных вмешательств на желудке
Первичная |
Вторичная |
|
Прогрессирование ХП с |
Агастральная |
|
развитием панкреатической |
мальабсорбция (нарушение |
|
недостаточности |
сегрегации, ускоренный |
|
Развитие ХП |
транзит) |
|
Гепатогенная |
||
(билиарный, ишемический) |
мальабсорбция (нарушение |
|
Снижение стимулирующих |
эмульгирования жира) |
|
ИБР в тонкой кишке |
||
влияний на ПЖ (секретин, |
||
ХЦК) |
(СИБР) |
Friess H., Bohm J., Muller M.W. et al., Am. J. Gastroenterol.1996;91:341–347; Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А., 2010
ИБР в тонкой кишке и ВСНПЖ
ИБР: увеличение общего числа микроорганизмов Изменение бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов
Деконъюгация желчных кислот
Дефицит желчных кислот
Нарушение
коллоидного
равновесия
желчи
Билиарный
сладж,
холелитиаз
Потребление Разрушение нутриентов ферментов
Мальабсорбция
трофологическая
недостаточность
ХП с экзокринной недостаточностью
Выработка
токсинов
воспаление
Повреждение
эпителиоцитов
Атрофия
эпителия
Снижение секреции ХЦК и секретина
Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А., 2010