6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (62)

5, 2010

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

и посвященного вопросам оптимизации лечения

мышечной оболочки желудочно-кишечного тракта.

ГЭРБ, «с учетом того, что ГЭРБ – это заболе-

Широко применявшийся в 90-х годах прошлого

вание с первичным нарушением моторики, про-

века препарат этой группы цизаприд оказывал

кинетики были бы идеальными препаратами для

выраженное стимулирующее действие на мото-

ее лечения». А известный американский гастро-

рику пищевода и желудка, повышая тонус НПС,

энтеролог J. Dent, выступая на курсе последип-

усиливая сократительную активность желудка и

ломного совершенствования, проводившегося в

нормализуя антродуоденальную координацию.

рамках 17. Объединенной Европейской Недели

Было опубликовано большое число работ об

Гастроэнтерологии в Лондоне (2009),

с лекци-

эффективности цизаприда при курсовом и поддер­

ей о новом понимании патофизиологии данного

живающем лечении ГЭРБ, которая соответствова-

заболевания подчеркнул, что «наиболее важным

ла таковой при применении ранитидина или даже

патогенетическим фактором ГЭРБ является уве-

превосходила ее. Наилучший результат достигал-

личение числа спонтанных расслаблений нижнего

ся при комбинированном назначении цизаприда и

пищеводного сфинктера и что предупреждение его

Н2-блокаторов [7, 13, 16, 28]. Наши собственные

релаксации служит лучшим способом профилакти-

результаты сравнительного исследования эффек-

ки эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса»

тивности применения цизаприда в дозе 10 мг

[12]. Было отмечено, что, ускоряя эвакуацию из

4 раза в сутки у 53 больных ГЭРБ (в том числе у

желудка, прокинетики повышают показатели рН

21 пациента с эрозивными формами) и метоклоп-

в пищевода [26], хотя и не до такой степени, как

рамида в дозе 10 мг 4 раза в сутки у 62 больных

ИПП.

ГЭРБ (из них у 17 – с эрозивными формами)

В лечении ГЭРБ применялись и продолжа-

показали, что цизаприд оказывал более отчетли-

ют применяться прокинетические препараты раз-

вое клиническое действие, способствовал более

личных фармакологических групп: антагонисты

выраженному улучшению эндоскопической карти-

допаминовых рецепторов (метоклопрамид, дом-

ны и в большей степени повышал тонус НПС по

перидон), агонисты 5-НТ4-рецепторов (цизаприд,

сравнению с метоклопрамидом [4]. Однако из-за

-VESTI

тегасерод), препарат с комбинированным механиз-

обнаруженных.RUсерьезных побочных эффектов со

мом действия – итоприда гидрохлорид (ганатон)

стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение

и др.

интервала Q–T, опасные желудочковые аритмии)

Фармакологические эффекты метоклопрамида

цизаприд в 2000 г. был изъят из обращения в

и домперидона связаны с блокадой допаминовых

подавляющем большинстве стран.

рецепторов. При этом если метоклопрамид обла

Другой препарат, относящийся к этой группе,

.M

тегасерод, первоначально хорошо зарекомендо-

дает как центральным, так и периферическим

антидопаминергическим действием, то домперидон

вал себя при наличии синдрома раздраженного

влияет преимущественно на допаминовые рецепто-

кишечника у женщин (вариант с преобладанием

ры, расположенные в стенке желудка и двенадца-

запоров). Были получены также обнадеживающие

типерстной кишки.

результаты применения тегасерода при лечении

Метоклопрамид и домперидон повышают тонус

ГЭРБ [18, 26]. Но в марте 2007 г. реализация

НПС, усиливают сократительную способность

тегасерода на фармацевтическом рынке была

желудка и препятствуют его релаксацииWWW, улуч-

приостановлена из-за повышения на фоне приема

шают эвакуаторную функцию, антродуоденаль-

данного препарата риска развития острых сер-

ную координацию. Была отмечена умеренная

дечно-сосудистых осложнений (острого инфаркта

эффективность блокаторов допаминовых рецеп-

миокарда, инсульта).

