Конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии».
г.Великий Новгород
Отель Парк Инн, конференц-зал, ул.Студенческая ,д.2-а. 18 февраля 2016г.
«Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание, особенности консервативного лечения.»
Пахомова И.Г. - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Cеверо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова
«Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация, включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации».
1
Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание.
Особенности консервативного лечения
Пахомова Инна Григорьевна
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург
Хронический панкреатит –
длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся
необратимыми
морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции
«ХП продолжает оставаться
загадочным процессом
непредсказуемого клинического течения и до конца непонятных
подходов к его лечению»
Ивашкин В. Т., 1993; Clain J. E., Pearson R. K., 1999 Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis N Engl J Med. 1995, 3332, 1482-1490;
Рекомендации по ХП
|
Кол-во |
Участник |
Кол-во |
|
орган-й |
и |
исслед- |
|
|
|
й |
Италия (Italian consensus guidelines for chronic |
17 |
58 |
315 |
pancreatitis, L. Frullont et al., 2010) |
7 |
7 |
94 |
Южная Африка (Guideline for the diagnosis |
|||
and treatment of chronic pancreatitis, |
|
|
|
P.C.Bomman et al, 2010) |
12 |
69 |
485 |
Германия, Австрия, Швейцария (Chronic |
|||
Pancreatitis-Definition, Etiology, Investigation and |
|
|
|
Treatment, J.Mayeri0 et al., 2013) |
9 |
13 |
18 |
Китай (Guideline for the diagnosis and |
|||
treatment of chronic pancreatitis, Zhuan Liao et |
|
|
|
al., 2013) |
2 |
24 |
161 |
Испания (The Spanish Pancreatic Club’s |
|||
recommendations for the diagnosis and |
|
|
|
treatment of chronic pancreatitis, J.Martinez et |
|
|
|
al., 2013) |
2 |
6 |
154 |
Россия (Национальные рекомендации по ХП, |
|||
координатор – акад. Ивашкин В.Т., 2013) |
13 |
13 |
176 |
Бельгия (Belgian consensus on chronic |
|||
pancreatitis in adults and children, M.Delhaye et |
|
|
|
al., 2014) |
|
|
|
(American Pancreatic Association Practice |
|
|
|
Этапы заболевания ХП
•Начальный этап болезни (в среднем 1-5 лет, иногда до 10 лет). Наиболее частое проявление - боль различной интенсивности и локализации, боли опоясывающего характера встречаются нечасто. Диспепсический синдром имеет явно сопутствующих характер.
•Развернутая картина болезни выявляется позднее и продолжается в основном 5-10 лет. Основные проявления: боль, как правило, слабее; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (повышение или понижение уровня сахара крови). Признаки
внешнесекреторной недостаточности выходят на первое место.
•Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений, чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3 развиваются осложнения.
Тактика ведения больного ХП
•Определение диагноза ХП, т. е. подтверждение или исключение заболевания (что вызывает трудности на его ранних стадиях);
•Попытка определения этиологии ХП (поскольку этиотропное воздействие наиболее эффективно);
•Установление стадии ХП (что определяет выбор лечебной тактики и влияет на прогноз);
•Диагностика панкреатической недостаточности (как основу для выбора схемы заместительной терапии, доз препаратов или признания необходимости хирургического лечения);
•Разработка плана лечения (проводимую гастроэнтерологами, в ряде случаев — совместно с хирургами, эндоскопистами, эндокринологами);
•Определение прогноза с учетом исходной ситуации и выбранной врачебной тактики.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2013. № 1
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
AУпотребление алкоголя:
-Чрезмерное потребление (> 80 г/день); -Высокие дозы (20-80 г/день); -Умеренное потребление (< 20 г/день)
NВоздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет
NПищевые факторы:
-Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); -Гиперлипидемия
HНаследственные факторы:
-Наследственный панкреатит; -Семейный панкреатит;
-Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; -Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
-Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1
ЕФакторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы):
-Pancreasdivisum;
-Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; -Блокада протоков ПЖ (например, опухолью);
-Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; -Дисфункция сфинктера Одди
IИммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит:
Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ)
МРазличные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит
Дозы алкоголя для печени и ПЖ
БЕЗОПАСНЫЕ ДОЗЫ |
210 мл этанола |
АЛКОГОЛЯ |
(530 мл водки) в |
|
неделю |
ОПАСНЫЕ ДОЗЫ |
80-160 мл этанола |
АЛКОГОЛЯ |
(200-400 мл водки) в |
|
сутки |
ОЧЕНЬ ОПАСНЫЕ |
>160 мл этанола |
ДОЗЫ АЛКОГОЛЯ! |
(>400 мл водки) в сутки |
Опасная доза для ПЖ в 2 раза меньше, чем для печени!
Bujanda L. Am. J. Gastroenterol. 2000
Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его в крови. В результате прямого воздействия этанола появляется жировая инфильтрация ПЖ.
Употребление 100 г крепких алкогольных напитков или 2 л пива в день в течение 3–5 лет приводит к
гистологическим изменениям ПЖ.
Apte M.V., Wilson J.S. Alcohol-induced pancreatic injury Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2003;17:593–612.
ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА
Аутолиз ткани ПЖ
Внутрипротоковая |
|
|
гипертензия |
Повышение проницаемости |
|
|
|
|
|
клеточных мембран панкреоцитов |
Нарушение синтеза |
|
для ферментов ПЖ |
фосфолипидов |
Спазм сфинктера |
|
клеточных мембран |
|
|
|
Одди |
|
|
Фиброз мелких сосудов
Нарушение
микроциркуляции
Угнетение биоэнергетических процессов в клетках
Снижение устойчивости к
повреждающим
Ускорение действиям панкреонекроза