Содержание

3, 2011

Лекции и обзоры

Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, А.О. Юсупова, М.В. Кожевникова

Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности

дифференциального диагноза и лечения больных............................................................

4

Г.Ф. Коротько

Дуоденальное сопряжение панкреатической экзосекреции и эвакуаторной

деятельности гастродуоденального комплекса.................................................................

13

Оригинальные исследования

С.Т Метельский, В.Т. Ивашкин

Два механизма мембранного пищеварения: ферментативно-транспортный

ансамбль существует и для олигопептидов

.....................................................................

19

В.Г. Булыгин

Параметры липидного спектра в клетках печени и лимфоцитах периферической

крови у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В...........................................

24

Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич, А.Г. Паньков,

И.В. Бабкова, С.Ю. Орлов, Н.В. Зубова

Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии...........................

28

О.С. Шифрин, И.А. Соколина, Т.Л. Лемина

Клинические особенности хронического панкреатита у больных пожилого

возраста с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов...................................

35

Д.Ю. Семёнов, А.А. Ребров, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова, О.В. Полиглотов

Малоинвазивные вмешательства в лечении острого деструктивного панкреатита................

41

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

.RU

С.Г. Бурков, Н.В. Шорникова

VESTI

Полипрагмазия при лечении инфекции H. pylori у пациентов с сопутствующими

-

заболеваниями других органов и систем. Как предупредить побочные эффекты,

M

.

47

связанные с лекарственными взаимодействиями?...........................................................

Обмен опытом

WWW

Э.Н. Федулова, О.В. Шумилова, О.В. Федорова, О.А. Тутина, Г.В. Медянцева

Топические стероиды как альтернатива системной гормональной терапии

в лечении воспалительных заболеваний кишечника в педиатрической практике..................

52

Н.В. Новожилов, Ю.О. Шульпекова, С.В. Миронов, Е.К. Баранская,

А.А. Шептулин, В.Т.Ивашкин

Длительно не рубцующаяся язва желудка при болезни Кушинга:

клиническое наблюдение.............................................................................................

60

В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова

Хроническая боль в животе и стойкое нарушение трофологического статуса.....................

67

Новости колопроктологии

М.А. Егоркин

Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита................................

74

А.М. Кузьминов, А.В. Карпухин, И.Ю. Сачков, Ю.Ю. Чубаров, Т.А. Савельева

Клинико-генетические характеристики и лечебная тактика при ослабленной

форме семейного аденоматоза......................................................................................

80

В.С. Рубцов, Ю.В. Чалык

Первый опыт применения лазерного скальпеля «ЛС-0,97» при эндоскопической

абляции полипов прямой кишки...................................................................................

86

Информация

Резюме диссертаций: информация из ВАК России..........................................................

89

Правила для авторов..................................................................................................

92

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

3, 2011

Цель обзора. Осветить современное состоя-

.RU

The aim of review. To illuminate state-of-the-art of

ние проблемы сочетанного течения ишемической

VESTI

issue of ischemic heart disease and reflux-esophagitis

болезни сердца (ИБС) и рефлюкс-эзофагита (РЭ)

combination and options of treatment of comorbide

-

patients.

и возможности лечения пациентов с коморбидной

M

патологией.

.

Original positions. Ischemic heart disease (IHD)

Основные положения. Ишемическая болезнь

and reflux-esophagitis (RE) are one of the most fre-

WWW

quent diseases of cardio-vascular and alimentary sys-

сердца и рефлюкс-эзофагит являются одними из

наиболее часто встречающихся заболеваний сер-

tems. Common risk factors play important role in high

дечно-сосудистой и пищеварительной систем.

prevalence of comorbide course of IHD and RE. Close

Наличие общих факторов риска играет важную роль

anatomic position and common innervation of the heart

в высокой распространенности коморбидного тече-

and the esophagus trigger effect of gastroesophageal

ния ИБС и РЭ. Близкое анатомическое положение и

reflux on coronary vasoconstriction and disorders of

общность иннервации сердца и пищевода обуслов-

heart rhythm at patients with IHD. Present studies

ливают триггерное влияние гастроэзофагеального

show treatment effect, aimed on RE, at patients with

рефлюкса на возникновение коронарной вазоконс-

IHD: decrease in number of myocardial ischemia and

трикции и нарушений ритма сердца у больных ИБС.

arrhythmia attacks. Application of prokinetics in com-

Проведенные исследования демонстрируют

plex treatment of RE at IHD patients is pathogenically

эффективность мер, направленных на лечение РЭ

proven. Combination of diseases requires long treat-

у пациентов с ИБС: уменьшение количества эпизо-

ment, dictates necessity of choice of the safe agent,

дов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца.

having no negative effect on the course of IHD.

Применение прокинетиков в комплексной терапии

Conclusion. Mutual effect on development and pro-

РЭ у больных ИБС представляется патогенетичес-

gression of symptoms of cardio-vascular and alimentary

ки обоснованным. Сочетанная патология требует

diseases causes not only certain diagnostic difficulties,

продолжительного лечения, диктует необходимость

but also necessitates search for improvement of diag-

выбора безопасного препарата, не оказывающего

nostic and treatment methods in comorbide patients

негативного влияния на течение ИБС.

with IHD and RE.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Лекции и обзоры

шемическая болезнь сердца (ИБС) явля-

81–86% пациентов, обратившихся за экстренной

ется наиболее часто встречающимся забо-

медицинской помощью с жалобами на загрудин-

Илеванием сердечно-сосудистой системы и

ную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4].

занимает лидирующие позиции в списке причин

По данным многих авторов, боль в грудной

смерти в мире. По оценкам ВОЗ, в 2004 г. от

клетке встречается довольно часто в клинической

сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умер-

картине гастроэзофагеальной рефлюксной болез-

ли 17,1 млн человек (29% всех случаев смерти

ни (ГЭРБ), выходя на второе место после изжоги.

в мире), причем 7,2 млн из них – от ИБС [1].

Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место

Нужно отметить, что высокая смертность наблю-

занимает кардиальный синдром, включающий

далась не только в слаборазвитых странах, но

в себя не только боль в груди, но и нарушения

и в государствах с высоким уровнем жизни.

сердечного ритма функционального характера.

Например, в 2008 г. в Великобритании ежегодная

Физическая нагрузка может стимулировать гаст-

летальность среди больных ИБС составила 94 000

.RU

роэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим

человек [2]. По статистике за 2009 г. у 785 000

развитием боли за грудиной, которая по интен-

жителей США развился инфаркт миокарда, каж-

сивности и характеру проявлений может быть

дые 25 секунд в стране происходит случай коро

аналогична ангинозной, что создает трудности

нарных нарушений и, несмотря на все достижения-VESTIдифференциальной диагностики [5].

современной медицины, каждую минуту от.MИБС

В случае сочетанной патологии ИБС и заболе-

WWW

ваний пищеварительной системы для верификации

умирает 1 человек [3]. Аналогичные тенденции

прослеживаются и в России. Так, по данным

причины загрудинной боли необходимо проведе-

Федеральной службы государственной статистики

ние комплексного обследования с учетом факто-

РФ, в 2009 г. заболевания сердечно-сосудистой

ров риска (ФР) развития заболевания. Следует

системы были причиной смерти у 523 532 женщин

подчеркнуть, что наличие общих факторов риска

и 623 129 мужчин.

играет важную роль в высокой распространеннос-

Основным симптомом ИБС является стенокар-

ти коморбидного течения ИБС и рефлюкс-эзофа-

дия, которая проявляется болевым синдромом,

гита (РЭ). По имеющимся данным, распростра-

локализующимся в загрудинной области, возни-

ненность ГЭРБ среди больных ИБС, верифициро-

кает она, как правило, при физической нагруз-

ванной с помощью коронароангиографии (КАГ),

ке, а иногда и в покое. Спектр субъективных

варьирует от 30 до 50% [5].

ощущений во время приступа стенокардии может

Известно, что больные с бессимптомным тече-

быть различным: чувство сдавливания, тяжести,

нием ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных

жжения за грудиной, сопровождающееся страхом

болей практически не обращаются за медицинской

смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной

помощью. Вследствие этого результаты проведен-

потливостью, тошнотой. Возможна иррадиация

ных исследований не отражают истинной частоты

боли в плечо, руку, шею, спину. Однако причиной

сочетанной патологии в общей популяции.

боли за грудиной может быть не только патоло-

Среди общих ФР вышеуказанных заболеваний

гия сердца и сосудов, но и заболевания органов

следует назвать: возраст, ожирение, курение, зло-

средостения, пищеварительной системы, дыхания,

употребление алкоголем. Ожирение является неза-

костно-мышечного аппарата.

висимым и широко распространенным фактором

Учитывая близкое анатомическое положение

риска как ИБС, так и РЭ. Установлено, что около

и общность иннервации, загрудинную боль ише-

1,6 млрд мирового населения имеют избыточный

мической этиологии трудно дифференцировать с

вес с индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м2, а

болью, обусловленной заболеваниями пищевода.

ожирение (ИМТ>30 кг/м2) – около 400 млн [6].

Например, исследование ERASE Chest Pain Trial,

Согласно результатам Фрамингемского иссле-

проведенное в Филадельфии, показало, что у

дования (26-летнее наблюдение), частота ССЗ в

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

3, 2011

целом, ИБС и инфаркта миокарда в частности,

РЭ, кроме того, у них чаще встречаются внепи-

возрастала в зависимости от избытка массы тела

щеводные проявления ГЭРБ с превалированием

(в процентах к идеальной) как у мужчин, так и у

кардиальной симптоматики [19].

женщин [7, 8].

Наличие тех или иных ФР не только способ­

Для риска развития ССЗ большое значение

ствует прогрессированию болезни, но и ухудшает

имеет не только степень ожирения, но и харак-

ее прогноз как при РЭ, так и при ИБС. Поэтому

тер распределения подкожно-жировой клетчатки.

составной частью лечения и профилактики этих

Особая взаимосвязь между ожирением и ССЗ

заболеваний является коррекция ФР.

прослеживается при центральном (абдоминальном)

Сочетанная патология требует

длительного

ожирении, когда отложение жира наиболее выра-

лечения и оказывает значительное влияние на

жено в области живота и груди. Следует отметить,

снижение качества жизни. Взаимное воздействие

что висцеральная жировая ткань характеризуется

на появление и прогрессирование симптомов забо-

выраженной липолитической активностью и мета-

леваний сердечно-сосудистой и пищеварительной

болическими нарушениями [9]. Экспериментальные

систем не только создает определенные диагно­

и клинические исследования показали прямую

стические трудности, но и диктует необходи-

зависимость между степенью развития абдоминаль-

мость поиска оптимизации методов диагностики и

но-висцеральной жировой ткани и выраженностью

лечения больных с коморбидным течением ИБС

инсулинорезистентности, которая лежит в основе

и ГЭРБ.

развития метаболического синдрома – независимо-

го фактора риска развития ИБС.

Патогенез

В эпидемиологических исследованиях

разных

стран установлена взаимосвязь между ожирением

Еще в середине прошлого века

в литерату-

и РЭ: увеличение окружности талии ассоцииру-

ре неоднократно встречались описания случаев

ется с повышением риска развития РЭ, причем

развития синкопальных состояний и нарушений

указанная

зависимость носит корреляционный

ритма сердца, возникающих при глотании у боль-

характер [10, 11, 12]. Патогенетически это объяс-

ных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов

няется повышением интрагастрального давления и

.RU

регистрировались также ишемические изменения

увеличением градиента давления между желудком

на ЭКГ, что, возможно, обусловлено забросом

и пищеводом, что приводит к появлению диафраг-

желудочного содержимого в пищевод с последую-

мальных грыж и вследствие этого развитию РЭ.

щим рефлекторным развитием ишемии миокарда.

Таким образом, абдоминальное ожирение играет-VESTIОценка совокупности этих клинических наблюде-

роль в генезе как ИБС, так и РЭ.

.M

ний позволила сделать вывод о том, что некоторые

Важной

WWW

экстракардиальные факторы, обусловленные забо-

представляется зависимость

между

развитием симптомов РЭ и курением, которую

леваниями пищевода, могут способствовать разви-

подтверждают эпидемиологические исследования

тию ишемии миокарда и появлению рефлекторных

[13, 14, 15]. Из-за снижения слюноотделения при

ангинозных болей, для обозначения которых в

курении увеличивается продолжительность пище-

зарубежной литературе появился термин «linked

водного клиренса. Кроме того, курение способ­

angina» («рефлекторная стенокардия») [20].

ствует увеличению частоты рефлюкса вследствие

Такого же мнения придерживался E. Bedford в

снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера

публикации о влиянии грыжи пищеводного отвер-

и увеличения внутрибрюшного давления во время

стия диафрагмы (ГПОД) на прогрессирование

кашля у хронических курильщиков [16, 17].

ИБС [21]. Экспериментальные исследования на

Хорошо известно, что курение является фактором

животных показали, что в основе данного фено-

риска развития ИБС, и в 11% случаев приводит к

мена лежат физиологические процессы, опосре-

летальности в этой группе больных.

дованные парасимпатической активностью. Так,

Еще одним общим как для ИБС,

так и

растяжение желудка собаки баллоном приводило

для РЭ фактором риска является возраст.

к нарушению коронарного кровотока, но этого не

Распространенность ГЭРБ варьирует от 10 до 30%

происходило, если пересекался блуждающий нерв

в общей популяции стран Запада. В России она

или вводился атропин. Следовательно, на осно-

составляет 13,3% и повышается с возрастом, дости-

вании полученных данных можно заключить, что

гая у пожилых женщин 24% [5]. Развитие ГЭРБ

раздражение гастроэзофагеальной зоны способ­

у пациентов пожилого возраста отчасти связано

ствует коронарной вазоконстрикции при участии

с микроциркуляторными нарушениями, которые

блуждающего нерва.

приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного

В исследованиях A. Chauhan и соавт. еще в

баланса, нарушению прочности эпителиального

1996 г. было установлено, что при орошении кис-

пласта (важнейшего фактора защиты пищевода

лотой дистальной трети пищевода у пациентов с

от агрессивного воздействия рефлюксированного

ИБС значительно уменьшался коронарный крово-

желудочного содержимого) [18]. У больных стар-

ток и появлялась загрудинная боль, типичная для

ше 60 лет отмечается высокая распространенность

стенокардии. Однако при использовании физио-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Лекции и обзоры

логического раствора не удавалось вызвать ише-

ния пищевода вероятной причиной загрудинной

мические изменения в миокарде [22]. Дальнейшие

боли, необходимо оценить временную корреляцию

исследования A. Chauhan продемонстрировали,

между возникновением болевого приступа и нару-

что у пациентов, перенесших трансплантацию сер-

шениями работы пищевода, такими как ГЭР или

дца и не имеющих вследствие этого автономной

тяжелое расстройства моторики. Это возможно

иннервации органа, проба с кислотой не приво-

осуществить путем одновременного

проведения

дила к развитию ишемии. Так возникла гипотеза

суточного ЭКГ- и pН-мониторирования [25].

о том, что в основе данных взаимных влияний

В 2002 г. С.В. Логинов и соавт. опубликовали

лежат висцеро-висцеральные рефлексы, при кото-

результаты обследования 212 больных, разделен-

рых возбуждение возникает и заканчивается во

ных на 3 группы: в первую группу вошли паци-

внутренних органах. В этом случае эффектор спо-

енты с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ, во

собен отвечать либо усилением, либо торможением

вторую – с ИБС, в третью – с ГЭРБ. Во время

функций. Основой для осуществления указанных

суточного мониторирования ЭКГ проводился кис-

процессов являются местные рефлекторные дуги,

лотно-перфузионный тест Бернштейна (орошение

замыкающиеся в узлах парасимпатической нервной

через тонкий зонд слизистой оболочки нижней

системы. Химическим трансмиттером как в пре-,

трети пищевода 0,1 М раствором соляной кисло-

так и в постганглионарных синапсах парасимпа-

ты). Эта провокация позволила косвенно судить

тической системы является ацетилхолин, действие

о реакции сердечно-сосудистой системы на ГЭР.

которого ограничивается путем его гидролиза с

Исследование показало, что частота потенциаль-

помощью фермента ацетилхолинэстеразы.

но опасных изменений на ЭКГ в первой группе

Таким образом, патология верхнего отдела

(сочетание ИБС и ГЭРБ) при проведении теста

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может при-

Бернштейна достоверно выше, чем в группах с

водить к функциональным расстройствам сер-

изолированной патологией (р<0,05). Также уста-

дечно-сосудистой системы, возникающим опос-

новлено, что для больных первой группы харак-

редованно через вегетативную нервную систему.

терно увеличение интервалов Q–T, Q–Tc, Q–Td,

Большинство

клинических проявлений вегета-

свидетельствующих о большей длительности и

тивных реакций, включая изменения синусового

.RU

асинхронности процессов реполяризации миокар-

ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от

да, чем у пациентов с изолированной патологией

дисбаланса вегетативных влияний.

[26]. Сказанное демонстрирует четкую взаимо-

Необходимо также отметить, что важнейшим

связь между развитием рефлюксов и возникно-

мессенджером в регуляции двигательной функции-VESTIвением различного рода ишемических изменений

ЖКТ является допамин, который секретируется.Mв

на ЭКГ.

WWW

Аналогичные данные получены S. Dobrzycki в

отдельных участках стенки желудка, действует на

специальные D2-дофаминовые рецепторы, распо-

2005 г. В исследование были включены 50 человек

ложенные здесь же, и оказывает ингибирующее,

с ИБС, стенокардией II–III функциональных клас-

угнетающее влияние на моторику, снижая сокра-

сов, подтвержденной как неинвазивными методами,

щение нижнего пищеводного сфинктера. Стоит

так и результатами КАГ (диагностически значимым

также сказать, что применяемые для лечения ИБС

считался стеноз коронарных артерий не менее 70%).

антиангинальные препараты, в частности нитраты,

Больным одновременно

проводилось

24-часовое

антагонисты кальция и бета-блокаторы, оказыва-

pН- и ЭКГ-мониторирование (оценивались коли-

ют расслабляющее воздействие на гладкую муску-

чество и продолжительность эпизодов депрессии

латуру нижней трети пищевода, что приводит к

сегмента ST и вариабельность сердечного ритма).

увеличению числа и продолжительности рефлюк-

На основании полученных данных пациенты были

сов [23].

разделены на две группы: в первую вошли 27 боль-

Существует еще одна точка зрения на меха-

ных ИБС, во вторую – 23 с сочетанной патологией

низм возникновения загрудинных болей при РЭ.

(ИБС и ГЭРБ). При pН-мониторировании у 46%

Раздражение рецепторов слизистой оболочки пище-

пациентов с ИБС были выявлены ГЭР. Частота и

вода желудочным содержимым при его попадании

продолжительность эпизодов депрессии сегмента

в пищевод способствует нарушению моторной

ST в группе больных с полиморбидной патологией

функции, хаотическим непропульсивным сокра-

были достоверно выше (р=0,013). Анализ вари-

щениям нижней трети последнего, спазму его

абельности сердечного ритма (оценивались LF,

мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного

HF VLF и LF/HF) показал значительное сниже-

сфинктера, что может быть причиной появления

ние LF/HF до и во время патологического ГЭР

болевых ощущений за грудиной [24].

(p<0,035), что свидетельствовало о преобладании

Следовательно, взаимосвязь ГЭРБ и ССЗ не

парасимпатического влияния автономной нервной

вызывает сомнений. Кроме того, имеются сви-

системы во время рефлюкса [27].

детельства того, что ГЭР способны выступать

Результаты

этих

исследований

наглядно

триггерами нарушений ритма сердца и стенокар-

демонстрируют, что наличие РЭ у больных ИБС

дии. Чтобы

определить, являются ли заболева-

может вносить

существенный вклад

в развитие

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

3, 2011

ишемии миокарда. Считается, что сдвиг баланса

на достоверная корреляция эпизодов кислотного

автономной нервной системы в сторону ее пара-

рефлюкса и нарушений ритма у 18 больных из

симпатического компонента может стать причиной

первой группы (56%, p<0,05) [29], что подтвер-

гастрокардиального рефлекса, следствием кото-

дило связь между ГЭР и суправентрикулярными

рого является коронарный ангиоспазм, нередко

нарушениями ритма.

провоцирующий возникновение загрудинной боли

Во-вторых, при наличии ГПОД аритмии

и ишемии миокарда у пациентов с неизмененными

могут быть вызваны механическим сдавлением

коронарными артериями либо их гемодинамичес-

передней стенки левого предсердия проходящей

ки незначимыми стенозами.

по пищеводу пищей [30]. Если такое сдавление

Роль гастроэзофагеального рефлюкса как триг-

происходит длительно, на протяжении многих

гера коронарного ангиоспазма была предметом

лет, то это может привести к ишемии данной зоны

исследования, проведенного О. Manfrini и соавт.

с последующим формированием патологических

в 2005 г. [28], в котором приняли участие 7 боль-

путей по типу re-entry. Это было подтверждено

ных с вариантной стенокардией и 5 пациентов со

работой S. Bajaj в 1972 г., когда при раздувании

стенокардией напряжения. Отличительной особен-

воздухом баллона, помещенного в пищевод на

ностью данной работы являлось определение вре-

уровне левого предсердия, были индуцированы

менной взаимосвязи возникновения пищеводного

тахиаритмии, купировавшиеся при сдувании бал-

спазма, регистрируемого во время манометричес-

лона [31]. Описаны также случаи спонтанного

кого мониторинга, и электрокардиографических

восстановления синусового ритма после про-

изменений, которые оценивались при параллель-

ведения операции фундапликации пищевода у

ном холтеровском мониторировании. Связи между

больных без сопутствующей сердечно-сосудистой

возникновением ишемических изменений и спаз-

патологии, имеющих длительный анамнез ГЭРБ,

мами пищевода в группе больных ИБС не выяв-

гигантскую ГПОД и пароксизмальную форму

лено. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с

фибрилляции предсердий (ФП). Эти наблюде-

вазоспастической стенокардией эпизоды депрессии

ния дали авторам основание предположить, что

сегмента ST сопровождались появлением гастроэ-

ГЭРБ может служить инициатором пароксизмов

зофагеальных волн при манометрии. Полученные

ФП [32]

.RU

результаты подтверждают гипотезу общего про-

К подобным выводам пришел и J.S. Kunz,

Итак, проведенные исследования подтвержда-VESTIную помощь с 2001 по 2007 гг. Так, среди 163 627

исхождения спастических реакций пищевода и

который в 2009 г. провел ретроспективную оценку

коронарных артерий.

базы данных пациентов, получавших амбулатор-

ют предположение о том, что нарушения мотори.M-

больных были выявлены 7992 (5%) пациента с

WWW

фибрилляцией предсердий и 47 845 (29%) с ГЭРБ.

ки пищевода и патологические рефлюксы могут

провоцировать коронарную вазоконстрикцию и

Анализ показал стойкую взаимосвязь между нали-

усугублять ишемию миокарда у больных ИБС.

чием ГЭРБ и частотой пароксизмов ФП. После

В то же время вопросы профилактики и особен-

выполненной поправки на такие факторы риска,

ности лечения этого патологического состояния до

как возраст, пол, расовая принадлежность, а

конца не изучены.

также на более строгие предикторы развития

фибрилляции предсердий (ИБС, кардиомиопа-

Нарушения ритма

тия, дефект межпредсердной перегородки), ГЭРБ

по-прежнему имела четкую взаимосвязь с повы-

В настоящее время проводится большое коли-

шением риска развития ФП (95% доверительный

чество исследований, направленных на изучение

интервал 1,02–1,13) [33].

механизмов потенциальных взаимосвязей между

Существует мнение, что фибрилляция пред-

развитием нарушений ритма сердца и патологичес-

сердий может быть обусловлена воспалительным

кими рефлюксами у больных с грыжей пищевод-

процессом: в результате РЭ в мышечной стенке

ного отверстия диафрагмы. Существует несколько

пищевода развивается воспалительный процесс,

возможных причин для развития данного фено-

который при переходе на близко расположенную

мена.

стенку левого предсердия может индуцировать

Во-первых, автономная нервная система может

развитие ФП [34].

оказывать мощное влияние на развитие аритмий.

У некоторых пациентов повышение тонуса вагуса

Лечение

может приводить к парадоксальному возникно-

вению тахикардии. Так, D.A. Johnson в 2006 г.

Известно, что препараты, используемые для

изучил роль ГЭР в генезе суправентрикулярных

лечения ИБС, в том числе нитраты и антагонисты

аритмий. Обследованы две группы пациентов:

кальция, оказывая расслабляющее действие на

32 больных ГЭРБ, имеющих суправентрикуляр-

гладкую мускулатуру пищевода, могут увеличивать

ные нарушения ритма, и 9 человек (группа срав-

количество рефлюксов. Часто применение этих

нения) с изолированной ГЭРБ. Была выявле-

групп лекарственных средств является жизненно

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Лекции и обзоры

необходимым для больных, и в таких ситуациях

отменить антиаритмическую терапию. Остальным

отмена кардиальной терапии невозможна. Однако

больным не потребовалось увеличения дозы или

у пациентов с полиморбидной патологией данное

назначения другого антиаритмического препара-

обстоятельство может приводить к усугублению

та [41]. Таким образом, исследование показало

симптомов, обусловленных триггерным влиянием

эффективность применения ИПП для снижения

рефлюксов. Следовательно, вопрос лечения боль-

частоты развития пароксизмов ФП. Нужно отме-

ных ГЭРБ приобретает особое значение.

тить, что в данное исследование вошло небольшое

В ходе исследований установлено, что терапия,

количество пациентов, оно было ретроспективным

направленная на устранение РЭ, может оказы-

и отсутствовала контрольная группа.

вать положительное действие на течение ИБС у

В 2006 г. О.П. Алексеева и соавт. [42] опуб-

больных с полиморбидной патологией – снижать

ликовали результаты работы по изучению влия-

количество эпизодов ишемии миокарда и наруше-

ния антисекреторной терапии на течение ИБС.

ний ритма сердца.

В исследование включено 119 больных стабиль-

Тактической целью лечения РЭ является

ной стенокардией. Больным с диспептическими

уменьшение выраженности клинических симп-

жалобами

проводились эзофагогастродуоденос-

томов и улучшение качества жизни пациентов

капия (ЭГДС) и 24-часовое рН-мониторирование.

[35]. Стратегические цели долгосрочного лечения

В группу с коморбидным течением РЭ и ИБС

– предупреждение эрозивного повреждения сли-

вошли 33 человека. Оказалось, что у этих паци-

зистой оболочки пищевода, его прогрессирования

ентов отмечалось более тяжелое течение ИБС:

и развития осложнений [36]. В многочисленных

чаще возникали боли в грудной клетке, регист-

исследованиях и публикациях был продемонстри-

рировался более высокий функциональный класс

рован успех назначения таким больным ингиби-

стенокардии, 23 (69%) больных были рефрак-

торов протонной помпы (ИПП) для достижения

терны к проводимой антиангинальной терапии.

как тактических, так и стратегических целей

Этим пациентам дополнительно были назначены

[37, 38].

ИПП (омепразол в суточной дозе 40 мг) в течение

Антисекреторные препараты назначаются для

8 нед. Результаты показали уменьшение количест-

уменьшения повреждающего действия желудочно-

.RU

ва приступов стенокардии, снижение потребности

го содержимого на слизистую пищевода при РЭ за

в нитратах в 77,3% случаев. Однако стоит отме-

счет уменьшения объема кислой секреции желуд-

тить, что заключение о положительном влиянии

ка и желудочного содержимого в целом, хотя

антисекреторной терапии было сделано лишь на

рефлюкс как таковой они не устраняют. К числу-VESTIосновании анализа динамики клинических прояв-

средств, подавляющих кислотообразование.,Mотно-

лений ИБС и не было объективизировано с помо-

сятся

WWW

щью инструментальных методов.

ингибиторы внутриклеточного фермента

Н+-К+-АТФ-азы, регулирующего механизм обрат-

Положительное воздействие ИПП на течение

ной диффузии водородного иона в париетальную

ИБС было также продемонстрировано в двойном

клетку [39].

слепом, плацебоконтролируемом

исследовании

ИПП являются средством выбора при лечении

J. Budzyсski в 2008 г. Учитывая, что загрудин-

РЭ, однако имеются противоречивые данные о их

ная боль при ИБС может быть индуцирована

влиянии на возникновение нарушений ритма сер-

РЭ, в этой работе оценивалось влияние анти-

дца. Считается, что ИПП увеличивают выработку

секреторной терапии на течение ИБС у 48 боль-

гастрина, оказывающего холинергические эффек-

ных с выраженной клинической симптоматикой,

ты (влияние вагуса), которые приводят к возник-

тяжесть которой не коррелировала с изменени-

новению фибрилляции предсердий. В то же время

ями, выявленными при КАГ. После проведения

клинический опыт показывает, что назначение

стандартного обследования больные были ран-

данной группы препаратов снижает количество

домизированы на две группы: первая получала

пароксизмов ФП, кроме того, известны случаи их

омепразол 20 мг/сут в течение 14 дней, вто-

купирования [40]. Так, в 2003 г. M. Weigl провел

рая – плацебо. Результаты показали достоверное

пилотное исследование для изучения роли РЭ в

снижение тяжести симптомов и потребности в

генезе пароксизмов ФП. У 89 из 640 пациентов,

нитратах

в группе омепразола

(17 человек –

госпитализированных в кардиологическое отде-

35%), а также уменьшение количества больных

ление, был выявлен эндоскопически позитивный

с эпизодами достоверной депрессии сегмента ST

РЭ. У 18 из них с пароксизмальной формой фиб-

при проведении тредмил-теста в динамике по

рилляции предсердий (ПФП) не было найдено

сравнению с исходными данными (64% против

достоверных признаков кардиальной патологии.

73%, р<0,05) [43]. Несмотря на положительные

Группа пациентов, имеющих РЭ в сочетании с

результаты применения ИПП у данной группы

ПФП,

получала ингибиторы протонной помпы

больных, четких критериев для определения так-

в стандартной либо двойной дозе. В результате

тики ведения этих пациентов не разработано и

у 14 (78%) из 18 пациентов отмечалось уреже-

необходим

дальнейший поиск патогенетической

ние пароксизмов ФП, что позволило у 5 (28%)

терапии.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

3, 2011

Самый высокий процент эффективного лече-

мов РЭ, хорошо переносилась пациентами, была

ния обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии

безопасна и сопоставима по эффективности с дом-

достигается при комбинированном использовании

перидоном [48].

ИПП, прокинетиков и алгинатов [44].

В 2005 г. Yong Sung Kim провел пилотное

Согласно последним международным реко-

исследование, в котором оценивалась эффек-

мендациям,

применение

при РЭ

прокинети-

тивность и безопасность применения ганатона

ков признано патогенетически обоснованным.

при ГЭРБ. Пациентам проводилось стандартное

Прокинетики – единственные лекарственные пре-

обследование, включавшее ЭГДС и 24-часовое

параты, оказывающие антирефлюксное действие

рН-мониторирование. В результате рандомизации

за счет влияния на патогенетические механизмы:

были сформированы две группы больных: одна

преходящее

расслабление

нижнего

пищеводного

группа получала препарат в суточной дозе 150 мг,

сфинктера, недостаточность его функции, нару-

другая – в суточной дозе 300 мг в течение 4 нед.

шение моторики самого пищевода. Среди наибо-

Установлено значительное уменьшение клиничес-

лее широко применяемых препаратов из группы

ких симптомов ГЭРБ в обеих группах. По дан-

прокинетиков следует назвать метоклопрамид,

ным 24-часового рН-мониторирования в динамике

домперидон и цизаприд.

было зафиксировано снижение количества эпизо-

Однако при выборе прокинетика нужно при-

дов ГЭР. Средний уровень пролактина в крови

нимать во внимание, что практически каждый из

после 4-недельного курса терапии был в пределах

них имеет ограничения в связи с наличием побоч-

нормальных значений [49].

ных эффектов. Так, при длительном применении

Отличительной особенностью ганатона явля-

домперидона отмечается повышение уровня про-

ется отсутствие опасных побочных эффектов.

лактина в плазме крови, что приводит к развитию

Препарат практически не проникает через гемато-

галактореи и гинекомастии, а также к нарушени-

энцефалический барьер, что обусловливает отсутс-

ям менструального цикла [45]. Метоклопрамид

твие экстрапирамидальных эффектов, не оказыва-

характеризуется целым рядом побочных реакций,

ет негативного влияния на сердечно-сосудистую

которые встречаются в 15% случаев: экстрапира-

систему. В нескольких клинических исследова-

мидные нарушения, гипотензия (или гипертензия),

.RU

ниях было показано, что он не вызывает удли-

тахикардия, головокружения, чувство одурмани-

нения интервала QT [50, 51, 52, 53 ]. В отличие

вания, паркинсонизм, сонливость, шум в ушах,

от цизаприда и мозаприда итоприд не обладает

агранулоцитоз. Цизаприд по способности воздейс

сродством к 5HT4 рецепторам, что делает его

твовать на моторику ЖКТ во много раз превосхо-VESTIбезопаснее других прокинетиков.

Об этом необ-

дит метоклопрамид и домперидон. Но он обладает.M

ходимо помнить при выборе терапии у пациентов

WWW

с удлиненным интервалом Q–T, гипокалиемией,

опасными побочными проявлениями – удлинение

интервала Q–T, аритмогенный эффект (индуци-

а также – при удлинении Q–T на фоне терапии

рование желудочковых нарушений ритма), поэ-

амиодороном или соталолом. По результатам

тому в настоящее время этот препарат запрещен

постмаркетинговых исследований, при лечении

в ряде стран – ограничено предписаниями DCGI

более чем 10 млн больных ганатон не приводил

(Индия) и FDA (США) [46].

к удлинению интервала Q–T [54]. Метаболизм

Мозаприд, агонист рецепторов серотонина,

препарата позволяет избежать

нежелательно-

способен вызывать эозинофилию крови, повыше-

го лекарственного взаимодействия при приеме

ние уровня триглицеридов, печеночных фермен-

медикаментов, метаболизирующихся фермента-

тов. Что касается кардиальных побочных эффек-

ми системы цитохрома Р450 (в том числе ИПП).

тов, то данные в этом отношении противоречи-

Согласно рекомендациям Digestive Disease Week

вы. В отличие от цизаприда мозаприд оказывает

(ежегодной конференции, посвященной заболе-

незначительное влияние на активность каналов

ваниям пищеварительного тракта и их лечению),

калия, в связи с чем имеет существенно меньший

итоприд является «прокинетиком выбора», а в

риск в отношении нарушений сердечного ритма.

странах, где он недоступен, возможно примене-

Тем не менее некоторые авторы включают его в

ние домперидона и метоклопрамида.

список препаратов, способных вызывать увеличе-

Учитывая факт триггерного влияния рефлюк-

ние интервала Q–T [47].

сов на возникновение коронарного ангиоспазма и

Итоприда гидрохлорид (Ганатон, «Abbott») –

нарушений ритма сердца, назначение прокинетиков

препарат с комбинированным механизмом дейс-

при ИБС и РЭ представляется патогенетически

твия, является антагонистом дофаминовых D2-

обоснованным. В то же время исследований эффек-

рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы.

тивности и безопасности комбинированной терапии

Эффективность его в лечении РЭ доказана в

прокинетиками и ИПП у данной группы больных

ряде работ. Так, в сравнительном исследовании

не проводилось. Принимая во внимание высокую

домперидона и итоприда, проведенном в 2004 г.

эффективность и безопасность ганатона, оптималь-

P. Sawant, было показано, что терапия итопридом

ной представляется схема его назначения в сочета-

приводила к значительному уменьшению симпто-

нии с ИПП. Помимо этого, ганатон в отличие от

10

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru