Неэффективность БТ
•Отсутствие ответа на анти-ФНО в течение 12 недель терапии можно считать первично низко-эффективным биологическим лечением (положение ЕССО 5J)
Тактика во время ремиссии БК
•В случае низкого риска рецидива или непереносимости комбинированной терапии возможно перевести пациента на поддерживающую монотерапию
•Поддерживающая монотерапия может проводиться как анти-ФНО, так и ИС
•Длительность поддерживающей терапии не определена (не менее одного года)
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК
Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое
вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у 36-61%, что диктует необходимость
продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу
БК |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2013 |
|
КАКИЕ РИСКИ НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БТ?
Результаты 5-летнего наблюдения
регистр TREAT (Инфликсимаб)
Повышение риска инфекций:
• Среднетяжелое и тяжелое течение БК (ОР - 2.24,
95% ДИ = 1.57- 3.19; P < 0.001)
• Использование наркотических анальгетиков
(ОР- 1.98, 95% ДИ = 1.44- 2.73; P < 0.001)
•Преднизолон (ОР – 1,57, 95 %ДИ= 1,17-2,10; P = 0.002)
•Инфликсимаб (ОР - 1,43, 95% ДИ= 1.11- 1.84; P = 0.006)
Lichtenstein GR et al. Am J Gastroenterol 2012 ;107:1409–22
Чем позже начинаем лечение
биологическим препаратом, тем выше риск?
N событий/100 ПЛ |
CHARM: частота тяжелых инфекций |
n=37 |
n=53 |
n=95 |
n=170 |
n=366 |
|
n=56 |
|
|
|
Длительность
заболевания
Schreiber S. et al. Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 213–221
Тяжелые инфекции – все глобальные исследования Адалимумаба при БК
Всего больных n=3160 |
% |
Любая ТИ |
5,8 |
Абсцессыa |
2,5 |
инфекции ЖКТ (исключая абсцессы)b |
1,0 |
Инфекции дыхательных путейc |
0,9 |
Вирусные инфекцииd |
0,5 |
Сепсисe |
0,4 |
Инфекции мочевых путей или |
0,4 |
пиелонефрит |
|
Оппортунистические инфекцииf |
0,2 |
Другиеg |
0,6 |
Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(9):1308-19
Кохрейновский обзор: частота
реактивации ТБ на биологической терапии vs контроль повышен
n/100 тыс пациентов |
Anti-TNFs (IFX, ETN; ADA, CZP and GLM) |
|
|
Anti-IL-1 |
(ANA) |
|
Anti-IL-6 |
(TCZ) |
Anti-CD28 (ABA)Anti-B cell (RTX)
Отношение шансов 4,68 (1,18-18,60)
Singh JA et al. The Cochrane Library 2012, Issue 5
Скрининг перед началом терапии – для всех биологических препаратов!
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях или КТ
Клинический осмотр и сбор анамнеза (контакты по ТБ!)
Скрининговые тесты
Заключение фтизиатра о возможности терапии ГИБП или необходимости проведения терапии
Выбор между данными тестами проводится с учетом их доступности наличия противопоказаний у пациента к проведению данного теста
Реакция Манту считается положительной при > 5 мм
Диаскин тест считается положительным при > 5 мм
Квантифероновый тест проводится в случае наличия у пациента противопоказаний к постановке скарификационных проб
Cовет экспертов по профилактике ТБ при планировании и проведении терапии ГИБП
Июль 2010, Москва
Эффективность ТБ скрининга: риск
снижается до общепопуляционного
1
0,5
0
Частота, n/100 ПЛ
испанский регистр BIOBADASER
Риск заболеть vs общая |
|
Снижение на |
популяция 20,9 |
|
|
(95%ДИ 12-36,8) |
|
77% |
|
Риск заболеть vs общая популяция 4,7 (95%ДИ 0,5-18,9)
до введения скрининга |
после введения скрининга |
Carmona L. et al Arthritis Rheum 2005 Jun;52(6):1766-72.