Сиднейская классификацияхроническогогастрита

Типгастрита

• Острый

• Хронический

• «Особые» (специальные)формы:

  • реактивный;

  • лимфоцитарный;

  • эозинофильный;

  • гипертрофический;

  • гранулематозный;

  • другие.

Локализация поражения

• Антральныйотдел

• Теложелудка

Морфологическиеизменения

• Степень воспаления

• Активность воспаления

• Атрофияжелудочныхжелез

• Метаплазия

• ОбсеменениеслизистойН. pyloriЭтиологические факторы

  • Инфекционные(Н. pylori)идр.

  • Неинфекционные:

_аутоиммунные

_алкогольный

_постгастрорезекционный

_обусловленныйприемомНПВС

_обусловленныйхимическимиагентами

Описание морфологических изменений дополняется описаниемэндоскопическихкатегорийгастритов:

Эриматозный/экссудативныйгастрит(поверхностныйгастрит);плоскиеэрозии;приподнятыеэрозии;геморрагическийгастрит;гиперпластическийгастрит;гастрит, сопровождающийсяДГР.

Дляпостановкидиагнозахроническийгастритнеобходимаоценкавсехпризнаков:локализациипатологическогопроцесса,гистологических,макроскопическихизмененийвСОЖ,этиологическихфакторов.

В1996былаопубликованаХьюстонскаяклассификацияХГ,являющаясямодификациейСиднейскойсистемы[122].ОднакоуСиднейско-Хьюстонскойклассификациисуществуютряднедостатков:отсутствие

описаниястадиитечениязаболевания(обострение,ремиссия)ифункциональнойоценкисекреторнойфункциижелудка(нормальная,повышеннаяилипониженнаясекрециясолянойкислоты)[89].МодифицированнаяСиднейскаясистемапредставленавтаблице1.

Таблица1.МодифицированнаяСиднейскаясистема

Тип хроническогогастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический	Поверхностный, диффузныйантральный,хроническийантральный, гиперсекреторный,типВ	H. pylori, другие факторы
Атрофический
Аутоиммунный	ТипА, диффузныйтела желудка,ассоциированныйспернициознойанемией	Аутоиммунный
Мультифокальный		H.pylori,особенности питания,факторысреды
Особыеформы
Химический	Реактивныйрефлюкс- гастрит, типС	Химические раздражители, желчь,НПВП
Радиационный		Лучевыепоражения
Лимфоцитарный	Вариломорфный, ассоциированныйсцелиакией	Идиопатический, иммунныемеханизмы,глютен,H.pylori
Неинфекционный гранулематозный	Изолированный гранулематоз	БолезньКрона, саркоидоз, болезньВегенера,инородные

		тела, идиопатический
Эозинофильный	Пищеваяаллергия, другиеаллергены	Аллергический
Другиеинфекционные		Бактерии(кроме H.pylori), вирусы,грибы, паразиты

ВрамкахСиднейскойсистемыбылопредложеновыделятьдвафенотипахеликобактерногогастритаклассическийантральныйифундальный(мультифокальный)[62].Установлено,чтопрогнозХГзавитотлокализациивоспалительныхизменений.Такупациентовсантральнымастритомв1%случаеввозникаютдуоденальныеязвы(«язвенный»фенотипХГ).Прифундальномимультифокальномгастритаху1%пациентовежегодноразвиваетсяракжелудка,приэтомнизкаячастотаразвитиядуоденальныхязв(«раковый» фенотипХГ).[89].

В2008г.группаэкспертовпредложилановуюсистемуоценкигастрита

—системуOLGA(OperativeLinkforGastritisAssessment)[131,161,165].Вэтойсистемеприменяетсяоценкагистологическихпризнаковвыраженностивоспаленияиатрофиивантральномотделе(3биоптата)итележелудка(2биопата)споследующимопределениемстепениистадиихроническогогастрита.

ПодстепеньюгастритаподразумеваетсявыраженностьвоспалениявСОЖ(нейтрофильнымилейкоцитамиимононуклеарнымиклетками),подстадией—выраженностьатрофии.Такаясистемапризванадатьдостаточнополнуюхарактеристикугастритаиотразитьегодинамику.Дляоценкистадиигастритаиспользуетсявизуально-аналоговаяшкала[108,129,131,165].СистемаOLGAимеетпреимущества:определениестадииатрофиипозволяетвыявитьрискразвитияракажелудкаупациента,существуетвозможностьоценкирегрессастепенивоспаленияистадииатрофиинафоне

лечения.УчитываянеобходимостьмножественнойбиопсиииредкостьатрофическихизмененийСОЖудетей,этасистемаредкоиспользуетсявпедиатрическойпрактике.

Впоследниегодыбылразработанметод«неморфологическойбиопсиижелудка»–«BiohitGastropanel»(Финляндия),базирующийсянамикропланшетнойиммуноферментнойметодике[145].СпомощьюопределенияуровняпепсиногенаI(PGI),пепсиногенаII(PGII),гастрина–17(G–17)иантителкНРвсывороткекровиможнодиагностироватьгастрит,включаяоценкуеготяжестиилокализацию очагапоражения[120,183].

ПриатрофическомфундальномгастритеснижаетсяконцентрацияуровняPGIвсывороткекровивследствиечастичнойутратыжелезСОЖ[106].Приотсутствииизмененийвслизистойоболочкеантрума,уровеньPGIIвкровиостаетсявпределахнормыилиповышается.УпациентовприналичииатрофииСОЖобоихотделовнаблюдаетсяпадениеуровнейPGIиPGIIвсывороткекрови,ностепеньсниженияпоследнего,какправило,меньше.ПриатрофическомгастритевантральномотделеСОЖимеетместозначительноеснижениеуровняPGII[128].НизкийуровеньPGIвкровиявляетсяиммунологическиммаркеромкишечнойметаплазии[101,128,183]иракажелудка[184].

G–17в«BiohitGastropanel»расценивается,какбиомаркерсостоянияслизистойоболочкивантральномотделеСОЖ.Известно,чтогастриныпредставляютсобойпептиды,состоящиеизразличногоколичествааминокислот:гастрин–71,–52,–34,–17,–14,–6.ВкровициркулируютвосновномG–17(«малыйгастрин»)иG–34(«большойгастрин).ВG–клеткахслизистойоболочкиантральногоотделажелудка90%гастринапредставленогастрином–17,тогдакакгастрин–34присутствуетвтонкойкишке.Установлено,чтобазальныйуровеньG–17всывороткекровизависитвосновномотсекрециисолянойкислотывжелудке,втовремякакуровеньпостпрандиальногоG–17свидетельствуетоморфологическомсостоянииСОЖвантральномотделе[140].Высокийуровеньсывороточногогастрина

принизкомуровнеPGIIможетсвидетельствоватьобатрофиифундальногоотдела.ЕслисывороточныйуровеньG–17неповышается,этоявляетсяпризнакомутратыG–клетокзасчетатрофиислизистойантральногоотделаСОЖ.[138,184].Втожевремявысокийуровеньгастрина-17являетсябиомаркеромязвеннойболезни.Какправило,уровеньпепсиногенаIIприповерхностномгастритев2–3разавышепосравнениюснеизмененнойСОЖ,приэтомпроисходит снижениесоотношенияPGI/PGII[179].

По данным некоторых авторов, повышение уровня гастрина-17происходитзасчеткислотопродукциивначальномпериодехеликобактернойинфекции[110].ПовышениеуровнейPGIиPGIIотмеченоудетейприНр–ассоциированныххроническихгастритах, приэтоматрофиявСОЖвыявляетсяредко.[183].

ПовышенныйуровеньPGIIиповышениезначениесоотношенияPGI/PGIIмогутсвидетельствоватьовысокомкислотномвыбросеирискеразвитияосложненийгастроэзофагельнойрефлюкснойболезни(ГЭРБ).ПовышенныйуровеньPGIIможетуказыватьнавоспалительныйпроцессвСОЖ,вызванныйприменениемНПВС.Высокаяинформативностьметода

«BiohitGastropanel»доказанавмногочисленныхисследованияхувзрослыхбольных,однако,работыпосвященныеприменениюданногометодаудетейединичны[35].Этообьясняетотсутствиеофициальныхрекомендацийфирмы–производителяпотрактовкерезультатов «BiohitGastropanel»удетей.

ОсобенностьюсовременногоХГявляетсяутяжелениетечения,высокаячастотарецидивовизначительноечислокоморбидныхзаболеваний,связанныхсХГединымипатогенетическимимеханизмами[25,45].Толькоу10-15%детейХГявляетсяизолированнымзаболеванием.ОписанавзаимосвязьХГизаболеванийщитовиднойжелезы[55, 58],ХГиатопическогодерматита[22],ХГибронхиальнойастмы[160],ХГисахарногодиабета[10,27],ХГипатологиикостнойткани[39,199],ХГиожирения[61]удетей.Впоследниегодыпоявилисьнемногочисленные

сообщенияовзаимосвязиХГиювенильногоартрита(ЮА)удетей[20,29,40,60].

