6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (62)

5, 2010

Оригинальные исследования

RU

.

-VESTI

.M

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

21

Оригинальные исследования

5, 2010

and treatment approaches

RU

S.L. Maksimov, S.P. Tsarenko, A.V. Kravchenko, N.Yu. Gankina, N.D. Yushchuk

.

Цель исследования. Определение распро-

Aim of investigation. Assessment of prevalence

страненности маркёров текущей, перенесенной или

of markers of the on-going, transferred or «concealed»

«скрытой» ВГВ-инфекции у больных ВИЧ-инфек-

CHB-infection at patients with HIV-infection in Moscow

цией в Москве и на ряде территорий Российской

and in several regions of the Russian Federation.

Федерации.

-

VESTIMaterial and methods. In Moscow and in several

Материал и методы. В Москве и на ряде тер-

regions of the Russian Federations analysis of question-

WWW

риторий РФ был проведен анализ анкет от 340.M228

naires of 340 228 patients with HIV-infection staying at

больных ВИЧ-инфекцией, состоявших на диспансер-

dispensary observation at 80 territorial centers of AIDS

ном наблюдении в 80 территориальных центрах по

and infectious diseases prophylaxis has been carried

профилактике СПИДа и инфекционных заболеваний.

out. The blood samples obtained from 2 754 HIV-infect-

Исследованы образцы крови, полученные от 2754

ed patients from 8 regions of the Russian Federations

ВИЧ-инфицированных пациентов с 8 территорий РФ

and from 240 patients with HIV-infection, observed in

и от 240 больных ВИЧ-инфекцией, наблюдаемых в

Moskovsk city AIDS center were studied. Analysis of the

Московском городском центре СПИДа. Проведен

out-patient records of 16 813 patients, observed at this

анализ амбулаторных карт 16 813 пациентов, состо-

center was carried out. All blood samples were inves-

ящих на учете в данном центре. Все образцы крови

tigated for the presence of НBV, HDV, HCV, HAV-virus

исследовали на наличие в сыворотке маркёров НBV,

markers in serum by enzyme-linked immunoassay and

HDV, HCV, HAV-вирусов методом иммунофермент-

for the presence of RNA HIV, RNA HCV and DNA HBV by

ного анализа и на наличие РНК HIV, РНК HCV и ДНК

polymerase chain reaction.

HBV методом полимеразной цепной реакции.

Results. It was revealed, that CHB markers are

Результаты. Установлено, что маркёры ХГВ

detected approximately at 5,5–6,8% of patients with

выявляются примерно у 5,5–6,8% больных ВИЧ-

HIV-infection, in most of the cases in combination to

инфекцией, в большинстве случаев в сочетании с

CHC or CHD markers. Significant part (25%) of HBsAg-

маркёрами ХГС или ХГD. Значительная часть (25%)

positive HIV-infected inhabitants of Krasnoyarsk region

HBsAg-положительных ВИЧ-инфицированных жите-

have hepatitis D markers. Frequency of «hidden» CHB-

лей Красноярского края имеет маркёры гепати-

infection at HIV-infected patients was 8,8% in Moscow

та D. Частота выявления «скрытой» ВГВ-инфекции

and 44,4 % – in Krasnoyarsk region.

у ВИЧ-инфицированных составила 8,8% в Москве и

Conclusion. It is recommended to determine

44,4% – в Красноярском крае.

markers of transferred CHB-infection at HIV-infected

Заключение. Рекомендуется определять мар-

patients and their presence to test blood for HBV DNA.

кёры перенесенной ВГВ-инфекции у ВИЧ-инфици-

Observation of patients with combined CHB/HIV infec-

22

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Оригинальные исследования

о данным Всемирной организации здра-

ние о наличии еще одной формы ВГВ-инфекции

воохранения, в настоящее время в мире

– «скрытой». Распространенность ее варьирует в

Пнасчитывается около 350–400 млн носи-

различных регионах, коррелирует с заболеваемо­

телей вируса гепатита В (ВГВ) и более 170 млн

стью гепатитом В, а среди ВИЧ-инфицированных

носителей вируса гепатита С (ВГС). Еще около

она встречается чаще, чем в общей популяции

35 млн человек инфицировано вирусом иммуно-

[3].

дефицита человека (ВИЧ) [3, 10, 12]. Основные

Цель работы: определение распространенно­

пути передачи при ВИЧ-инфекции, гепатитах В

сти маркёров текущей, перенесенной или «скры-

и С – парентеральный, половой и вертикальный.

той» ВГВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией

Единство механизмов заражения вирусами гепати-

в Москве и на ряде территорий Российской

тов и ВИЧ повышает вероятность сочетания этих

Федерации.

инфекций у пациентов [3].

-VESTI

Доминирующими факторами, осложняющими

.RU

эпидемиологическуюситуациюпоВИЧ-инфекциии

Материал и методы исследования

парентеральнымвируснымгепатитамнатерритории

Был проведен анализ анкет, полученных из

Российской Федерации, кроме общности путей и

80 территориальных центров по профилактике

механизмов передачи вирусов, является вовлечение

СПИДа и инфекционных заболеваний. Учитывали

в эпидемический процесс подростков и людей

данные обследования на маркёры вирусных гепа-

.M

титов В и С от 340 228 больных ВИЧ-инфекцией,

молодого возраста. Возрастной фактор обусловлен

текущей эпидемией наркомании.

состоящих на диспансерном наблюдении в этих

Несмотря на неуклонное снижение в послед-

центрах.

ние годы заболеваемости острым гепатитом В

Исследованы образцы крови, полученные от

(ОГВ), обусловленное осуществлением программ

2754 ВИЧ-инфицированных пациентов с 8 тер-

вакцинации населения против данного заболева-

риторий Российской Федерации (Алтайский,

ния, количество инфицированных ВГВ в мире

Красноярский края, Волгоградская, Иркутская,

находится примерно на одномWWWуровне [16, 17].

Калининградская, Саратовская, Свердловская и

Разные регионы отличаются различной частотой

Челябинская области) и от 240 больных ВИЧ-

регистрации указанной инфекции в общей попу-

инфекцией, наблюдаемых в Московском город-

ляции [7]. Российская Федерация относится к

ском центре (МГЦ) СПИДа. Проведен анализ

странам со средней распространенностью ВГВ, а

амбулаторных карт 16 813 пациентов, состоящих

отдельные ее регионы являются эндемичными по

на учете в этом центре. Всем больным выполня-

гепатиту В (Якутия и Тыва, где частота выявления

лись исследования показателей периферической

HBsAg у населения достигает 10%). Около 70%

крови и биохимических параметров крови.

ВИЧ-инфицированных лиц являются носителями

Образцы крови исследовали на наличие в сыво-

маркёров, наличие которых свидетельствует о

ротке маркёров вирусных гепатитов (НBV, HDV,

текущей или перенесенной ВГВ-инфекции [21].

HCV, HAV) методом иммуноферментного ана-

В странах Западной Европы и Северной

лиза при помощи различных коммерческих диа-

Америки хронический гепатит В (ХГВ) диа-

гностических тест-систем (НВsАg – «Органон»;

гностируют в среднем у 7,6% больных инфекцией

анти-НBсоrе IgM, IgG – «Диагностические сис-

ВИЧ, в то время как среди популяции в целом

темы» или «Препарат», Нижний Новгород; анти-

менее чем у 2% [5]. В Российской Федерации,

HCV – «Органон» или «ГепаCкан», Diagnostic

имеющей сходные с Западной Европой и Северной

System и Abbot North Chicago, USA), в ряде

Америкой пути передачи ВГВ, частота регистра-

случаев – с последующим подтверждением поло-

ции ХГВ у взрослых больных ВИЧ-инфекцией

жительных образцов в иммуноблотинге (RIBA III

в исследовании, проведенном ранее, составила

Orto Diagnostic System), анти-НDV IgM, IgG –

5–7% [2]. В последние годы сформировалось мне-

«Препарат», Нижний Новгород). Для выявления

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

23

Оригинальные исследования

5, 2010

анти-HAV IgM, IgG, HBsAg, анти-HBcore IgM,

жительных образцов крови 78 были протестирова-

IgG, анти-HDV IgM, IgG использовали коммер-

ны на РНК HCV (методом ПЦР). Положительный

ческие тест-системы (Abbot North Chicago, USA).

результат зарегистрирован в 32 случаях. Значит,

Кроме того, методом полимеразной цепной реак-

у 41,0% больных имел место хронический гепатит

ции (ПЦР) исследовали плазму крови на наличие

смешанной этиологии (В + С).

РНК HIV, РНК HCV и ДНК HBV.

Плазма крови 301 больного была исследова-

на на ДНК ВГВ методом ПЦР. Положительный

Результаты исследования

результат получен у 45 (15%) пациентов, причем у

20 из них в крови отсутствовал HBsAg и найдены

и их обсуждение

только анти-HBcor IgG. Следовательно, у 44,4%

Анализ распространенности маркёров вирус-

HBsAg-негативных пациентов с анти-HBcor IgG

ных гепатитов В и С (HBsAg, анти-НВcor IgG,

при ВИЧ-инфекции выявлялась ДНК HBV, что

анти-HCV) среди 340 228 больных ВИЧ-инфек-

может свидетельствовать о наличии «скрытой»

цией, состоявших на диспансерном наблюдении в

ВГВ-инфекции у этих лиц. Актуальность пробле-

80 территориальных центрах по профилактике и

мы «скрытого» гепатита В связана с возможно­

борьбе со СПИДом в 2009 г., показал, что анти-

стью его реактивации на фоне иммунодепрессии,

HCV были обнаружены у 49,1% из них, HBsAg –

вызванной ВИЧ. Поэтому всех больных ВИЧ-

у 6,8% (в том числе у 2,0% без маркёров HCV), а

инфекцией, у которых обнаружены анти-HBcor

сочетание анти-HCV и анти-HBcor IgG – у 29,1%.

IgG, следует тестировать на наличие ДНК ВГВ.

Таким образом, маркёры вирусных гепатитов В и

Кроме того, все пациенты, имеющие HBsAg,

С были выявлены у 85% пациентов с ВИЧ-инфек-

были обследованы на антитела к вирусу гепати-

цией, состоящих на диспансерном наблюдении.

та D. У 39 из 156 больных (25,0%) были выяв-

Для уточнения распространенности маркёров

лены анти-HDV IgG. То есть 25,0% HBsAg-пози-

ВГВ среди различных категорий больных ВИЧ-

тивных больных ВИЧ-инфекцией на территории

инфекцией был проведен анализ данных, получен-

Красноярского края страдают ХГВ с дельта-аген-

-VESTI

ных от 343 пациентов, обследованных на 7 терри-

том. У 8.изRU156 пациентов (5,0%) диагностирован

ториях Российской Федерации (Алтайский край,

хронический гепатит смешанной этиологии (В + С

Волгоградская, Иркутская, Калининградская,

+ D). Таким образом, «чистый» ХГВ имел место

Саратовская, Свердловская и Челябинская облас-

не более чем у 2,0% взрослых больных ВИЧ-

ти). Из указанного числа больных у 227 (66,2%)

инфекцией.

инфицирование ВИЧ произошло при внутри

Наконец, третья часть исследования по выявле-

.M

нию маркёров текущей, перенесенной или «скры-

венном введении психоактивных препаратов

(ПАВ), у 113 (32,9%) – вследствие сексуаль-

той» HBV-инфекции проводилась на клинической

ных контактов с больным ВИЧ-инфекцией, у 3

базе МГЦ СПИДа (инфекционная клиническая

– путь инфицирования ВИЧ не установлен. Анти-

больница № 2 Москвы). По данным амбулатор-

HCV были обнаружены у 238 из 343 пациентов

ных карт наблюдения 16 813 ВИЧ-инфициро-

(69,4%), а HBsAg – у 19 (5,5%). Среди больных

ванных, диагноз только ХГВ установлен у 161

ВИЧ-инфекцией – потребителей инъекционных

пациента (0,95%), ХГС – у 8284 (49,3%), ХГВ +

наркотиков – анти-HCV были выявленыWWWу 91,2%,

ХГС – у 690 (4,1%), ХГВ с дельта-агентом – в 7

HBsAg – у 7,5%, а среди заразившихся ВИЧ при

случаях (0,04%) и ХГС + ХГВ с дельта-агентом

сексуальных контактах – у 27,4 и 1,8% соответ­

– в 72 (0,4%). В целом по данным амбулаторных

ственно (р<0,01). Следовательно, в этой группе

карт маркёры текущей ВГВ-инфекции выявлены

частота обнаружения маркёров HCV- и HBV-

у 5,5% состоящих на учете пациентов с ВИЧ-

инфекции выше соответственно в 3,3 и 4,1 раза.

инфекцией.

У абсолютного большинства пациентов (92,6%)

Детальное обследование 240 человек, госпита-

был установлен диагноз хронического гепати-

лизированных в клинику МГЦ СПИДа, показало,

та С (ХГС), в 5,8% – хронического гепатита

что 10,4% из них обратились по поводу обостре-

смешанной этиологии (В + С) и только в 1,6%

ния хронической болезни печени, а остальные

случаев – ХГВ.

89,6% – для уточнения этиологии вторичного

Следующая часть исследования проводилась

заболевания и стадии ВИЧ-инфекции; 85,0%

на территории Красноярского края. У 156 из

пациентов были потребителями внутривенных

2411 (6,5%) взрослых жителей региона, больных

ПАВ. У 83,7% больных обнаружены анти-HCV.

ВИЧ-инфекцией, был обнаружен HBsAg. У 124

Маркёры ВГВ выявлены у 92 из 240 пациентов

из 156 HBsAg-положительных пациентов одно-

(38,3%). У 19 из 240 больных (7,9%) обнаружен

временно выявлены антитела к ВГС (79,5%).

HBsAg и диагностирован ХГВ. Однако у всех 19

Моноинфекция ВГВ имела место только у 32

пациентов одновременно выявлены анти-HCV и

из 156 HBsAg-положительных больных (1,3%

РНК ВГС. Таким образом, больных моноинфек-

от числа всех обследованных или 20,5% от всех

цией ВГВ среди обследованных не оказалось. У 10

HBsAg-положительных). Из 124 анти-HCV поло-

из 19 HBsAg-положительных пациентов ДНК

24

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Оригинальные исследования

ВГВ не определялась. Все они получали анти-

с ВИЧ-инфекцией, нуждающимся в терапии ХГВ,

ретровирусную терапию (АРВТ), в схеме кото-

возможно увеличение продолжительности лече-

рой был ламивудин в течение 5–24 мес (в среднем

ния Пег-ИФН-α до 96 нед [15].

12,6 мес). У 9 остальных HBsAg-положительных

В исследовании, проведенном в Италии, оце-

больных выявлялась ДНК ВГВ в титрах, не

нивали эффективность терапии Пег-ИФН-α-2а

требующих назначения терапии ХГВ. Маркёр

у больных ХГВ с генотипом D в зависимости от

перенесенной ВГВ-инфекции (анти-HBcor IgG)

длительности его приема. Пациенты первой груп-

выявлен у 73 из 240 пациентов (30,4%), в том

пы получали 180 мкг препарата в течение 48 нед,

числе анти-НВе обнаружены у 34 из 73 (46,6%).

второй группы – по 180 мкг в первые 48 нед, а

У 3 из 34 HBsAg-отрицательных больных (8,8%)

затем 135 мкг на протяжении еще 48 нед. Через

с анти-HBcor IgG и анти-НВе выявлена ДНК

1 год после окончания терапии устойчивый виру-

ВГВ (менее 60 МЕ/мл). У 85,3% обследованных

сологический ответ (отсутствие в крови ДНК

с анти-НВе найдены анти-HCV с одновременным

ВГВ) имел место у 12% больных первой группы и

обнаружением РНК ВГС у 86,2% пациентов. Ни

у 29% – второй (р=0,03), а снижение содержания

один больной с выявленными маркёрами ВГВ-

HBsAg (менее 10 МЕ/мл) зарегистрировано у 0 и

инфекции не имел клинических признаков ОВГ

10% пациентов соответственно. Удлинение курса

в анамнезе.

терапии не сопровождалось повышением частоты

Обнаружение маркёров перенесенной ВГВ-

развития нежелательных явлений и увеличением

инфекции без выявления HBsAg может указы-

частоты прерывания лечения [15].

вать на наличие «скрытого» гепатита В. В нашем

Альтернативным вариантом является назна-

исследовании он установлен у 8,8% больных

чение телбивудина. Телбивудин, синтетический

ВИЧ-инфекцией в Москве и у 44,4% жителей

тимидиновый нуклеозидный аналог, обладает спе-

Красноярского края. Считается, что впервые

цифичной антивирусной активностью против ВГВ,

«скрытый» гепатит В описали в 1979 г. E. Tabor

блокируя активность фермента ДНК-полимеразы

и соавт. [20]. Клиническое значение «скрытого»

вируса гепатита В. Препарат не эффективен в

-VESTI

гепатита В заключается в возможности его реак-

отношении.RUдругих РНК и ДНК вирусов, включая

тивации с типичным развитием ОГВ у пациентов

ВИЧ [13, 19]. Снижение уровня ДНК ВГВ ниже

с онкогематологическими заболеваниями, реци-

границы чувствительности (менее 300 копий/мл)

пиентов трансплантатов костного мозга, печени,

при применении телбивудина в течение 52 нед

у больных, получающих иммунодепрессанты [9,

отмечалось у 60,0% HBeAg-позитивных и у 88,3%

18], и у ВИЧ-инфицированных, у которых она

HBeAg-негативных больных. Через 1 год лечения

.M

развитие генотипической устойчивости к телби-

встречается значительно чаще [3], чем среди

остального населения. Полагают, что большинс-

вудину наблюдалось у 3,0% HBeAg-позитивных

тво больных «скрытым» гепатитом В не нуждают-

и 2,1% HBeAg-негативных пациентов [14]. Для

ся в его терапии [4].

лечения ХГВ рекомендуемая доза телбивудина

Тактика лечения пациентов с сочетанной

составляет 600 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки

инфекцией ХГВ/ВИЧ зависит от наличия пока-

независимо от приема пищи. В настоящее время

заний к терапии ВИЧ инфекции, ХГВ или обоих

исследования по эффективности и безопасности

заболеваний [1, 6]. ПрактическиWWWнет данных

лечения ХГВ телбивудином при ВИЧ-инфекции

о лечении ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией в

еще не завершены.

Российской Федерации. Адефовир и эмтрицита-

В ограниченном исследовании телбивудин

бин на территории России не зарегистрированы, а

(ежедневно в дозе 600 мг в сутки внутрь) был

назначение ламивудина, тенофовира, энтекавира

назначен нами 5 больным мужского пола в

и эмтрицитабина возможно только при одновре-

возрасте от 28 до 37 лет с сочетанной инфек-

менном использовании АРВТ. У больных ВИЧ-

цией ХГВ/ВИЧ, не нуждающимся в терапии

инфекцией, не нуждающихся в получении АРВТ,

ВИЧ-инфекции. Пациенты наблюдаются в МГЦ

в терапии ХГВ можно использовать пегилиро-

СПИДа. Длительность выявления маркёров ХГВ

ванный альфа-интерферон (Пег-ИФН-α) или

составила от 6 до 60 мес. У всех пациентов обна-

телбивудин [1, 2, 6]. Вариантом выбора может

ружены HBsAg, ДНК HBV, РНК ВИЧ, у 4 из 5

быть раннее назначение АРВТ, включающей тено-

– HBeAg. Длительность наблюдения на момент

фовир, эмтрицитабин или ламивудин, несмотря

написания статьи составила 6–9 мес. ДНК HBV

на количество CD4+-лимфоцитов, превышающее

исчезла у 3 человек: у 2 – через 3 мес лечения и у

500 клеток/мкл [6, 11]. Пег-ИФН-α особенно

1 – через 6 мес, что сопровождалось сероконвер-

показан пациентам молодого возраста, с низкой

сией HBeAg на анти-НВе. Кроме того, у 2 пациен-

вирусной нагрузкой по ВГВ, генотипом А послед-

тов спустя 3 мес терапии наблюдали исчезновение

него и высокой активностью аланинаминотранс-

HBsAg, при этом в одном случае (у больного ХГВ

феразы [6]. Поскольку на территории европей-

с анамнезом болезни около 6 мес) появились анти-

ской части Российской Федерации циркулирует

НВs, и телбивудин был отменен. Второй паци-

преимущественно генотип D ВГВ [8], пациентам

ент после получения отрицательных результатов

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

25

Оригинальные исследования

5, 2010

исследования на ДНК HBV и HBsAg прекратил

Выявление маркёров перенесенной ВГВ-инфек-

лечение самостоятельно. У 2 больных через

ции без одновременного обнаружения HBsAg

6–9 мес отмечено снижение уровня репликации

может указывать на наличие «скрытого» гепати-

ДНК HBV на 2–3 log МЕ/мл. В отсутствие

та В. В нашем исследовании он установлен у 8,8%

АРВТ регистрировали колебания уровня репли-

больных ВИЧ-инфекцией в Москве и у 44,4%

кации РНК ВИЧ, однако они носили недостовер-

жителей Красноярского края.

ный характер. Нежелательных явлений на прием

Пациентам с сочетанной патологией (ХГВ/

телбивудина не зарегистрировано. Наблюдение за

ВИЧ-инфекция), не нуждающимся в назначении

пациентами продолжается.

АРВТ, показана терапия Пег-интерфероном или

телбивудином. В качестве альтернативы целесо-

Заключение

образно рассмотреть возможность более раннего

назначения АРВТ, при этом в терапевтическую

Таким образом, распространенность ХГВ у об-

схему следует включать препараты тенофовир и

следованных пациентов составила 5,5–6,8% в

ламивудин. Назначение телбивудина 5 больным с

ряде регионов Российской Федерации и 5,5–7,9%

сочетанной инфекцией (ХГВ/ВИЧ), не нуждав-

– в Москве, что соответствует данным исследо-

шимся в АРВТ, выявило эффективное подавление

ваний в Европе и США. В большинстве случаев

репликации ВГВ и не влияло на вирусную нагруз-

диагностирован хронический гепатит смешанной

ку по ВИЧ.

этиологии (В + С, В + С + D). Значительная

часть HBsAg-положительных больных (до 25,0%)

Работа выполнена в рамках научно-иссле-

на территории Красноярского края страдает и

довательской работы Федеральной программы

дельта-гепатитом. Частота выявления инфекции

«Научные и научно-педагогические кадры инно-

только вирусом В (только ХГВ) составляет не

вационной России» на 2009–2013 годы (шифр

более 1,5–2,0%. В Москве маркёры ХГВ выявле-

заявки «2009-1.1-202-019-0078»).

ны у большинства пациентов в сочетании с мар-

.RU

кёрами ХГС или ХГD.

Список литературы

11. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-

1.

Кравченко А.В., Ганкина Н.Ю., Канестри В.Г. и др.

Infected Adults and Adolescents. Developed by the Panel

on Clinical

Practices for Treatment

of HIV Infection

Диспансерное

наблюдение, лечение

и профилактика

convened by

the Department of Health and

Human

вирусных гепатитов у подростков и взрослых, больных

ВИЧ-инфекцией: Метод. рек. – М., 2007. – 84 с

-VESTIServices (DHHS); December 1, 2009: (http://AIDSinfo.

nih.gov).

2.

Кравченко

А.В., Ганкина Н.Ю.,

Канестри В.Г.,

12. Hepatology: A clinical textbook. – 2nd ed. – Mauss, Berg,

Максимов С.Л. Тактика лечения

.M

хронического

гепа-

Rockstroh, Sarrazin, Wedermeyer, 2010. – 486 p.

тита В у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные

13. HIV and viral hepatitis coinfection / Eds. V. Soriano,

болезни. – 2008. – № 2. – С. 88–95.

P. Permanyer. – 2007. – 118 p.

3.

Резолюция

Первой Европейской

согласительной

кон-

14. Lai C.L., Gane E., Hsu C.W. et al. Two-year results

ференции по

лечению хронических

гепатитов

В

и С

from the GLOBE

trial in

patients

with hepatitis

B:

у ВИЧ-инфицированных //

Стандарты

медицины.

greater

clinical and

antiviral

efficacy

for telbivudine vs

– 2006. – № 1. – С. 39–48.

WWW

4.

lamivudine // Hepatology. – 2006. – Vol. 44. – P. 222.

Alberti A., Clumecr N., Collins S. et al. Short statement

– Abstract 91.

of the first European consensus conference on the treatment

15. Lampertico

P., Vigano M., Di Costanzo G. et

al.

of chronic hepatitis B and C in HIV co-infected patients

Extended (2 years) treatment with peginterferon alfa-2a

// J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42. – P. 615–624.

[40kd] improves sustained response rates in genotype D

5.

Alter M.J. Epidemiology of viral hepatitis and HIV

patients

with HBeAg negative chronic hepatitis

B.

45th

coinfection // J. Hepatol. – 2006. – Vol. 44 (suppl. 1).

Annual

Meeting of

the European Association

for

the

– P. 6–9.

Study of the Liver (EASL 2010). – Vienna, Austria. April

6.

Clinical

management and treatment

of HIV-infected

14–18, 2010. – Abstract 98.

adults

in

Europe. European

AIDS

Clinical

Society

16. Lee H., Park W. Public health policy for management of

(EACS) Guidelines; Version 5, November 2009: (http://

hepatitis B virus infection: historical review of recommen-

europeanaidsclinicalsociety.org).

dations for immunization // Public Health Nurs. – 2010.

7.

Custer

B.,

Sullivan S., Hazlet

Th. et

al.

Global

– Vol. 27, N 2. – P. 148–157.

epidemiology of hepatitis B virus // J. Clin. Gastroenterol.

17. Lee W.M. Hepatitis B virus infection // N. Engl. J.

– 2004. – Vol. 38. – P. 158–168.

Med. – 1997. – Vol. 337, N 24. – P. 1733–1745.

8.

Detering K.,

Constantinescu

I.,

Nedelcu

F.D. et al.

18. Rawatani T., Suou T., Tajima F. Incidence of hepatitis

Prevalence

of

HBV genotypes

in

Central

and

Eastern

virus infection and

severe liver dysfunction in

patients

Europe

//

J. Med. Virol. –

2008.

– Vol. 80,

N 10.

receiving chemotherapy for hematologic malignancies //

– P. 1707–1711.

Eur. J. Hematol. – 2001. – Vol. 67. – P. 45–50.

9.

Dhedin

N.,

Douvin S., Kuentz

M. et

al. Reverse

19. Sulkowski M.S. Viral hepatitis and HIV coinfection //

seroconversion of hepatitis B after allogenic bone marrow

J. Hepatol. – 2008. – Vol. 48. – P. 353–367.

transplantation: a retrospective study of 37 patients with

20. Tabor E., Hoofnagle J.H., Smallwood L.A. et al. Studies

pretransplant anti-Hbs and anti-Hbc.

of donors who transmit posttransfusion hepatitis

//

10.

Goldstein S.T., Zhou F., Hadler S.C. et al. A mathe­

Transfusion. – 1979. – Vol. 19, N 6. – P. 725–731.

matical

model to estimate global

hepatitis B

disease

21. Thio C. Hepatitis B in the HIV-infected patient: epidemi-

burden

and

vaccination impact //

Int. J. Epidemiol.

ology, natural history and treatment // Semin. Liver Dis.

– 2005. – Vol. 34, N 6. – P. 1329.

– 2003. – Vol. 23. – P. 125–136.

26

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Оригинальные исследования

G.K. Mirodzhov, S.A. Avezov, N.S. Tukhtayeva, A. Bakhtibekov, M.M. Giyasov

RU

-

.

VESTI

Цель исследования. Изучение распространен-

Aim of investigation. Studying of liver cirrhosis (LC)

ности цирроза печени (ЦП) в Таджикистане, выжи-

prevalence in Tajikistan, survival rates, lifetimes and

ваемости, продолжительности жизни и основных

principal causes of death of patients, and evaluation of

причин смерти больных, а также оценка прогности-

prognostic value of manifestations and complications

ческого значения проявлений и осложнений ЦП.

of LC.

Материал и методы. Обследованы 1374 боль

Material and methods. 1374 patients of the LC

.M

were investigated. Main etiological factors of develop-

ных ЦП. Основными этиологическими факторами

развития заболевания были: вирус гепатита В, вирус

ment of disease were: hepatitis virus B, hepatitis virus C,

гепатита С, алкоголь.

WWW

alcohol.

Результаты. Заболеваемость вирусным ЦП

Results. The incidence of viral LC in Tajikistan does

в Таджикистане не отличается от показателей в

not differ from that in Russia and some western coun-

России и некоторых западных странах и составляет

tries and makes 2,32 per 10 000 of adult populations.

2,32 на 10 000 взрослого населения. Алкогольный

Alcohol-induced LC and primary biliary cirrhosis are

ЦП и первичный билиарный цирроз встречают-

over 10 and 5 times less frequent respectively. Lifetime

ся соответственно более чем в 10 и 5 раз реже.

and 3-year survival rate of patients depend on a phase

Продолжительность жизни и 3-летняя выживаемость

of cirrhotic process compensation. The highest 3-years

пациентов зависят от степени компенсации цир-

survival rate of patients from the moment of establish-

ротического процесса. Наиболее высокая 3-летняя

ment of the diagnosis was 79% at class A LC vs 28%

выживаемость пациентов с момента установления

at class C LC. At 89% of patients the cause of death

диагноза была при ЦП класса А: 79% против 28% при

has been directly related to complications of cirrhosis.

ЦП класса С. У 89% больных причина смерти была

Hepatic encephalopathy and bleeding serve as cer-

непосредственно связана с осложнениями цирроза.

tain criteria of survival rate prognosis of LC patients.

Печеночная энцефалопатия и кровотечение служат

Hepatorenal syndrome, bacterial peritonitis and portal

достоверными критериями прогноза выживаемости

vein thrombosis are independent risk factors of lethal

больных ЦП. Гепаторенальный синдром, бактери-

outcomes.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

27

Оригинальные исследования

5, 2010

а последние десятилетия во всех странах

(INR) протромбинового времени и этиология

мира, несмотря на совершенствование и раз-

цирроза печени [7, 24].

Зработку новых методов лечения заболеваний

Выживаемость и продолжительность

жизни

печени, отмечается тенденция к росту числа боль-

больных ЦП отражены в многочисленных иссле-

ных циррозом печени (ЦП) [1, 2]. Среди причин

дованиях, однако они носят противоречивый

смерти, по данным Всемирной организации здра-

характер. Кроме того, до сих пор данные показа-

воохранения, ЦП занимает восьмое место, а у лиц

тели не изучены у больных ЦП в Таджикистане.

в возрасте 35–64 лет в экономически развитых

Целью работы явилось изучение распростра-

странах мира он входит в число шести основных

ненности цирроза печени в Таджикистане, выжи-

причин смерти [10, 23].

ваемости, продолжительности жизни и основных

-VESTI

Декомпенсированный цирроз печени характе-

причин .смертиRUбольных, а также оценка прогнос-

ризуется низким синтезом альбумина, повыше-

тического значения проявлений и осложнений

нием концентрации сывороточного билирубина,

ЦП.

портальной гипертензией, почечной дисфункцией,

асцитом, гипонатриемией, энцефалопатией и дру

Материал и методы исследования

гими проявлениями, из которых каждое в отдель­

.M

Под нашим наблюдением находились 1374

ности имеет прогностическое значение [6, 13,

19]. Своевременное их распознавание и коррек-

больных ЦП, диагностированным на основании

ция способствуют увеличению продолжительности

клинических и сонографических данных, а у

жизни пациентов [20, 21].

части пациентов и морфологических. Ведущими

Для оценки функционального состояния пече-

этиологическими факторами цирроза были: вирус

ни и выживаемости больных ЦП применяются

гепатита В, вирус гепатита С, алкоголь.

прогностическая система Чайлд–Пью (СЧП) и

Критериями для постановки диагноза пище-

модель терминальной стадииWWWболезни печени

водного кровотечения служило наличие кро-

(MELD). По данным некоторых авторов, MELD

вавой рвоты, мелены и эндоскопических при-

обладает более высокой прогностической ценно­

знаков активного кровотечения. Спонтанный

стью [4, 7, 10]. Данная модель в развитых стра-

бактериальный

перитонит диагностирован на

нах применяется при определении очередности

основании клинических признаков

перитони-

больных в листе ожидания на трансплантацию

та и наличия полиморфно-ядерных лейкоци-

печени и позволяет точно предсказать выжива-

тов (более 250 в 1 мл) или при бактериаль-

емость больных [5, 8]. Преимущество MELD

ном посеве асцитической жидкости (согласно

перед системой СЧП в том, что после ее приме-

рекомендации

Международного клуба

асци-

нения в США с 2002 г. смертность кандидатов

та) [19]. Гепаторенальный синдром также был

на пересадку печени заметно уменьшилась [7,

установлен согласно критериям, предложенным

22]. Другим преимуществом MELD является то,

Международным клубом асцита. Печеночная

что в ней учитывается функциональное состояние

энцефалопатия

подозревалась при

выявлении

почек, которое нарушено у 75% больных ЦП [16,

признаков функционального поражения голо-

25]. В отличие от СЧП, которая предусматривает

вного мозга. Печеночная декомпенсация опре-

также субъективные измерения типа степени пече-

делялась в случае повышения баллов системы

ночной энцефалопатии и асцита, MELD включает

Чайлд–Пью на 2 пункта.

только объективные данные. Основными прогно­

Е. Cholongitas и соавт. [7] в обзоре много-

стическими признаками при использовании MELD

численных работ, сравнивающих точность двух

являются концентрации билирубина, креатини-

моделей, не нашли существенного преимущества

на, международное нормализованное отношение

MELD перед СЧП для краткосрочных или долго-

28

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru