Глава5 алгоритм раннейнеинвазивной диагностикиэрозивных пораженийслизистойоболочкижелудкаудетей, больных ювенильным хроническим артритом

Проведенныенамиисследованияпозволилиразработатьновыйалгоритмнеинвазивнойдиагностикиэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетей,больныхЮХАиХГ.

СцельювыявлениядиагностическихкритериевраннейнеинвазивнойдиагностикиэрозивногопораженияСОЖнамибылиизученыклинические,лабораторные,анамнестическиеданныедетей,больныхЮХА.Восновнуюгруппувошли5детей,больныхЮХАсэндоскопическиверифицированнымэрозивнымгастритом,вгруппусравнения–41пациентсЮХАбезналичияэрозийвСОЖ.

Намудалосьвыявитьследующиеразличиямеждуосновнойиконтрольнойгруппами:

• средипациентовосновнойгруппыдостоверночащевстречалисьмальчики(80%и65,8%,р<0,05)старше12лет(80%и51,2%,р<0,01),преимущественноссистемнымвариантомювенильногоартрита(20%и0%,р<0,05);

• всепациентыосновнойгруппынепредъявлялижалобнаболивживоте(100%и87,9%,р<0,001);

• восновнойгруппеимеломестодоминированиекомбинированнойтерапииЮХА(80%и58,5%,р<0,05),приэтомдлительностькомбинированнойтерапиипреимущественносоставлялаот1годадо3лет(60%и36,6%,р<0,05);

• упациентовосновнойгруппыдостоверночащеотмечалосьповышениевсывороткекровиуровнейG-17(40%и25,2%,р<0,05),PGII

(60%и12,1%,р<0,01)иснижениесоотношенияPGI/PGII(60%и21,9%,

р<0,01);

• положительныйрезультатэкспресс-теста«СolonViewHb/Hp»былвыявлентольковосновнойгруппе(80%и0%,р<0,001);

Типичностьнеинвазивныхпризнаковдляэрозивногогастрита,характерныхупациентовосновнойгруппы,позволиласоздатьдиагностическийалгоритмдляопределенияэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.Повероятностивстречаемостикаждогоизпризнаковвосновнойиконтрольнойгруппахмырассчиталидиагностическийбаллдлякаждогосимптома.Наоснованиимногофакторногокорреляционно-регрессионногоанализабылиопределенынаиболеезначимыекритерииопределенияэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.ЗначимостьпостроеннойматематическоймоделиистатистическаядостоверностьопределяласьпокритериюФишера.Модельсоставленаследующимобразом:намиопределено11дискретныхдиагностическихпризнаков(X1,X2,…,X11),которыепринимаютзначения1либо0ифункцияоткликау,котораяпринимаетзначения1либо0(1-назичиеэрозиивСОЖ,0-остутствиеэрозиивСОЖ).Полученнаярегрессионнаямодельотражаетзависимостьзначенийфункцииyотзначенийпризнаков(X1,X2,…,X11).Таккакфункцияyдискретна,вкачестве моделизависимостивыбранапробит-регрессия:

^1,у^*0,

у_

_0,y^*0;

i

y^*

^b1^x1i

• b_2x2i

• b_3x3i

• b_4x4i

• b_5x5i

• b_6x6i

• b_7x7i

• b_8x8i

• b_9x9i

^b10^x10i

^b11^x11i^;

Наоснове выборкиопределеныкоэффициентыb:

B=[-11.8141;34.0214;-8.6128;-9.7796;-1.4425;-1.5535;-1.2398;7.6973;-1.7162;

i

49.1146;-2.1143].

Py_i

1B^TX,

Где

x

₁ x

_e

^20

t²



^2dt

Наоснованииполученныхзначенийвероятностейбыласоставленатаблица.

Дляпостроениямоделикорреляционно-регрессионногоанализабылипринятыследующиенаименования:R-коэффициентмножественнойкорреляции;R^2-коэффициентдетерминации;adR^2-скорректированныйкоэффициентдетерминации;F-критерийФишера;Df-числостепенейсвободыдляF-критерия;t-критериидлякоэффициентовуравнениярегрессии;SS–суммаквадратовотклонений;MS-суммаматематическихожиданий. Результатыдисперсионногоанализапредставленывтаблице22.

Таблица22.Результатыдисперсионногоанализа

Дисперсионныйанализ
	df	SS	MS	F
Регрессия	11	8,913043	0,810277
Остаток	80	2,03E-30	2,54E-32	3,19
Итого	91	8,913043

Наименованиядлядисперсионногоанализа представленывтаблице23.

Таблица23.Наименованиядлядисперсионногоанализа

	Df- числостепенейсвободы	SS-сумма квадратов	MS	F-критерий Фишера
Регрессия	k11	yy2 t	yy2/k	R2/k F1R2/nk1
Остаток	nk1	e(t)2	e(t)2/nk1

^ t

Итого	n1	(yy)2 t

Врезультатебыласоставленадиагностическаятаблица,включающая11признаков(таблица24).Суммабаллов27позволиласвысокойдолейвероятностидиагностироватьэрозивныйгастритудетейсЮХА.

Таблица24.ДиагностическаятаблицадлявыявленияэрозивногогастритаудетейсЮХА

№	Признаки	%	Баллы
1	Отсутствиеболейвживоте	10,8%	4
2	Отсутствие аутоантител к Н+К+/АТФ-азе париетальныхклетокжелудка	10,8%	4
3	Возрастпациента(старше12лет)	8,6%	4
4	Пол пациента(мальчики)	8,6%	4
5	Комбинированнаятерапия(НПВС,ГСК,СЗит. д.)	8,6%	4
6	Положительныйтест«СolonView Hb/Hp»	8,6%	4
7	Длительностькомбинированнойтерапииот1 годадо3лет	6,5%	3
8	УровеньPGIIбольшенормы	6,5%	3
9	СнижениесоотношенияPGI /PGII (от5до7)	6,5%	3
10	УровеньG–17большенормы	4,3%	2
11	Системныйвариантювенильногоартрита	4,3%	2

Приводимпримерыизклиническойпрактики,иллюстрирующиеэффективностьпредложенногометода:

Пример1.И/б№1-25.,БольнаяШ., 14 лет.

Диагнозосновной:ювенильныйартрит,олигоартритическийвариант.

Поступиланаревматологическоеотделениебезпредъявленийгастритическихжалоб.Изанамнезаизвестно,чтодевочкавтечение3летполучаеткомбинированнуютерапиюсульфасалазином,метотрексатомипреднизолоном.Пациенткепроведенолабораторноеисследование:«BiohitGastropanel»:отмеченоповышениеуровнейгастрина17,пепсиногена2иснижениесоотношенияпепсиногенаIкпепсиногенуII,

положительныйтест«СolonViewHb/Hp»,аутоантителакН⁺К⁺/АТФ–азепариетальных

клетокжелудка– отр. Подиагностическойтаблиценабрала30баллов,что,согласнозаявляемомуспособу,свидетельствуетоналичииэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудка,чтоподтвердилосьрезультатамиФГДС.Обаметодадиагностикисовпали.

Пример2. И/б №17.ПациентК.,14лет.

Диагнозосновной:ювенильныйартрит,системныйвариант.

Пациентнаблюдаетсянаревматологическомотделении,намоментпоступлениянеимеетгастритическихжалоб.Изанамнезаизвестно,чтомальчиквтечение3летполучаеткомбинированнуютерапиюсульфасалазином,преднизолоном,нестероиднымипротивовоспалительнымипрепаратами.

Пациентупроведенолабораторноеисследование:«BiohitGastropanel»:отмеченоповышениеуровнягастрина17,положительныйтест«СolonViewHb/Hp».Подиагностическойтаблиценабрал27баллов,что,согласнозаявляемомуспособу,свидетельствуетоналичииэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудка,чтоподтвердилосьрезультатамиФГДС. Обаметодадиагностикисовпали.

Среди46обследованныхдетейу4пациентовсуммадиагностическихбалловсоставила27иболее,чтопозволилодиагностироватьналичиеэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудка.ПрипроведенииФГДСналичиеэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкавыявленоу5пациентов,тоестьточностьразработанногонамиспособасоставила80%.

Различияобусловленытем,чтоудвухбольныхэрозиивыявлялисьвстадиизавершенияэпителизацииинесопровождалиськровотечением.

Такимобразом,разработанныйнеивазивныйспособпозволяетопределятьэрозивныепораженияслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.СпособпозволяетдифференцированноподойтикназначениюФГДСинетребуетсоблюдениямолочно-растительнойдиетывтечениенесколькихднейприпроведениитестанаскрытуюкровь,чтозначительноупрощаетвыполнениеспособа.

Глава6

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИХРОНИЧЕСКОГОГАСТРИТАУДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

Проведенныеисследованияпозволилинамразработатьалгоритмпервичнойдиагностикидлявыборатактикилеченияприхроническомгастритеудетей,больныхЮХА.Алгоритмдиагностикидолженвключать2этапа.

Всоответствиисалгоритмомна1этапе,припервичномобращениипациентасювенильнымхроническимартритом,несмотрянаотсутствиежалобнаболивживотепроводитсянеинвазивноеисследование,включающееследующиеметоды:«BiohitGastropanel»,определениеаутоантител,кН⁺К⁺/АТФ–азепариетальныхклетокжелудка,тест«СolonViewHbиHb/Hp»,атакжеприменениеразработанногонамивероятностногодиагностическогометода.

Присуммебаллов27иболее,согласнорезультатамвероятностногодиагностическогометода,показанаФГДСсприцельнойбиопсиейизобоихотделовжелудка,морфологическоеизучениебиоптатов,дляисключенияэрозивногогастрита.

Привыявленииатрофиивслизистойоболочкежелудкапорезультатам

«BiohitGastropanel»илиналичиеположительныхаутоантителакН⁺К⁺/АТФ–азепариетальныхклетокжелудкавсывороткекровиудетей,больныхЮХАпоказанаФГДСсприцельнойбиопсиейизобоихотделовжелудка,морфологическоеизучениебиоптатов,дляисключенияатрофическогогастрита.

Еслирезультаты«BiohitGastropanel»,аутоантителакН⁺К⁺/АТФ–азе

париетальныхклетокжелудка,тест«СolonViewHbиHb/Hp»,результатывероятностногодиагностическогометодаотрицательныилисоответствуютнормеФГДСпациентам непоказана.

На2этапепроводитсяморфологическоеизучениебиоптатовсоценкойочаговойдеструкциижелез,атрофиижелез,фиброзавтележелудкаиналичиикишечной метаплазиипариетальныхклеток.

Приналичииочаговойдеструкциижелез,атрофиижелез,фиброзавтележелудкаиналичиикишечнойметаплазиипариетальныхклеток вСОЖудетейсювенильнымхроническимартритомрекомендованоиммуногистохимическоевыявленияантигеновВЭБвСОЖдлярешениявопросаопроведенииэтиопатогенетическойтерапии.

Использованиеданногоалгоритмапозволитусовершенствоватьэтиологическуюдиагностикухроническогогастритаудетейдлярешениявопросаэффективнойперсонифицированнойэтиопатогенетическойтерапии,атакжесвоевременновыявлятьгруппурискапоразвитиюатрофическогогастрита.