Ювенильныйартрит(ЮА)-артритнеустановленнойпричины,длительностьюболее6недель,развивающийсяудетейввозрастенестарше

16лет.ПоданнымЕ.И.Алексеевой(2011),распространенностьЮАвразныхстранахколеблетсяот0,05до0,6%натерриторииРФдостигает62,3,первичнаязаболеваемость—16,2на100тыс.,приэтомсмертностьнаходитсявпределах0,5–1%.[7]

ВтечениедлительноговременидляобозначенияЮАиспользовалсяразнообразныйспектртерминов:болезньСтилла,ювенильныйартрит,ювенильныйревматоидныйартрит(ЮРА),инфекционныйнеспецифическийартрит,ювенильныйхроническийартрит(ЮХА),деформирующийартрит.В1997годупедиатрическимсубкомитетомILAR(Международнаялигаревматологическихассоциаций)вDurban(ЮжнаяАфрика)подэтимназваниемобъединенывсеартриты детскоговозраста, имеющиехроническоетечение[11,95].РазвитиеипрогрессированиеЮХАопределяетсясочетаниемгенетическидетерминированныхиприобретенныхдефектовиммунорегуляторныхмеханизмов,запускающихпатологическуюактивациюиммуннойсистемывответнапотенциальнопатогенные,анередкоифизиологическиестимулы.Этоприводиткбыстройтрансформациифизиологическойостройвоспалительнойреакциивхроническоепрогрессирующеевоспаление,котороеявляетсянеотъемлемойчертойЮХА[44,76].

Патогенез ревматическихболезнейрассматриваетсяспозициисистемноговоспаления[30,52,53,70,78].Ревматоидныйартритприводит нетолькокраннейинвалидизации,нои кснижению качестважизнипациентов.

Клеточно-опосредованныйигуморальныйаутоиммунныйответ[51,199],системныенарушениямикроциркуляцииигемореологии[1,46],изменениемедиаторногобалансаворганизме[59,77]рассматриваются

сегоднякакобщиемеханизмыформированияЮХАвсочетаниисхроническимгастритом[1,73,74].АутоиммунныемеханизмывозникновенияЮХАиРАтесносвязанысдругимаутоиммуннымзаболеванием–аутоиммуннымгастритом[105,181,196],однакоособенностиаутоиммунногогастритаудетейсЮХАнеописаны.

ДляЮХАхарактернаактивацияклетоккакTh1,такиTh2типа,сопровождающаясягиперпродукциейпровоспалительныхцитокинов,такихкакинтерлейкин-1(IL-1),интерлейкин-6(IL-6),интерлейкин-17(IL-17),факторнекрозаопухолейальфа(TNF-а)идр.[37,162,177,180,194].Приэтомцитокиновыйпрофильможетменятьсявразличныхфазахзаболевания.Приревматоидномартритевхроническойстадииотмечаетсяувеличениечислаклеток,синтезирующихIL-6,IL-10иTNF-а.УровниIL-6иIL-8,IL-10IL-1β,TNF-аявляютсямаркерамистепениактивностиартрита[16,23].ПриэтомповышениеIL-8ассоциированоснизкойстепеньюактивностиРА.ВажноезначениепридаютIL-8,которыйрассматриваетсякакмакрофагальныймедиаторангиогенеза[26,37,82].

Втожевремяприхроническомгастродуоденитеописаныизмененияцитокиновогостатусаввиде увеличенияуровняTNF-а[42, 199],IL-8[44],IL-1,IL-6иIL-10[42,83].ОценкацитокиновогостатусаудетейсХГпроводилосьнетольковсывороткекрови,нои вжелудочномсоке[83].

ЧастотахеликобактериозаприЮХАудетейсоставляет85,7% [29].

Какизвестно,поданнымэлектронноймикроскопиираннейреакциейнаинфицированиеH.Pyloriявляетсягиперплазиямикроворсинок,чтопрепятствуетадгезиибактерийкпротоплазматическоймембране.ВдальнейшемH.Pyloriосуществляетдеструкциюклеточноймембранызасчетпродукциипровоспалительныхцитокинов[9].Всвоюочередь,цитокиныдостигаютклеточноймембраныжелудочногоэпителия,разрушивбарьерслизистойжелудка.Бактериальныефосфолипазыразрушаютслоифосфолипидовклеточнойоболочкиэпителиоцитов,переводямембранув

гидрофильноесостояние.ВсеэтоснижаетустойчивостьэпителияСОЖкагрессивномудействию солянойкислоты[103,136,182].

ПерсистированиеHРприводиткизменениюпрофиляцитокиновудетейсХГ.ВыявленыразличныесодержанияIL-6,IL-10вкровиигомогенатахбиоптатовжелудкавзависимостиотналичияинфекцииHelicobacterpylori[3].Обнаруженыпатогенетическиевзаимосвязихеликобактериозаиостеоартрита:HРстимулируетпродукциюцитокиновTNF-а, IL-1иIL-6,способствующихусугублениюостеоартрита[199].Предполагается,чтовосновевзаимосвязиинфицированияH.Pyloriипоражениясуставоваутоимуннойприродылежатперекрестныереакции,связанныесмолекулярной(антигенной)мимикриейуH.Pylori[81];возможноH.Pyloriспособствуетразвитиюилиухудшениютеченияревматоидногоартрита,взаимодействуястучнымиклетками,инициируявысвобождениемедиаторов,вызываяаллергическиереакцииворганизмехозяинапотипуреакцийгиперчувствительностинемедленногоилизамедленноготипаиснижаябарьернуюфункциюкишечника,чтоприводиткпоступлениюаллергеноввкровь[135].

Поданнымлитературы,уНР-позитивныхбольныхревматоиднымартритомчащевыявляютсягастродуоденальныеповрежденияслизистойжелудка,чемунеинфицированныхпациентов[98].Втожевремяестьсведения,чтоинфицированностьНРневлияетначастотуразвитияэрозивныхиязвенныхизменений,ноассоциируетсясморфологическимипризнакамивоспаления[20,29,40].Имеютсясообщенияорегрессииклиническихсимптомовиулучшениилабораторныхпоказателейнапротяжениидлительногопериоданаблюденийу40-73%больныхсревматоиднымартритомпослеэрадикацииH. pylori. [59,96].

Приэтомрядисследователейневыявиливзаимосвязимеждутечениемревматоидногоартритаихеликобактериозом[3,20,29,81,96,98,123,135,137,182,196].Естьданные,чтоэрадикацияНРневлияетнауровеньС-

реактивногобелка,маркеравоспалениятипичногодляхроническогоартрита

[189].

ОднакоширокомасштабныхрандомизированныхисследованийдляоценкивзаимосвязиинфекцииH.pyloriиювенильногохроническогоартритакнастоящемувременинепроводилосьиистиннаярольхеликобактериозавгенезеЮХАвнастоящиймоментнеясна.

ПомимоH.pylori,остаётсянеизученнойрольвирусныхагентов,которыетакжемогутспособствоватьвозникновениюхроническогогастрита.Впоследниегодыпоявилисьсообщенияовозможнойтриггернойролигерпесвирусов,энтеровирусов,хламидийидругихвозбудителейвформированиивоспаленияСОЖ[14,72,75,97,200].ТакжевпоследниегодыактивнообсуждаетсявопросозначенииВЭБприформированииХГулицразноговозраста[19, 55,85,86,93,166].

Известно,чтоинфекциявирусаЭпштейна–Барр(ВЭБ)относитсякнаиболеераспространеннымзаболеваниямдетскоговозраста.50%детейзаражаютсядо5лет,убольшинстваизнихболезньпротекаетсубклинически.ВирусЭпштейна–Барротноситсяксемействугерпесвирусов,кподсемействуGammaHerpesviridaeродаGymphocryptovirus.Международноеагентствопоизучениюрака(IARC)относитвирусЭпштейна–Баррк1-йгруппеканцерогеновсдоказаннойканцерогенностьюдлячеловека.Установленаегорольввозникновениитакихзаболеваний,каклимфомаБеркитта,назофаренгиальнаякарцинома,В-клеточнаялимфомауиммунодефицитных лиц[200].

УстановленавозможностьдлительнойперсистенцииВЭБвслизистойоболочкежелудкаидвенадцатиперстнойкишки,чтосопровождаетсянарушениемместныхиобщихмеханизмовнеспецифическойзащитыииммунитета[9,43,103,119,170,176,186,197,203].ИнфицированиеВЭБудетейсопровождаетсяболеечастымвыявлениемпангастритаиэрозивныхпораженийСОЖ[65,86].ИнфицированностьВЭБкоррелируетсчастотойвыявленияиуровнемаутоантителкH+/K+-АТФазепариетальныхклеток

желудкаи кфактору Касла[85,86],чтоподтверждаетсявисследованииГ.В.Волынец(2006),вкоторомчастотааутоиммунногогастритаудетей,имеющихДНК-ВЭБвслизистойоболочкежелудкасоставила85%[15].

МорфологическиеизмененияСОЖприотсутствииНРудетейсактивнойфазойхроническойВЭБ–инфекцииболеевыражены,чемудетейслатентнойфазойилиотсутствиемВЭБ–инфекции[65,90].Внастоящеевремяпубликаций,описывающихрольвирусаВЭБвформированиигастритаудетейсЮХАнаминевыявлено,однакоисследованиявэтомнаправленииведутся.

Такжепоказананеоднозначнаярольвирусныхагентов,такихкаквирусыгепатита,краснухи,Коксаки,Эпштейна–Барр(ВЭБ)вразвитиихроническихартритов[17].ВпоследнеевремябольшоевниманиеуделяетсяВЭБ:у80%больныхРАвыявляетсяповышенныйуровеньантителкВЭБ.Крометого,доказано,чтоВЭБспособствуетобразованиюревматоидногофактора[146,149,192].В-лимфоцитыбольныхРАвбольшеймереинфицированыВЭБ,чемВ-лимфоцитыздоровыхлюдей[192,193].Выявленоантигенноесходствомеждукомпонентамивирусаиучасткомß-цепимолекулHLADW4,DW14,DR,связанныхсразвитиемревматоидногоартритаиювенильногоартрита[147,171].

ВнастоящеевремядискутабельнымостаетсявопросоролисочетаннойвируснойибактериальнойинфекциивформированииХГ.

ПоданнымJunkoMinoura-Etohисоавт.(2006)[139],уH.pylori-инфицированныхпациентовантигенывирусаЭпштейна–Баррвслизистойоболочкежелудкавстречаютсядостоверночаще,чемупациентовсналичиемНР-ассоциированногогастрита.

AshishSaxenaссоавт.(2008)[144]показали,чтодостоверночащеДНКвирусаЭпштейна–Барропределяетсяупациентовскарциномойжелудкаиязвеннойболезньюжелудкаидвенадцатиперстнойкишки.НаличиеодновременноH.pyloriивирусаЭпштейна–Баррдостоверночащеотмеченоупациентовсракомжелудка(46,8%)иязвеннойболезнью(62,2%).

УдетейпривыявленииантигеноввирусаЭпштейна–БаррвСОЖвыявлялсяактивныйгастрит[47].ПоданнымВ.Н.Нелюбина(2011),степеньповрежденияслизистойоболочкижелудказависитотуровняобсемененияиспектрамикроорганизмов,присутствующихвСОЖ[54].Показано,чтоубольныхсхроническойгастродуоденальнойпатологиейвслизистойоболочкенарядусH.pyloriобнаруженоприсутствиевирусовгруппыгерпеса.РазличныепредставителиHerpesviridae(цитомегаловирус,вирусЭпштейна–Барр,варицеллазостер,герпесчеловека6-го,7-го,8-готипов)сочетаннаявируснаяибактериальнаяинфекциявстречаласьот17до44%случаев,приэтомотмеченодоминированиедеструктивныхпроцессоввСОЖ.

ВисследованииЧупрыновойМ.Ю.(2014)установлено,чтооднимизфактороврискаинфицированияСОЖвирусомЭпштейна–Барруподростковявляетсяносительствополиморфногогена–1237ТCTLR9.ПриH.pylori–ассоциированномгастритенеэффективностьэрадикационнойтерапииможетбытьобусловленаналичиемВЭБинфекции,приэтомвтечениегодапослеэрадикациисохраняетсяпродукцияантиапоптотическогобелкаbcl-2[90].

Персистированиебактериально-вирусныхагентоввСОЖсопровождаетсяособенностямииммунноговоспаления.ПриинфицированиитолькоH.pyloriместнаяреакциясопровождаетсяпродукциейIL-2,IL-6,IFN-γиTNF-α.Приперсистированиивирусов-происходитгиперпродукцияIL-1β,IL-2,IL-10,IFN-γиTNF-α.Присмешанноминфицированиииммунноевоспалениеимеетразнонаправленныйхарактер,приэтомразвиваетсяпо

«расходящейсяспирали»,чтоиобуславливаетвыраженныедеструктивныеповрежденияСОЖ[54].УчитываяособенностьиммунноговоспаленияприЮХА,рольвирусно-бактериальныхагентовприревматоидномвоспаленииостаетсяоткрытой.

АутоиммунныйгастритвпервыебылописанMcIntyreetal.в1965г.упациентовспернициознойанемией.Уэтихбольныхнаблюдалисьахлоргидрия,атрофияслизистойоболочкижелудкаиантителак

внутреннемуфакторуКастла[41].Большоеколичествопубликацийпосвященоатрофическомугастритутелажелудкаувзрослыхбольных[102,130,148, 185].

Удетей,поданнымразличныхавторов,частотавыявленияаутоиммунногогастритасоставляетот1-3%до14%[13,91].Аутоиммунныйгастритудетейдонастоящеговременинедостаточноизучен[14].Какизвестноаутоиммунныйгастритчастосочетаетсясдругимиаутоиммуннымизаболеваниями:сахарнымдиабетом1-готипа,аутоиммуннымизаболеваниямищитовиднойжелезы[57,107].

Восноверазвитияаутоиммунногогастриталежитвоспалениеслизистойоболочки(СО)фундальногоотделажелудка,вызванноевоздействиемаутоантителкпариетальнымклеткамСОЖ,чтоприводиткихатрофии[9,104,111,121,125,143].У30%больныхаутоиммуннымгастритомвыявляютсяантителапротивH+/K+-АТФазы,блокирующиефункциюпротонногонасоса[117,164].ЧастотавыявленияантителкН⁺К⁺/АТФ–азепариетальныхклетокжелудкапригастритетипаАдостигает90%ив25–30%случаевпригастритетипаВ[190].Отмеченакорреляциямеждуколичествомантителитяжестьюзаболевания.Приэтомразвивающаясядеструкцияслизистойоболочкижелудкаобусловленаантитело-икомплементзависимымиреакциями.Этоприводиткгибели

специфическихжелёз,которыезамещаютсяпсевдопилорическимижелезамиикишечнымэпителием, приводящимикатрофииСОЖ[150,163,169].

В36%случаеватрофическийфундальныйгастритсочетаетсясантральным,которыйможетбытьобусловлендлительнымперсистированиемН.pylori[116].Внекоторыхслучаях,антителакН.pyloriмогутбытьиндукторамивыработкиантителкпариетальнымклеткамжелудка,способствуяразвитию атрофическогоаутоиммунногогастрита[156, 158].

Влитературеимеютсяединичныепубликации,описывающиерольН.руlori-инфекцииприаутоиммунномгастритеудетей[125,190].Однакоимеютсясведения,отомчтоу27,7%детейсН.pylori-ассоциированным

гастритомопределяютсяантителакH+/K+-АТФазе [133].

Аутоиммунныйгастрит,неассоциированныйсНРизученнедостаточно,особенновдетскомвозрасте.ПриэтомвпубликацияхописанарольвирусаЭпштейна–Барркактриггерногофактораразвитияаутоиммунногогастрита[14,15,31].Показано,чтоэффективнаяпротивовируснаятерапияприводиткулучшениюморфологическойкартиныСОЖиисчезновениюВЭБизСОЖ,атакжеснижениюпродукцииантипариетальныхаутоантителвсывороткекровиудетей[66].

Учитывая,чтовдетскомвозрастеинфицированиеиНРиВЭБвстречаетсядовольночасто[5,18,34,79],проблемаэтиологииаутоиммунногогастритаявляетсявесьмаактуальнойвпедиатрии.

Внутренний фактор Кастла представляет собой одноцепочечныйгликопротеин,состоящийиз340аминокислотныхостатков,смолекулярнымвесомоколо44кДа.Этофермент,продуцируемыйобкладочнымиклеткамиглавных(фундальных)желёзслизистойоболочкиднаителажелудка[121].Выделяют2типаантител:

1. тип(блокирующиеантитела)—блокируютсайтсвязываниякобаламинавмолекулевнутреннегофактора, препятствуютзахватувитамина B12.

2. тип(связывающиеантитела)—блокируютдругиесайтымолекулывнутреннегофактора,участвующиевприкреплениикомплексакрецепторамклеток.ЕгорольворганизмезаключаетсявспособностисвязыватьсясвитаминомВ_12иосуществлятьеговсасываниевтонкойкишке[121].

Определениеспецифическихантителкпариетальнымклеткамжелудка

ивнутреннемуфакторуКастламетодомИФАотносяткнеморфологическимдиагностическимкритериямаутоиммунногогастрита[41,109,188].Понекоторымданным,выявлениеантипариетальныхаутоантителявляетсяединственнымдиагностическиммаркеромхроническогогастритаудетей[33].ЧастотавыявленияантипариетальныхаутоантителудетейсЮХАнеизвестна.

ПатологическиеизмененияоргановпищеваренияубольныхсЮХАобусловленынетолькосистемнымвоспалением,ноиповреждающимвоздействиемлекарственныхпрепаратов,которыевтечениедлительноговременинеобходимопринимать пациентам.

ВлеченииЮХАиспользуются2основныегруппыпрепаратов[114,

153, 157, 198]:

• Симптоматическиепрепараты(нестероидныепротивовоспалительныепрепараты(НПВП)истероидные(гормональные)противовоспалительныепрепараты)

• Базисныепрепаратывлияютнадеятельностьклетоксиновиальнойоболочки(метотрексат,циклофосфан(циклофосфамид),азатиоприн,сульфасалазинидр.)илинепосредственнонапровоспалительныеагентывсиновиальнойоболочке(«биологическиеагенты»).

Большоеколичествопубликацийпосвященоролинестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов(НПВП)вразвитиихроническогогастритаприЮХА[67].Какизвестно,НПВПпостояннопринимаютнеменее68,5%больныхревматоиднымартритом(РА)и12,1%больныхостеоартрозом[51].Приэтомрискразвитияэрозивно-язвенныхповрежденийслизистойоболочкижелудкаидвенадцатиперстнойкишки(ДПК)приприемеНПВПповышаетсяв3,9раза,арисккровотеченийв8раз[28,177].ОпасностьНПВП-индуцированныхпораженийоргановпищеварительноготрактатаитсявналичиистертойклиническойкартины иобнаружениитольковострыхклиническихситуацияхпривозникновениижелудочно-кишечногокровотеченийилиперфораций[67].ВсеприменяемыевклиническойпрактикеНПВПоказываютгастротоксическоедействиезасчетвлияниянасинтезпростагландинов[28,100,178].ПатогенезгастропатийтесносвязансмеханизмомдействияНПВП:подавлениепродукциипростагландиновврезультатеблокадыферментациклооксигеназы(ЦОГ),участвующеговихсинтезе[100,178,201].ЧастотаразвитияНПВП-гастропатий,желудочныхи

дуоденальныхкровотеченийзависитнетолькоотприменяемогопрепарата,нои егодозы,продолжительностиприема[1,12,187].

Исследований,посвященныхНПВП-индуцированнойпатологиигастродуоденальнойзоныудетеймало,изученныегруппысравнительномалочисленны.Вединичныхработах,проведенныхподаннойпроблемебылапоказанавысокаячастотапораженияслизистойоболочкижелудкаидуоденумприЮРА.ПрипримененииНПВП,частотагастропатийввидеэрозивно-язвенныхпораженийСОЖудетейприсистемнойформеЮАвыявляютсячаще[99].Какправило,НПВП-гастропатииприминимальнойклиническойкартинехарактеризуютсяэндоскопическимипроявлениямипораженийслизистойоболочкижелудка(жалобысостороныЖКТпредъявляли44%детей,втовремякакявлениягастродуоденитавыявленов91%случаях)[20,29].

РольHРвгенезегастродуоденальнойпатологиидостаточновысокаупациентов,принимающихНПВП[12,28,99,100,178].ОднаковрядеработобсуждаетсявозможнаяпротективнаярольHРвразвитииНПВП-гастропатий[27].Высказываетсямнение,чтоНР,вызываяместноевоспаление,стимулируетвыработкуэндогенныхпростагландинов,обладающихцитопротективнымисвойствами,темсамымуменьшаетсяотрицательноевлияниеНПВПнаСОЖ[20,29].

Противоречивыданныеовлияниидругихгрупплекарственныхпрепаратов,используемыхвтерапииЮАнасостояниеСОЖ—глюкокортикостероидов,антицитокиновыхпрепаратов,метотрексатаибазисныхсредств[20,29,83].

ЕдиничныеисследованияпосвященырезультатамкомплекснойтерапииХГиЮХА.Так,наблюденияотечественныхисследователейдемонстрируют,чтомелоксикам(разрешенныйвРФдляпримененияудетейс12-летнеговозраста)вкомплексесэрадикационнойтерапиейилиИПП

достоверно увеличивал частоту эпителизации эрозивно-язвенныхповрежденийСОверхнихотделовЖКТс57,6% до92,8%[29].

Такжеединичныеисследованияпосвященыописаниюклинико-морфологическихособенностейХГудетей,больныхЮА.Так,показано,чтодляХГприЮАхарактернонесоответствиемеждуклиническойкартиной(жалобысостороныЖКТпредъявляют44-58%)иэндоскопическимиданными(ХГэндоскопическивыявляетсяу91-93%обследованных)[20,29,60].НафонелеченияНПВПу18,1%-29,9%детейсЮАвыявлялисьэрозивно-язвенныепораженияСОЖ,причемонидостоверночащевыявлялисьприсистемнойформеЮРА(51,7%)[21,67].

ПриморфологическомисследованиибиоптатовСОЖприЮАвыявлено,чточащевсегоприсочетанииХГДиЮАпоражаетсяантральныйотделжелудка,причемв55,77%случаевимеетместоатрофическийгастрит[20,83].Понекоторымданным,частотаатрофииСОЖвобластителадостигает42%,вантральномотделе-82%,приэтомчастотакишечнойметаплазиивантральномотдележелудкасоставляет14,5%[20,29].ГистологическиеииммуногистохимическиеисследованиябиоптатовСОЖ,антральногоотделаубольныхЮАпоказаливысокийпроцентваскулитов,снижениесодержанияВ-клеток,высокуючастотуотложенияиммунныхкомплексов.Особенночастоэтиизменениявстречалисьприсистемнойформе ЮА[20].

КислотообразующаяфункцияжелудкаудетейсЮХАчрезвычайноважна,посколькунормальнаясекреторнаяактивностьСОЖобеспечиваетнормальноевсасываниекальцияизпищи.ПриатрофическомгастритеидлительномприемеНПВС,кальцийневсасываетсявкишечникеиупациентаувеличиваетсярискостеопороза[155,163,182].Приэтомгипохлоргидрияприатрофическомгастритеможетбытьоднойизпричинразвитияжелезодефицитнойанемии.МеждутемкислотообразованиеприЮХАудетейнеизучено.

Необходимодальнейшееизучениенеморфологическихбиомаркеровгипохлоргидриииатрофии,гиперхлоргидрииигиперпепсиногенемии,эрозивныхпораженийСОЖудетейдляпервичнойнеинвазивнойдиагностикисостоянияСОЖсцельювыявлениягрупприскапоразвитиюатрофиивСОЖ,эрозивныхпораженийСОЖудетей,контроляидиспансерногонаблюдения.Длядетей,больныхЮХА,использованиенеивазивныхметодовимеетбольшуюзначимостьввидуналичия«стертой»клиническойкартиныхроническогогастритаиприменениябольшогоколичестваинвазивныхдиагностическихитерапевтическихметодов,снижающихкачествожизнипациента.

Такимобразом,подводяитогвышесказанному,следуетотметить,чтодискуссияобистиннойролиинфекцииH. pyloriиВЭБвразвитииитеченииювенильногоиревматоидногоартритов продолжается.Насегоднянеясно,выступают лионитриггерамаутоимунногопроцессаилиявляются просто

«свидетелями» разнообразных патологических изменений в СОЖ исуставах.Имеютсясвидетельства взаимногоутяжеленияХГиЮХАприихсочетании и противоречивые данные о влиянии терапии каждого иззаболеванийнатечениекоморбиднойпатологии.Всвязисэтим,необходимопроведение широкомасштабных рандомизированных исследований дляизученияэтиопатогенеза сочетаннойпатологииЮХАиХГ,дляопределенияоптимальнойтерапевтическойстратегииэтихзаболеваний.

Глава2

МАТЕРИАЛЫИМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Висследованиебыливключены106детейввозрастеот6до17лет(среднийвозраст-11,9±5,3года)сморфологическиверифицированнымдиагнозом«хроническийгастрит»,изних76детейсдиагнозомЮХА(основнаягруппа)и30детейтолькосХГ.ПрианализеособенностейклиническоговариантаитечениязаболеванияиспользовалиськлассификационныекритерииЮХА(EULAR,1997);функциональныйкласс(ФК)ирентгенологическиестадииактивностизаболевания(стадиианатомическихизменений)оценивалисьпокритериямШтейнброккера,степеньактивностиЮХАопределяласьсогласноклассификацииА.В.Долгополовой.

Обследованиепроводилосьнатрехклиническихбазах:соматическомотделениидневногостационараСанкт-ПетербургскогоГосударственногобюджетногоучрежденияздравоохранения«Детскаягородскаяполиклиника

№8»МинздраваРоссии,кардиоревматологическомотделенииСанкт-Петербургскогобюджетногоучрежденияздравоохранения«Детскаягородскаябольница№2СвятойМариныМагдалины»МинздраваРоссииивкардиоревматологическомотделенииГосударственногобюджетногоучрежденияздравоохранения«Детскаяреспубликанскаябольница»Минздрава Россииг.Петрозаводска.

ПациентыбыливключенывисследованиетолькопослеполученияположительногозаключениялокальногоэтическогокомитетаосоответствииХельсинскойдекларацииВсемирнойассоциации«Этическиепринципыпроведениянаучныхмедицинскихисследованийсучастиемчеловека»(2000)[94]и«ПравиламклиническойпрактикивРоссийскойФедерации»(2003)[68].Всебольныеи/илиихзаконныепредставителибылиосведомленыобучастиивисследованииидобровольноподписалиинформированноесогласиенапроведение инвазивныхметодов обследования.

Отборпациентовдляисследованияосуществлялсяметодомслучайнойпростойвыборкиприподтверждениидиагнозахроническогогастритасогласнорезультатамгистоморфологическогоисследования.Вдальнейшем,приотсутствииподтверждениядиагнозахроническийгастритморфологическимметодом,пациентыизобследованияисключались.Вобследованиеневключалисьлицасхроническимгастритомнафонеязвеннойболезнижелудка.

Критериидлявключениявисследование:

1. возрастот6до17лет;

2. Морфологическиподтвержденныйдиагнозхроническийгастрит.

3. Подтвержденныйдиагноз ювенильныйхроническийартрит.

4. определенныйНР–статус;

5. отсутствиесопутствующиххроническихнеспецифическихзаболеванийлегких,хроническойпочечнойнедостаточности,язвеннойболезнижелудкаиопухолей желудка;

6. информированноесогласиенаучастиевисследовании;