торов при лечении ГЭРБ [3]. Однако в клини-

Новым прокинетиком с комбинированным меха-

ческой практике метоклопрамид находит очень

низмом действия служит итоприда гидрохлорид

ограниченное применение из-за высокой частоты

(ганатон), который является одновременно анта-

возникновения побочных эффектов (до 25%), к

гонистом допаминовых рецепторов и блокатором

которым относятся экстрапирамидные нарушения

ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует осво-

(мышечный гипертонус, спазм лицевой мускула-

бождение ацетилхолина и препятствует его дегра-

туры, гиперкинезы), нежелательные явления со

дации, усиливает пропульсивную моторику желуд-

стороны центральной нервной системы (головная

ка и ускоряет его опорожнение. Был осуществлен

боль, головокружение, сонливость, беспокойство,

ряд исследований, посвященных изучению эффек-

депрессия и др.), а также гормональные рас-

тивности указанного средства при лечении ГЭРБ.

стройства (гиперпролактинемия, галакторея, нару-

Так, О.Н. Минушкин и Ю.Н. Лощинина [2]

шения менструального цикла, гинекомастия). При

применяли ганатон в течение 4 нед в дозе 50 мг

назначении домперидона приведенные

побочные

3 раза в сутки у 20 больных ГЭРБ с 0–I стадиями

эффекты встречаются не столь часто и выражены

заболевания. При этом оценивалась выраженность

в меньшей степени [9].

изжоги, осуществлялся контроль динамики эндо­

Агонисты 5-НТ4-рецепторов способствуют осво-

скопической картины в процессе лечения, опреде-

бождению ацетилхолина в нейронных сплетениях

лялось изменение качества жизни по шкале SF-36

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

41

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2010

на фоне терапии. Авторы отметили уменьшение

В настоящее время изучается целесообразность

выраженности изжоги уже к 7-му дню лечения и

применения при лечении ГЭРБ прокинетиков

полное ее исчезновение у 90% больных к 9-му дню

других фармакологических групп. Так, 8–10 лет

терапии. При этом улучшались показатели качес-

назад в литературе появились упоминания о

тва жизни, а также общее самочувствие больных,

способности баклофена – агониста рецепторов

оцениваемое с помощью визуально-аналоговой

гамма-аминооксимасляной кислоты [GABA (B)-

шкалы.

рецепторов] – уменьшать у больных ГЭРБ число

В Японии проведено исследование эффектив-

спонтанных расслаблений НПС [21, 33, 36]. Мета-

ности 8-недельного курса терапии итопридом гид-

анализ 6 контролируемых исследований пока-

рохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки у больных

зал, что помимо спонтанного расслабления НПС

хроническим гастритом, у которых, кроме того,

применение баклофена способствует уменьшению

отмечались клинические (изжога) и эндоскопичес-

продолжительности снижения рН в пищеводе

кие (эзофагит стадии А–С по Лос-Анджелесской

[22]. Однако в широкую клиническую практику

классификации) признаки ГЭРБ [15]. На фоне

препарат так и не вошел из-за серьезных побоч-

лечения уменьшение изжоги наблюдалось у 56%

ных неврологических эффектов (головокружение,

пациентов, улучшение эндоскопической картины

спутанность сознания).

– у 34,6% (при стадиях эзофагита А и В). Авторы

Сейчас проводятся клинические испытания при-

сделали вывод о том, что итоприда гидрохлорид

менения при лечении ГЭРБ нового агониста GABA

может с успехом применяться у больных хрони-

(B)-рецепторов – AZD3355, который при назначе-

ческим гастритом, имеющих сопутствующие сим-

нии в дозе 65 мг 2 раза в день в комбинации с ИПП

птомы рефлюкс-эзофагита (легкой и умеренной

способствует снижению общего числа рефлюксов

степени выраженности).

и повышению показателей внутрипищеводного рН

Кроме того, было проведено сравнительное

[8]. Изучается также возможность использования

изучение эффективности применения итоприда

антагониста рецепторов холецистокинина (CCK1-

гидрохлорида в течение 4 нед в лечении больных

рецепторов) локсиглумида, препятствующего

-VESTI

с легким течением ГЭРБ в двух различных дозах

релаксации.RUНПС у больных ГЭРБ [29].

– 150 и 300 мг. Выраженность клинических сим-

Таким образом, объективная оценка эффектив-

птомов на фоне лечения уменьшалась в равной

ности проводимой при ГЭРБ монотерапии анти-

мере в обеих группах обследуемых, тогда как

секреторными препаратами привела к пересмотру

продолжительность времени снижения внутрипи

места прокинетиков в лечении рассматриваемой

щеводного рН<4 в течение суток, а также показа

категории пациентов.

Сохранение у

больных

.M

ГЭРБ жалоб на фоне терапии ИПП (особенно при

тели индекса DeMeester достоверно уменьшались

лишь в группе пациентов, получавших итоприда

подтверждении наличия некислотных рефлюксов)

гидрохлорид в дозе 300 мг в сутки [19].

может служить показанием для назначения про-

Опубликован также опыт успешного длитель-

кинетиков (в частности, итоприда гидрохлорида).

ного поддерживающего применения итоприда гид-

В настоящее время многие терапевтические алго-

рохлорида при лечении ГЭРБ в стандартной дозе

ритмы лечения ГЭРБ

предполагают

включение

50 мг 3 раза в сутки в течение 6–9 мес. При этом

в них – в качестве средства дополнительной

побочные эффекты и необходимостьWWWотмены пре-

терапии (add-on mеdication) – прокинетиков,

парата или снижения его дозы возникали лишь у

способных улучшить результаты лечения таких

1–2% больных [11].

пациентов [24].

42

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

10.

Casini V., Pace F., Pallotta S. et al. Usefulness of pH-

24.

Malfertheiner P. Gastroesophageale Refluxkrankheit //

impedance monitoring (pH-Mii) in a tertiary referral centre

Falk Gastro-Kolleg. – 2009. – N 2. – S. 21–41.

// Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. III). – P. 208.

25.

Peres de la Serna J., Ruiz de Leon A., Sevilla-Mantilla

11.

Chandrashckar T.S. Medical management of

C. et al. Acid breakthrough in GERD patients under

gastroesophageal reflux disease: focus on itopride // The

proton pump inhibitors (PPI) treatment in a daily practice

Indian Practitioner. – 2004. – Vol. 57. – P. 725–729.

// 15. UEGW. Abstracts. – Gut. – 2007. – Vol. 56

12.

Dent J. Pathophysiology of GORD: a new understanding

(suppl. III). – P. 217.

// 17 United European Gastroenterology Week. Syllabus

26.

Sifirim D. Disorders of gastric emptying // Innovations

of the Postgraduate Teaching Programme. – London,

in assessing gastric emptying and new pharmacology in

2009. – P. 153–155.

the foregut. Workshop. – 9th World Congress OESO.

13.

Galmiche J.P., Brandsaetter A., Evreux M., Hentschel

– Monaco, 2008 (oral presentation).

E. Combined therapy with cisapride and cimetidine in

27.

Spechler S.J. Epidemiology and natural history of

severe peptic esophagitis: a double blind controlled trial

gastroesophageal reflux disease // Digestion. – 1992.

// Gut. – 1988. – Vol. 29. – P. 675–681.

– Vol. 51 (suppl. 1). – P. 24–29.

14.

Hunt R.H., Yuan Y., Yaghhoobi M. GERD: new

28.

Toussaint J. Relapse prevention on esophagitis with

strategies and new failures // J. Clin. Gastroenterol.

cisapride – a multicentre placebo-controlled study // J.

– 2007. – Vol. 41 (suppl. 2). – P. 72–77.

Drug Dev. – 1993. – Vol. 5 (suppl. 2). – P. 15–19.

15.

Inoue K., Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical

29.

Trugdill N.J., Hussain F.N., Moustafa M. et al. The

effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms

effect of cholecystokinin antagonism on postprandial

of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clin. Med.

lower esophageal sphincter function in asymptomatic

– 1999. – Vol. 15. – P. 1803–1808.

volunteers and patients with reflux disease // Aliment.

16.

Janish H.D., Huttemann W., Bonzo M.H. Cisapride

Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15. – P. 1357–1364.

versus ranitidine in the treatment of reflux esophagitis //

30.

Tytgat G.N.J. Gastroesophageal reflux disease: reflection

Hepatogastroenterology. – 1988. – Vol. 35. – P. 51–53.

ANO 2006 // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41

17.

Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease // JAMA.

(suppl. 2). – P. 222–225.

– 1996. – Vol. 276. – P. 983–988.

31.

Tytgat G.N.J. Shortcomings of the first-generation proton

18.

Kahrilas P.J., Quigley E.M., Castell D.O., Spechler

pump inhibitors // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.

T.J. The effects of tegaserod (HTF 919) on esophageal

– 2001. – Vol. 13 (suppl.). – P. 29–33.

acid exposure in gastroesophageal reflux

disease //

32.

Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M.

Alimant. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14. – P. 503–

RU

Update on the pathophysiology and management of

509.

gastroesophageal reflux disease: the role of prokynetic

19.

Kim Y.S., Kim T.H., Chi C.S. et al. Effect of itopride,

.

therapy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1996.

-VESTI

a new prokinetiс in patients with mild GERD: a pilot

– Vol 8 – P. 603–611.

study // World J. Gastroenterol. – 2005.

– Vol. 11.

33.

Vela M., Tutuian R, Katz P.O., Castell D.O. Baclofen

– P. 4210–4214.

decreases acid and non-acid postprandial gastroesophageal

20.

Lenglinger J., Eisler M. Ringhofer C. et al. Diagnostic

reflux measured by combined multichannel intraluminal

yield of oesophageal impedanceand pH-monitoring in

impedance and pH // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.

patients with typical symptoms of gastroesophageal reflux

– Vol. 17. – P. 243–251.

disease of therapy // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. III).

34.

Wolfe M.M., Lowe R.C. Investing in the future of

– P. 210.

GERD // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41

21.

Lidiums I., Lehmann A., Checklin H. et al. Control

(suppl. 2). – P. 204–208.

of transient lower esophageal sphincter relaxations and

35.

Zerbib F., Roman S., Ropert A. et al. Esophageal pH-

reflux by the GABA agonist baclofen in normal.Msubjects

impedance monitoring and symptom analysis in GERD:

// Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 7–13.

a study in patients off and on therapy // Am. J.

22.

Macatula T.C., Nolasko E.R., Gloria V.I. et al. Use

Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1956–1963.

of baclofen in the treatment of gastroesophageal disease:

36.

Zhang Q., Lehmann A., Rigda R. et al. Control of

a meta-analysis // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. III).

transient lower esophageal sphincter relaxation and

– P. 216.

reflux by the GABA agonist baclofen in patients with

23.

Mainie I., Tutuian R., Shay S. et al. Acid and non-acid

gastroesophageal reflux disease // Gut. – 2002. –

reflux in patients with persistent symptomsWWWdespite acid

Vol. 50. – P. 19–24.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

43

Обмен опытом

5, 2010

A.A. Driga, M.V. Mayevskaya, V.T. Ivashkin

RU

-

.

VESTI

Цель публикации. Описать клиническое наблю-

The aim of publication. To describe clinical case

дение с редким сочетанием двух заболеваний,

with a rare combination of two diseases which devel-

которые длительное время протекали практически

oped almost asymptomatically for a long time: autoim-

бессимптомно: аутоиммунный гепатит (АИГ) 1-го

mune hepatitis (AIH) of the 1-st type and non-alcoholic

типа и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) на фоне

steatohepatitis (NASH) on a background of morbid obe-

морбидного ожирения, сахарного диабета 2-го типа

sity, 2-nd type diabetes mellitus and dyslipidemia. To

.M

demonstrate efficacy of budesonide treatment in com-

и дислипидемии. Показать эффективность приме

нения будесонида в сочетании с модификацией

bination to the lifestyle modification directed to weight

образа жизни, направленной на снижение массы

loss that resulted in normalization of biochemical scores

WWW

and improvement of histological liver pattern.

тела, что привело к нормализации биохимических

показателей и улучшению гистологической картины

The basic contents. Presented clinical case shows

печени.

a rare combination of high-activity asymptomatic auto-

Основное содержание. Представленное кли-

immune hepatitis of 1-st type of long duration with

ническое наблюдение демонстрирует редкое соче-

non-alcoholic steatohepatitis in a patient with morbid

тание высокоактивного длительно протекающего

obesity. Drug effect was a trigger factor for clinical

бессимптомного аутоиммунного гепатита 1-го типа

manifestation of disease.

с неалкогольным стеатогепатитом у пациентки с

Activity of serum transaminases acutely increased

морбидным ожирением. Триггерным фактором кли-

following metformin dose increase and onset of intrave-

нической манифестации заболевания послужило

nous infusions of α-lipoic acid (thiogamma) in patient with

лекарственное воздействие.

2-nd type diabetes mellitus. In physical status asthenia,

У пациентки с сахарным диабетом 2-го типа на

body mass index of 49,8 kg/m2, subicteric sclerae drawn

фоне увеличения дозы метформина и назначения

attention. Blood pressure was 130/90 mm Hg, patient

внутривенных инфузий α-липоевой кислоты (тио-

had hepatomegaly (+5 cm). Abdominal ultrasonography

гаммы) резко увеличилась активность сывороточ-

revealed liver and pancreatic steatosis. Specific tests

ных трансаминаз. В клинических данных обращали на

excluded presence of viral hepatitis, hemochromatosis,

себя внимание: астения, индекс массы тела 49,8 кг/м2,

Wilson disease and α1-antitrypsin insufficiency. Anti-

субиктеричность склер, АД 130/90 мм рт. ст., гепато-

smooth muscles antibodies titer was 1:40.

44

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Обмен опытом

мегалия (+5 см). При УЗИ: печень и поджелудочная

Liver biopsy was executed for suspicion of NASH:

железа с признаками стеатоза. Исследования соот-

histological activity index (HAI) was 14 points (4+3+4+3)

ветствующих тестов исключили вирусные гепатиты,

with severe fibrosis, no fatty infiltration was revealed.

гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность

According to international classifications the 1-st type

α1-антитрипсина. Обнаружены антитела к гладким

AIH of high activity (triggered by medicinal factor) in

мышцам – 1:40.

combination to NASH on a background of morbid obe-

С подозрением на НАСГ выполнена биопсия

sity (dyslipidemia: cholesterol – 198 mg/dl, very low and

печени: индекс гистологической активности (ИГА)

high-density lipoproteins 38,2 and 31,3 mg/dl respec-

составил 14 баллов (4+3+4+3), выявлен выраженный

tively) was diagnosed.

фиброз, жировой инфильтрации не обнаружено.

Treatment included budenofalk 9 mg per day, that

Согласно международным классификациям диа-

was followed by normalization of transaminases with-

гностирован АИГ 1-го типа с высокой активностью

in 3 months. Self-directed cancellation of treatment

(триггер – лекарственное воздействие) в сочетании

resulted in relapse. Liver biopsy was repeated: HAI was

с НАСГ на фоне морбидного ожирения (дислипиде-

10 points (3+1+3+3), hydropic, small and large droplet

мия: холестерин – 198 мг/дл, липопротеины очень

fatty dystrophy, moderate fibrosis. Clinical diagnosis

низкой и высокой плотности соответственно 38,2 и

was following: AIH of 1-st type with high degree of

31,3 мг/дл).

activity, NASH with severe fibrosis, second type DM in

Лечение: буденофальк 9 мг в сутки с нормализа-

compensated phase, morbid obesity, dyslipidemia, sys-

цией трансаминаз в течение 3 мес. Самостоятельная

temic hypertension («metabolic syndrome»). Repeated

отмена лечения привела к рецидиву. Повторно

prescription of budenofalk in a dose of 9 mg in combina-

выполненабиопсияпечени:ИГА10баллов(3+1+3+3),

tion to diet and weight loss resulted in normalization of

гидропическая, мелко-крупнокапельная жировая

serum transaminases.

дистрофия, умеренный фиброз. Клинический диа-

Conclusion. Both autoimmune hepatitis, and non-

гноз: АИГ 1-го типа с высокой степенью активности,

alcoholic steatohepatitis can develop asymptomatically

НАСГ с выраженным фиброзом, СД 2-го типа сред-

RU

for a long time and result in severe liver fibrosis that

ней тяжести в фазе компенсации, морбидное ожи-

is illustrated by presented clinical case. Efficacy of

рение, дислипидемия, артериальная гипертензия

.

budesonide allows to assume improvement of disease

(«метаболический синдром»). Повторное назначе-

and life prognosis at the observed patient. Modification

-VESTI

ние буденофалька в дозе 9 мг в сочетании с диетой

of lifestyle directed to weight loss, results in more favor-

и снижением массы тела привело к нормализации

able course of non-alcoholic steatohepatitis that can be

сывороточных трансаминаз.

presumed by liver histological data (decrease of inflam-

Заключение. И аутоиммунный гепатит, и неал-

matory activity degree in comparison to initial biopsy

когольный стеатогепатит могут в течение длитель

specimen).

.M

Key words: autoimmune hepatitis, non-alcoholic

ного времени протекать бессимптомно и приводить

к выраженному фиброзу печени, что иллюстриру-

steatohepatitis, metabolic syndrome.

ется представленным клиническим наблюдением.

WWW

ечень играет огромную роль в метаболизме

что создает большие трудности как в диагностике,

химических веществ, поэтому можно пред-

так и в лечении. Нижеприведенное клиническое

Пполагать, что любое лекарственное соеди-

наблюдение иллюстрирует эту проблему.

нение потенциально может вызывать ее повреж-

Клиническое наблюдение. Пациентка Щ.,

дение. В то же время лекарственное воздействие

40 лет, в марте 2009 г. была переведена в отде-

может выступать триггерным фактором в клини-

ление гепатологии из клиники эндокринологии

ческой манифестации других заболеваний пече-

в связи с четырехкратным увеличением уровня

ни, например аутоиммунного гепатита (АИГ).

общего билирубина и повышением активности

Нередко у одного и того же пациента мы видим

сывороточных трансаминаз в 50–60 раз от верх­

сочетание различных повреждающих факторов,

ней границы нормы. Предполагаемый диагноз

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

45

Обмен опытом

5, 2010

1994 г.

1999 г. 2004 г. Октябрь

Ноябрь

Март 2009 г.

Апрель 2009 г.

2008 г.

2008 г.

RU

.

Рис. 1. Анамнез заболевания пациентки Щ.

-VESTI

был сформулирован как «острый лекарственный

Через неделю у пациентки появилась общая сла-

гепатит», поскольку по времени названные биохи

бость, что послужило основанием для контрольного

мические изменения совпали с увеличением дозы

исследования показателей крови, в которых было

.M

обнаружено резкое увеличение активности сыворо-

метформина до 2000 мг в сутки и назначением

тиоктовой кислоты для лечения сахарного диа-

точных трансаминаз (АлАТ – до 2170 ЕД/л, что

бета 2-го типа. Субъективно пациентка ощущала

в 54 раза выше верхней

границы нормы, АсАТ

слабость.

– до 1550 ЕД/л – выше в 38 раз), общий били-

Из анамнеза заболевания известно (рис. 1),

рубин превысил ее в 3,5 раза. Все препараты

что с детства имеет избыточную массу тела, сни-

были отменены, пациентка переведена в отделение

зить которую пыталась с помощью как различных

гепатологии.

диет и физической нагрузки, такWWWи медикаментов,

Из анамнеза жизни известно, что пациентка

в частности сибутрамина. В 2008 г. впервые диа-

родилась в Москве, имеет высшее образование,

гностирован сахарный

диабет (СД) 2-го

типа

воздействию профессиональных вредностей никог-

(гипергликемия натощак 7–8 ммоль/л), с целью

да не подвергалась, не курит, алкоголь употребля-

коррекции которого был назначен метформин в

ет эпизодически в дозах не более 10 г этилового

дозе 1500 мг/сут с хорошим эффектом (достиг-

спирта. Аллергологический анамнез не отягощен.

нута нормогликемия). В тот период уровень

Объективные данные при поступлении.

аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартат­

Состояние пациентки удовлетворительное, индекс

аминотрансферазы (АсАТ) сохранялся в преде-

массы тела (ИМТ) – 49,8 кг/м2 (масса тела

лах нормальных значений. Декомпенсация СД

144 кг, рост 170 см), что дает основание диа-

развилась в марте 2009 г., в связи с чем паци-

гностировать морбидное ожирение. Кожный пок-

ентка была госпитализирована в клинику эндо­

ров обычной окраски, склеры субиктеричны. АД

кринологии. В анализах крови, выполненных при

130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при глубокой

поступлении, уровень АлАТ, АсАТ и билирубина

пальпации болезненный в правом подреберье.

соответствовал норме, выявлена дислипидемия,

Печень выступает из-под правой реберной дуги

проявляющаяся повышением уровня общего холес-

на 5 см по правой срединно-ключичной линии,

терина, липопротеинов очень низкой плотности

имеет гладкую поверхность, ровный край и элас-

(ЛПОНП) и низким содержанием липопротеинов

тическую консистенцию. Селезенка нормальных

высокой плотности (ЛПВП). Доза метформина

размеров.

была увеличена до 2000 мг/сут, а также назначе-

На основании данных анамнеза и объективного

ны внутривенные инфузии тиогаммы 600 мг/сут.

обследования был сформулирован предваритель-

46

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Обмен опытом

Таблица 1

Балльная шкала оценки вероятности лекарственного повреждения печени

Параметр

Баллы

Сроки развития симптома от начала приема препарата

4 дня – 8 нед (или <4 дней при повторном назначении)

+3

<4 дней или >8 нед

+1

Сроки от момента отмены препарата до развития симптоматики

0–7 дней

+3

8–15 дней

0

>15 дней (исключая препараты с длительным периодом выведения, например

амиодарон)

–3

Сроки от момента отмены препарата до снижения активности АлАТ

или АсАТ <2 норм

<6 мес (холестатический или смешанный тип) или 2 мес (гепатоцеллюлярный тип

+3

повреждения)

>6 мес (холестатический или смешанный тип) или 2 мес (гепатоцеллюлярный тип

повреждения)

0

Исключение других возможных причин (ВГ, АБП, механическая желтуха,

ишемический гепатит)

RU

Полностью исключены

+3

Отчасти исключены

.

0

Другой тип поражения печени вероятен

–1

-VESTI

Внепеченочные проявления (сыпь, лихорадка, артралгии, эохинофилии, цитопения)

4 и более

+3

2–3

+2

1

+1

Отсутствуют

WWW

0

Намеренное или случайное повторное назначение.M

Возобновление симптоматики

+3

Симптоматика не возобновилась

0

Имеющиеся сведения о токсических свойствах данного препарата

Есть

+2

Нет (препарат на рынке не более 5 лет)

0

Нет (препарат на рынке более 5 лет)

–3

ный диагноз: сочетанное заболевание – острый

вероятности лекарственного повреждения печени

лекарственный гепатит, индуцированный приемом

(табл. 1). Появление клинической симптоматики

тиоктовой кислоты, метформина; сахарный диабет

и повышение активности сывороточных трансами-

2-го типа, морбидное ожирение, дислипидемия

наз отмечено у пациентки через 7–10 дней от

(«метаболический синдром»).

времени увеличения дозы метформина и назна-

Гипотеза лекарственного гепатита была прове-

чения тиогаммы, что дает основание согласно

рена с помощью балльной шкалы [4] для оценки

используемой шкале оценить такую вероятность

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

47

Обмен опытом

5, 2010

Таблица 2

Обоснование диагноза «метаболический синдром»

Показатель

Критерии IDF

Данные пациентки

Ожирение

От >80 см или ИМТ>30 кг/м2

ИМТ 49,8 кг/м2

Триглицериды, мг/дл

>150

191

ЛПВП-хс, мг/дл

<50

31,3

АД, мм рт. ст.

130/85

130/90

Гипергликемия, ммоль/л

>5,6 или СД

Страдает СД 2-го типа

в 3 балла. Внепеченочные проявления, такие

Учитывая отсутствие данных о гепатотоксич-

как сыпь, лихорадка,

артралгия, эозинофилия,

ных свойствах применяемых препаратов суммар-

у пациентки отсутствовали, что

соответствует 0

ный балл по шкале оценки вероятности лекар­

(нулю) баллов.

ственного повреждения печени сделал наш пред-

В представленной шкале есть такой критерий,

варительный диагноз «лекарственного гепатита»

как данные о токсических свойствах лекарствен-

маловероятным (см. табл. 1).

ного препарата, вызвавшего развитие лекарствен-

Диагноз метаболического синдрома был пос-

ного гепатита. В нашем случае проводится связь

тавлен на основании критериев IDF (International

между повреждением печени и увеличением дозы

Diabetes Federation) – табл. 2.

метформина, а

также

назначением тиоктовой

В лабораторных показателях выявлены сле-

(α-липоевой) кислоты.

дующие изменения: повышение активности АлАТ

Метформин – это пероральное гипогликеми-

до 2040 ЕД/л (в 51 выше верхней границы

ческое средство

из группы бигуанидов, которое

нормы), АсАТ – до 1059 ЕД/л (в 26 раз выше),

-VESTI

улучшает усвоение глюкозы тканями за счет

увеличение.RUсодержания

общего билирубина в

повышения чувствительности к инсулину, снижает

3 раза, незначительное снижение уровня сыворо-

продукцию глюкозы печенью, уменьшает всасы-

точного альбумина (3,1 г/дл при нижней границе

вание глюкозы в кишечнике. Побочные действия

нормы 3,5 г/дл).

развиваются редко. Прямой гепатотоксичностью

Дифференциальный диагноз проводился с забо-

не обладает.

.M

леваниями, которые могут протекать с такими же

Тиогамма (тиоктовая кислота; липоевая кис-

высокими значениями сывороточных трансаминаз

лота) – эндогенный антиоксидант, по характеру

[23] (табл. 3).

биохимического действия близкий к витаминам

Алкогольная

природа

заболевания исключена

группы В. Способствует снижению концентрации

в связи с отсутствием данных о приеме паци-

глюкозы в крови, участвует в регуляции липидного

енткой спиртных напитков. Вирусная природа

и углеводного обмена, стимулирует обмен холесте-

повреждения печени исключена на основании

рина, улучшает трофику нейронов. Применяется

отсутствия в сыворотке крови маркёров вирусов

с профилактической и

лечебнойWWWцелью в комп-

гепатита А, В, С. Пациентка не имела также

лексной терапии диабетической полинейропатии.

отклонений со стороны показателей обмена железа

Гепатотоксичностью не обладает.

и меди. Нарушения функции щитовидной железы

Таблица 3

Причины повышения активности аминотрансфераз

Часто встречающиеся

Редко встречающиеся

Внепеченочного

печеночного происхождения

печеночного происхождения

происхождения

Алкогольная болезнь печени

Аутоиммунный гепатит

Врожденные или приобретенные

(острый алкогольный гепатит)

миопатии

Цирроз печени

Гемохроматоз

Целиакия

Вирусные гепатиты (HAV, HBV,

Недостаточность альфа1-анти-

Нарушения функции щитовид-

HCV)

трипсина

ной железы

Неалкогольный стеатогепатит /

Болезнь Вильсона

Тяжелые физические нагрузки

стеатоз

(тренировки)

Воздействие лекарств/токсинов

Синдром Бадда–Киари

Недостаточность надпочечников

Ишемический гепатит

48

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Обмен опытом

5, 2010

Таблица 4

Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита

Параметр

Баллы

Женский пол

+2

Состояние ЩФ/АсАТ

–2

3 и более

+2

Менее 3

Концентрация гамма-глобулинов или IgG

Выше нормы в 2 раза и более

+3

Выше нормы в 1,5–2 раза

+2

Выше нормы в 1,5 и менее

+1

Титр ANA, SMA или анти-ГКМ-1

Меньше 1:80

+3

1:80

+2

1:40

+1

Наличие АМА

–2

Вирусные маркеры

HBsAg или анти-HAV IgM

–3

HCV RNA или другие гепатотропные вирусы

.RU

–3

Анти-HCV, по данным RIBA

–2

Все указанные анализы негативные

+3

Сопутствующие иммунноопосредованные заболевания

+1

Применение гепатотоксичных препаратов

-VESTI

Да

–2

Нет

+1

Гемотрансфузии в анамнезе

Да

–2

.M

Нет

+1

Употребление алкоголя

Меньше 25 г в день

+2

Больше 60 г в день

–2

Гистологические признаки

Лобулярный гепатит + мостовидныеWWWнекрозы

+3

Только ступенчатые некрозы

+2

Розетки

+1

Значительное количество плазматических клеток

+1

Поражение желчных протоков

–1

Признаки другой этиологии

–3

HLA B8-DR3 или DR4

+1

Ответ на лечение глюкокортикостероидами

Полный

+2

Частичный

0

Отсутствие

–2

Обострение

–3

До лечения:

После лечения:

определенный >15

определенный >17

вероятный 10–15

вероятный 12–17

50

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru