6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (61)

4, 2010

Оригинальные исследования

мм рт. ст.

ДАД

Ударов

в минуту

ЧСС

95

130

90

120

85

80

110

75

100

70

65

90

60

55

80

50

70

45

Var1

Var2

Var3

60

До приема

Первая

Вторая

препарата

доза

доза

50

Var1

Var2

Var3

Median

До приема

Первая

Вторая

25–75%

препарата

доза

доза

Non Outlier Range

Outliers

Median

Extremes

25–75%

Non Outlier Range

Outliers

Рис. 4. Динамика диастолического артериального

Рис. 5. Динамика частоты сердечных сокращений

давления

исследования B.D. Nelson и соавт., после приема

очищения кишечника с помощью раствора фос-

второй дозы активность кишечника прекращалась,

фата натрия у детей определялись в неболь-

в последующие 4 ч это наступало у 83% обследо-

шом количестве.RU исследований. По сообщениям

ванных (142/171), 5 ч – у 87% (148/171). Только

M.M. da Silva и соавт., эффективность подготов-

3 пациента сообщили о том, что им потребовалось

ки кишечника у детей была практически анало-

опорожниться по дороге к месту проведения про-

гичной или даже значимо превосходила таковую

цедуры [16].

при использовании ПЭГ [8]. R. Shaoul и соавт. в

Схема назначения

раствора фосфата натрия,

ходе обследования 98 детей (возраст от 2,5 года

-VESTI

когда первая доза препарата принимается накану-

до 12 лет) отметили, что 95% детей из группы,

не вечером перед процедурой, а вторая – утром

где использовался бисакодил в сочетании с клиз-

.M

мой раствора фосфата натрия, имели отличную и

перед колоноскопией (с интервалом 10–12 ч), в

целом оказалась более эффективной в отношении

хорошую подготовку кишечника к колоноскопии

качества подготовки кишечника, чем режимы на

по сравнению с 88% в группе, где применялся

основе ПЭГ (80–90% по сравнению с 33–73%;

раствор ПЭГ. Приверженность к подготовке в 1-й

p<0,05) [5, 7, 10, 23]. Напротив, прием обеих доз

группе составила 100%, во 2-й – 88% [19].

раствора фосфата натрия по 45WWWмл за день перед

K. Abubakar и соавт. в открытом проспективном

колоноскопией приводил к таким же результатам,

исследовании изучили эффективность перорально-

что и схемы подготовки на основе ПЭГ (63–91%

го приема бисакодила в сочетании с одной клизмой

по сравнению с 54–92% пациентов с хорошим

раствора фосфата натрия как способа подготов-

и отличным качеством подготовки кишечника)

ки перед колоноскопией у 30 детей (возраст 1,5

[3, 12].

года–15 лет). В зависимости от качества подго-

В нашем исследовании общая подготовка к

товки кишечника к операции пациентов относили:

исследованию с применением раствора фосфа-

в I группу – если эндоскописты не сталкивались

та натрия была расценена как хорошая у 25

с фекальным остатком в кишечнике, во II группу

(89,3%) больных. У 12 (42,9%) пациентов кишка

– если небольшое количество фекального остатка

была абсолютно чистой, у 13 (46,4%) в ней име-

присутствовало в кишечнике и III группу – если

лось незначительное количество каловых масс.

фекалии препятствовали визуализации слизистой

Полученные нами данные согласуются с резуль-

оболочки кишки. Подготовка кишечника к опе-

татами двух крупных исследований – J. Allaire

рации оказалась превосходной у 26 (86,6%) детей

и соавт. (n=627) и J.M. Pou Fernandez и соавт.

I группы и хорошей у 4 (13,3%) детей II группы.

(n=638) [4, 18]. Авторами была подтверждена

У всех пациентов получена адекватная визуализа-

эффективность раствора фосфата натрия в кли-

ция слизистой оболочки кишки [2].

нических условиях, причем у 71–88% пациентов

Общая переносимость препарата в проведен-

получены отличные и хорошие оценки очищения

ном нами исследовании расценена как хорошая

кишечника, в то время как среди тех, кто прини-

у 13 (46,4%), как удовлетворительная – у 15

мал раствор ПЭГ, только у 63–76%. Результаты

(53,6%) детей. Пациенты предъявляли жалобы

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

41

Оригинальные исследования

4, 2010

на головокружение, головную боль, слабость.

ливать перемещение воды из внутрисосудистого

Анализ

динамики

диспептических

проявлений

пространства

и

соответственно

потенциальной

на фоне приема раствора фосфата натрия пока-

способностью вызывать гиповолемию. Явления

зал, что

болевой

синдром

и другие

симптомы

гиповолемии,

сопровождавшиеся

изменениями

(тошнота, рвота, вздутие живота) носили крат-

САД (>100 мм рт. ст. от исходных значений),

ковременный, быстропроходящий характер. По

отмечались у 16–28% пациентов [13]. Однако эти

данным большинства авторов, перечень побочных

эффекты были преходящими и не коррелировали

эффектов раствора фосфата натрия у детей был

с какими-либо клинически значимыми симптома-

практически таким же, как у взрослых, причем

ми. M.P. Soumoy и соавт. наблюдали развитие

наиболее

часто

отмечались

тошнота

(31–32%)

электролитных нарушений (гиперфосфатемия,

и рвота (24–37%) [8, 11, 18].

гипернатриемия, гипокальциемия) при исполь-

A. Dahshan и соавт. в проспективном, рандо-

зовании клизмы с раствором фосфата натрия у

мизированном, слепом исследовании подготовки

1,5-летнего ребенка с болезнью Гиршпрунга [20].

перед колоноскопией (70 пациентов в возрасте

Важно подчеркнуть, что статистически значи-

от 3 до 20 лет) установили, что переносимость и

мых изменений гемодинамических показателей в

приверженность к подготовке были значительно

нашем исследовании не выявлено.

лучше у получавших дульколакс в течение 2 дней

Таким образом, раствор фосфата натрия (Флит®

и клизму раствора фосфата натрия без диетичес-

Фосфо-сода) является эффективным препаратом

кого ограничения, по сравнению с принимавшими

для подготовки кишечника к эндоскопическим

ПЭГ в течение 4 ч и жидкостную диету в течение

исследованиям, так как обеспечивает хорошую

1 дня. Пациенты первой группы пожелали повто-

визуализацию слизистой оболочки и обладает

рить подобную подготовку к колоноскопии в слу-

быстропроходящими

побочными

эффектами.

чае необходимости. О неблагоприятных эффектах

Применение раствора фосфата натрия у детей

чаще всего сообщали обследуемые второй группы

более предпочтительно по сравнению с другими

(p<0,01) [9].

схемами подготовки к исследованию, поскольку

В литературе сообщается, что лекарственные

не требует.RUприема большого объема жидкости.

формы фосфата натрия обладают свойством уси-

Список литературы

in children // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94,

1. Кузьминов А.М.,

N 12. – P. 3497–3501.

Вышегородцев Д.В. Использование-VESTI

ability and

tolerance of three

Дюфалака (лактулоза) для подготовки толстой кишки

10. Frommer D. Cleansing

bowel preparations for colonoscopy // Dis. Colon

// Рос. мед. журн. – www.rmj.ru

.M

Rectum. – 1997. – Vol. 40, N 1. – P. 100–104.

2. Abubakar K., Goggin N., Gormally S. et al. Preparing

11. Germse D.A., Sacks Al., Raines S. Comparison of oral

the bowel for colonoscopy // Arch. Dis. Child. – 1995.

sodium phosphate to polyethylene glycol-based solution

– Vol. 73, N 5. – P. 459–461.

for bowel preparation for colonoscopy in children // J.

3. Affridi S.A., Barthel J.S., King P.D. et al. Prospective,

Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1996. – Vol. 23, N 5.

randomized

trial

comparing a

new

sodium

phosphate-

– P. 586–590.

bisacodyl regimen

with conventional

Peg-ES lavage for

12. Golub R.W.,

Kerner

B.A., Wise

Jr.W.E. et al.

outpatient

colonoscopy preparation

//

Gastrointest.

Colonoscopic bowel preparations: which one? A blinded,

WWW

Endosc. – 1995. – Vol. 41, N 5. – P. 485–489.

prospective, randomized

trial // Dis. Colon Rectum.

4. Allaire J., Tompson W.O., Cash B.D. et

al. A quali­

– 1995. – Vol. 38, N 6. – P. 594–599.

ty improvement

project comparing

wo

regiments of

13. Hookey L.S., Depew W.T., Vanner S. The safety profile

medications for colonoscopy preparation // Gastroenterol.

of oral sodium

phosphate for colonic

cleansing before

Nurs. – 2004. – Vol. 27, N 1. – P. 3–8.

colonoscopy in adults // Gastrointest. Endosc. – 2002.

5. Canard

J.M.,

Gorge D.,

Napoleon

B. et al. Fleet

– Vol. 56, N 6. – P. 895–902.

Phospho-Soda®: for

grater

acceptability

of

the colonic

14. Huann-Sheng

Wang,

Jen-Kou Lin.

A

randomized

preparation

before

colonoscopy. Randomized

comparative

prospective trial

of bowel preparation

for

colonoscopy

single blind study versus polyethylene glycol [in French]

with fortrans

compared

with bisacodyl

//

Chin. Med.

// Acta Endosc. – 2001. – Vol. 31, N 5. – P. 703–708.

Assoc. – Vol. 66, N 6. – P. 364–368.

6. Chan A., Depew W., Vanner S. Use of

oral sodium

15. Keefe E.B. Colonoscopy preparation: what’s best? //

fhosphate

colonic

lavage

solution

by

Canadian

Gastrointest. Endosc. – 1996. – Vol. 43, N 5. – P. 524–

colonoscopists:

pitfalls and

complications // Can. J.

528.

Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11, N 4. – P. 334–338.

16. Linden T.B., Waye J.D. Sodiun phosphate preparation

7. Cohen S.M., Wexner S.D., Binderow S.R. et al. Pro­

for

colonoscopy: onset

and duration

of

bowel activity

spective, randomized, endoscopic-blinded trial comparing

//

Gastrointest. Endoscop. – 1999.

–

Vol. 50, N 6.

pre-colonoscopy bowel cleansing methods // Dis. Colon

– P. 811–813.

Rectum. – 1994. – Vol. 37, N 7. – P. 689–696.

17. Nelson B.D., Barcun A.N., Block K.P. et al. Technology

8. Da Silva

M.M.,

Briars

G.T., Patric

M.K. et al.

status evaluation report. Colonoscopy

preparations //

Colonoscopy preparation in children: safety, efficacy and

Gastrointest. Endosc. – 2001. – Vol. 54, N 6. – P. 829–

tolerance of high-versus low-volume cleansing methods //

832.

J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1997. – Vol. 24, N 1.

18. Pou

Fernandez

J.M.,

Rogriguez

Mufioz S., Sala

– P. 33–37.

Felis T. Characterization of the safety, effectiveness and

9. Dahshan A., Lin C.H., Peters J., Thomas R., Tolia V.

use of oral sodium phosphate (in Spanish.) // Rev. Esp.

A randomized, prospective study to evaluate the efficacy

Enferm. Dig. – 2001. – Vol. 93, N 4. – P. 214–225.

and acceptance of three bowel preparations for colonoscopy

42

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2010

Оригинальные исследования

RU

.

-VESTI

.M

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

43

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2010

A.A. Sheptulin, M.A. Vize-Khripunova

.

RU

Цель обзора. Обсудить возможную связь гас-

The aim of review. To discuss possible relation

троэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и

of gastroesophageal reflux disease (GERD) and other

других функциональных заболеваний желудочно

functional diseases of gastro-intestinal tract (GIT) and

кишечного тракта (ЖКТ) и показать, какие формы

demonstrate, which forms of GERD can be taken into

-

VESTI

ГЭРБ можно рассматривать с позиций функциональ-

account from the standpoints of functional diseases.

ной патологии.

.M

Received data. It is shown, that the GERD is fre-

quently combined with functional dyspepsia and irritable

Полученные данные. Показано, что ГЭРБ часто

сочетается с функциональной диспепсией и синд-

bowel syndrome. It can be caused by common patho-

ромом раздраженного кишечника. Это может быть

physiological mechanisms of these diseases. Within the

обусловлено общностью патофизиологических

framework of non-erosive form of GERD it is possible to

механизмов данных заболеваний. В рамках неэро-

define 2 subgroups of patients, at which: 1)correlation

зивной формы ГЭРБ можно выделить 2 подгруппы

of clinical symptoms to episodes of physiological gas-

WWW

troesophageal reflux (GER) is present – patients with

больных, у которых: 1) отмечается связь клини-

ческих симптомов с эпизодами физиологического

hypersensitive esophagus or 2) clinical symptoms are

гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) – больные с

not related to GER at all – patients with functional heart-

гиперсенситивным пищеводом или 2) эти клиничес-

burn, which can be considered within the framework of

кие симптомы вообще не связаны с ГЭР – пациенты

functional pathology. Further studies are necessary to

с функциональной изжогой и которые можно тракто-

improve diagnostics and treatment of these forms of

вать в рамках функциональной патологии. Для опти-

GERD.

мизации диагностики и лечения этих форм ГЭРБ

Conclusion. Within the framework of GERD there

необходимы дальнейшие исследования.

are forms of disease which can be assessed from posi-

Заключение. В рамках ГЭРБ существуют формы

tions of functional disorders of GIT.

заболевания, которые можно рассматривать с пози-

Key words: gastroesophageal reflux disease, func-

ций функциональных расстройств ЖКТ.

tional dyspepsia, irritable bowel syndrome.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная реф-

люксная болезнь, функциональная диспепсия, синд-

ром раздраженного кишечника.

44

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2010

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

статье будут рассмотрены 3 вопроса.

в Монреале, не нашла поддержки. В последних

1. Действительно ли часто встречается

Римских критериях функциональных расстройств

Всочетание гастроэзофагеальной рефлюкс-

(2006) было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не

ной болезни (ГЭРБ) и функциональных заболева-

исключает диагноза ФД, особенно если симптомы,

ний желудочно-кишечного тракта?

свойственные синдрому боли в эпигастрии и пост-

2. Существуют ли общие патофизиологические

прандиальному дистресс-синдрому, сохраняются

механизмы, способствующие частому сочетанию

после курса антисекреторной терапии [23].

ГЭРБ с функциональной диспепсией (ФД) и син-

Что же касается СРК, то он выявляется у 30–

дромом раздраженного кишечника (СРК)?

50% больных ГЭРБ, что в 2–2,5 раза превышает

3. Какие формы ГЭРБ можно отнести к функ-

его распространенность в популяции (в среднем

циональным расстройствам желудочно-кишечного

20%). В свою очередь, около 1/3 больных с СРК

тракта?

имеют симптомы сопутствующей ГЭРБ [11]. Если

В последние годы очень большое внимание

говорить о причинно-следственных соотношениях

уделяется функциональным заболеваниям органов

между этими заболеваниями, то, как полагают

пищеварения (в первую очередь, ФД и СРК),

сегодня, высокая частота ГЭРБ при обстипаци-

что объясняется прежде всего их высокой рас-

онном варианте СРК может быть связана с дей­

пространенностью и теми затратами, которые

ствием ректогастрального ингибиторного рефлек-

несет здравоохранение в связи с обследованием и

са, который заключается в замедлении моторики

лечением таких больных. Данные большого числа

желудка в результате задержки опорожнения пря-

исследований функциональных расстройств желу-

мой кишки и последующем повышении вследствие

дочно-кишечного тракта систематизируются и в

этого внутрижелудочного давления. Здесь уместно

дальнейшем оформляются в виде так называемых

вспомнить известное в свое время немецкое руко-

«Римских критериев», третий пересмотр которых

водство по гастроэнтерологии, вышедшее в 1926 г.

состоялся в 2006 г. («Римские критерии III»). При

[4]. В нем отсутствуют такие понятия, как ГЭРБ,

изучении клинических особенностей ФД и СРК

гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и даже эзо-

-VESTI

многие авторы обратили внимание на высокую

фагит, но.фигурируетRU

такой симптом, как изжога,

частоту их сочетания с ГЭРБ.

причиной возникновения которой объявляются ...

Если говорить о взаимоотношениях между

запоры (!).

ГЭРБ и ФД, то они являются очень непросты-

Столь высокая частота сочетания ГЭРБ с

ми и неоднозначными. Можно вспомнить, что в

СРК и ФД привела к изменению привычной

«Римских критериях I» (1988) изжога, рассмат

клинической оценки

симптомов ГЭРБ. Одна из

.M

последних клинических шкал оценки проявлений

риваемая сейчас как ведущий клинический симп-

том ГЭРБ, вообще считалась одним из симптомов

ГЭРБ, получившая популярность в Германии,

функциональной диспепсии [24]. В дальнейшем

Великобритании, Франции, Испании (шкала

она была изъята из синдрома диспепсии и отне-

ReQuest™), учитывает наряду с симптомами ГЭРБ

сена к симптомам ГЭРБ, однако с

указанием

симптомы ФД (тяжесть и чувство переполнения в

о нередкой возможности сочетания функцио-

подложечной области) и СРК (метеоризм, запо-

нальной диспепсии и ГЭРБ [1, 23, 25]. Было

ры и др.), а также тошноту, которая в Римских

показано, что у половины больныхWWWГЭРБ (при

критериях III была изъята из синдрома ФД и

эрозивных формах – даже у 65%) одновременно

вынесена в отдельную рубрику функциональных

обнаруживаются симптомы диспепсии, а в 20%

расстройств – синдром хронической идиопатичес-

случаев ГЭРБ протекает только с симптомами

кой тошноты [2, 9, 10, 15, 26]. Полная ремиссия

диспепсии, т. е. с болями в эпигастрии, чувством

ГЭРБ оценивается не только по купированию

тяжести и переполнения в подложечной области

ее клинической симптоматики и нормализации

[13, 15].

эндоскопической картины, но и по исчезновению

Правда, не все авторы согласны с точкой зрения

сопутствующих симптомов ФД и СРК.

о частом сочетании ГЭРБ и ФД. Так, L. Goldkind

Весьма нередкое сочетание ГЭРБ с ФД и СРК

[8] пришел к выводу, что пациенты, имеющие

не является случайным, а может быть объясне-

сочетание симптомов ГЭРБ (изжоги) и ФД, хоро-

но общностью некоторых патофизиологических

шо отвечают на лечение ингибиторами протон-

механизмов, присущих данным заболеваниям (см.

ной помпы (ИПП), тогда как больные ФД, у кото-

таблицу) [21].

рых нет симптомов ГЭРБ, на терапию указанными

Несмотря на существенные различия (прежде

препаратами отвечают плохо. По мнению автора,

всего это касается конкретных нарушений мотор-

это говорит о том, что больные с сочетанием сим-

ной функции пищевода, желудка и кишечника),

птомов ГЭРБ и ФД в действительности страдают

общность основных звеньев патогенеза ГЭРБ,

только ГЭРБ. Данная позиция, несмотря на то что

ФД и СРК дает основание предполагать, что

она была озвучена на представительном симпози-

определенные формы ГЭРБ можно рассматривать

уме по функциональной диспепсии, проходившем

в рамках функциональных расстройств желудоч-

в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов

но-кишечного тракта.

Целый ряд исследований,

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

45

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2010

Общность патофизиологических механизмов ГЭРБ, СРК, ФД

Патофизиологические

ГЭРБ

СРК

ФД

механизмы

Нарушения моторики

Увеличение числа спонтанных

Спазм, усиление

Нарушение аккомодации,

расслаблений нижнего пище-

или ослабление

ослабление моторики

водного сфинктера (НПС),

перистальтики тол­

антрального отдела,

снижение тонуса НПС, сни-

стой кишки

нарушение антродуоде-

жение пищеводного клиренса,

нальной координации

повышение внутрижелудочного

давления

Висцеральная гипер-

чувствительность

+

+

+

Нарушения защитного

барьера

+

+

+

Психологические

факторы

+

+

+

проведенных в последние годы, подтвердили

время этих больных НЭРБ принято обозначать

высказанное предположение.

как пациентов с «гиперсенситивным пищеводом»,

Очень простая и потому заслужившая попу-

у которых, как было установлено, отмечается

лярность у практикующих врачей классификация

более высокая чувствительность к вводимой соля-

ГЭРБ, предусматривающая выделение трех ее

ной кислоте, а также к растяжению пищевода в

основных форм – эрозивной (ЭРБ), на долю

момент рефлюкса по сравнению со здоровыми [5,

которой приходится около 37% всех случаев забо-

20, 22]. В возникновении данной формы НЭРБ,

левания, неэрозивной (НЭРБ),

составляющей

как и в развитии ФД и СРК, определенную роль

-VESTI

основную часть в структуре ГЭРБ (60%), и пище-

играют .нервноRU-психические стрессы, способные

вода Баррета (3% больных ГЭРБ), – неожиданно

повышать чувствительность слизистой оболоч-

дала трещину. Оказалось, что НЭРБ не является

ки пищевода и часто выявляющиеся у больных

единой формой заболевания. Как было подчерк-

НЭРБ, у которых регистрируются нормальные

нуто в материалах известного Уистлерского согла

показатели суточного мониторирования рН в

сительного совещания, посвященного оптимизации

пищеводе [17, 19]. Применение ИПП в течение

.M

6 мес повышает порог чувствительности слизистой

диагностики и лечения ГЭРБ (2007), пациентов

с НЭРБ можно разделить по меньшей мере на

оболочки пищевода к соляной кислоте у таких

3 самостоятельные подгруппы [10, 14, 18].

больных [20].

В первую подгруппу входят больные, у кото-

Наконец, третью подгруппу образуют боль-

рых имеются характерные изменения показателей

ные, у которых не только отмечаются нормаль-

внутрипищеводного рН, а при гистологическом

ные показатели рН в пищеводе, но и отсутствует

исследовании в большинстве случаев обнаружива-

какая-либо связь между появлением клинических

ется картина воспаления. В рядеWWWработ показано,

симптомов и эпизодами рефлюкса (как кислотно-

что при эндоскопически негативной форме ГЭРБ

го, так и некислотного). Эти больные обознача-

у части пациентов на самом деле имеются изме-

ются как пациенты, страдающие функциональной

нения слизистой оболочки пищевода (утолщение

изжогой. Многие гастроэнтерологи ставят под сом-

базальной мембраны, межклеточные воспалитель-

нение правомерность отнесения данной подгруппы

ные инфильтраты, содержащие лимфоциты и

больных к одной из форм ГЭРБ, поскольку они

нейтрофилы, удлинение сосочков и др.), позво-

не отвечают главному признаку этого заболевания

ляющие трактовать их как «микроскопический

(наличие причинной связи клинических симпто-

эзофагит» [6, 12]. H. Neumann и соавт. [16],

мов и/или морфологических изменений слизистой

используя электронную микроскопию, способную

оболочки пищевода с эпизодами ГЭР) [18].

давать трехмерное пространственное изображение,

В настоящее время функциональная изжога

обнаружили, что у части больных НЭРБ, как и

рассматривается не как самостоятельная форма

у больных ЭРБ, отмечается увеличение объема

ГЭРБ, а включается в рамки функциональных

межклеточных пространств, чего не наблюдается

заболеваний пищеварительной системы в соответс-

у здоровых лиц.

твии с «Римскими критериями III» и представляет

Вторую подгруппу составляют пациенты, у

собой, по-видимому, наименее изученную форму

которых при нормальном уровне рН в пищеводе

функциональной патологии желудочно-кишечного

(по некоторым данным к таковым относятся почти

тракта. Это связано главным образом с трудностью

50% больных НЭРБ) имеется корреляция клини-

ее диагностики. Действительно, чтобы выявить

ческих симптомов с эпизодами физиологического

пациентов, у которых

отсутствует связь изжо-

пищеводно-желудочного

рефлюкса.

В настоящее

ги

с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса,

46

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2010

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

требуется провести (помимо, разумеется, эзофа-

практику, а, во-вторых, функциональная изжога,

гогастродуоденоскопии) еще и суточное монито-

как уже отмечалось выше, причинно не связана с

рирование внутрипищеводного рН в комбинации с

эпизодами ГЭР. Касаясь приводимых в рассмат-

импедансометрией, чтобы исключить связь изжо-

риваемом разделе трициклических антидепрессан-

ги не только с кислотными, но и некислотными

тов, нужно сказать, что они обладают способно­

рефлюксами. Если же анализировать результаты

стью снижать тонус НПС и, назначая их больным

работ (обычно с ограниченным числом обследуе-

с функциональной изжогой, мы рискуем перевести

мых), в которых применялись указанные методы,

функциональную изжогу в органическую.

то они, как правило, преследовали цель выявле-

Что же реально можно предложить для лече-

ния больных не с функциональной изжогой, а с

ния больных

с гиперсенситивным

пищеводом

некислотными рефлюксами. Вот почему практи-

и функциональной изжогой? Опыт применения

чески всем пациентам с функциональной изжогой

психотерапевтических методов в этом отношении

ставится диагноз эндоскопически негативной или

пока отсутствует. Препараты, снижающие вис-

неэрозивной формы ГЭРБ, хотя, как уже говори-

церальную гиперчувствительность (в частности,

лось выше, функциональная изжога представляет

ингибитор обратного захвата серотонина цитало-

собой самостоятельное функциональное заболева-

прам), находятся на стадии клинических испыта-

ние пищевода, отличное от ГЭРБ.

ний [3]. Единственный реальный способ помочь

Очень скудный материал в Римских критери-

таким пациентам на сегодняшний день заклю-

ях III, посвященный этой нозологической форме

чается в правильном подборе ИПП. Известный

(объемом 1,5 стр.), содержит не анализ исследо-

гастроэнтеролог G.N.J. Tytgat [27], говоря в ходе

ваний, проведенных у больных с функциональной

Уистлерского совещания об оптимизации консер-

изжогой (такие исследования просто пока отсут­

вативного лечения больных ГЭРБ,

подчеркнул:

ствуют), а в основном общие положения, харак-

«Я по-прежнему убежден, что лечение ГЭРБ

терные для всех функциональных расстройств

ингибиторами протонной помпы является наибо-

желудочно-кишечного тракта [7]. Даже данные

лее эффективным, но только в том случае, если

-VESTI

о распространенности функциональной изжоги,

эти препараты.RUназначать в необходимых дозах и в

которые приводятся в этом разделе (10% больных

соответствующее время... Правильное применение

с изжогой, обращающихся к гастроэнтерологу),

ИПП позволяет перевести многих пациентов из

следует считать явно завышенными, поскольку

группы резистентных к ИПП в группу отвечаю-

они были получены лишь на основании резуль

щих на лечение этими препаратами».

татов суточного мониторирования рН в пищеводе

Таким образом, частое сочетание ГЭРБ с функ­

без проведения импедансометрии.

.M

циональными расстройствами желудочно-кишеч-

Если говорить о рекомендациях по лечению

ного тракта (ФД и СРК) не является случайным,

больных с функциональной изжогой, содержа-

а обусловлено

общностью патофизиологических

щихся в Римских критериях III, то они опять же

механизмов данных заболеваний. Некоторые

базируются не на накопленном опыте, которого

формы НЭРБ (гиперсенситивный пищевод и

еще нет, а на общих подходах к терапии функци-

функциональную изжогу) правомерно рассматри-

ональных расстройств, которые применительно к

вать в рамках функциональной патологии органов

функциональной изжоге представляютсяWWWпо мень-

пищеварения. Многие вопросы, связанные с пато-

шей мере спорными. Так, упоминание о баклофе-

генезом этих форм ГЭРБ, а также с оптимизацией

не, повышающем тонус НПС, вряд ли уместно,

их диагностики и лечения требуют дальнейших

поскольку, во-первых, этот препарат из-за побоч-

исследований.

ных эффектов не вошел в широкую клиническую

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

47

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2010

11.

Locke G.R., Zinsmeister A.R., Fett S.L. et al. Overlap

19.

Sarkar S. et al. Contribution of central sensitisation to

of gastrointestinal symptom complexes in a US community

the development of non-cardiac chest pain

// Lancet.

// Neurogastroenterol. Motil.

–

2005

–

Vol.

17.

– 2000. – Vol. 356. – P. 1154–1159.

– P. 29–34.

20.

Sarkar S., Thompson D.G., Woolf C.J. et al. Patients

12.

Malfertheiner P., Mönkemüller K., Wex T. GERD:

with chest pain and occult gastroesophageal reflux

endoscopic assesment: a reconcillation with symptoms

demonstrate visceral pain

hypersensitivity

which may

// J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2).

be partially responsive to acid supression // Am. J.

– P. 193–197.

Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 1998–2006.

13.

McQuaid K.R. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran’s

21.

Stanghellini V., Barbara G., Cogliandro R. Overlap

gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al.

between

GERD

and IBS:

irrefutable

but

subtle //

– 7th ed. – Philadelphia–London–Toronto–Montreal–

J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2).

Sydney–Tokyo, 2002. – P. 102–118.

– P. 114–117.

14.

Modlin I.M., Hunt R. Whistler meeting // J. Clin.

22.

Tack J. What are we feeling: motility and hypersensitivity

Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2). – P. 45–

in GERD // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41

46.

(suppl. 2). – P. 163–167.

15.

Mőnnikes H., Schwan T., Sander P. Request as a

23.

Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional

potential tool for the assesment

of

treatment

response

gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006.

in functional gastrointestinal disorders // Gut. – 2008.

– Vol. 130. – P. 1466–1479.

– Vol. 57 (suppl. II). – P. 322.

24.

Talley N.J. and the working team for functional

16.

Neumann N., Mönkemüller K., Fry L.C. Dilated

gastroduodenal

disorders.

Functional

gastroduodenal

intercellular spaces of esophageal epithelium in non-

disorders

// The functional gastrointestinal disorders.

erosive and erosive reflux disease patients and appropriate

– Boston–New York–Toronto–London, 1994. – P. 71–

controls // Gut. – 2007. –

Vol. 56

(suppl.

III).

113.

– P. 206.

25.

Talley N.J., Zinsmeister A.R., Schleck C.D. et al.

17.

Nunez-Rodriguez H., Miranda-Sivela A., Madrigal R.

Dyspepsia and dysрepsia subgroups: a population-based

et al. Gastroesophageal reflux disease and psychological

study // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102. –

factors // Gut. – 2007. – Vol.

56 (suppl. III). –

P. 1259–1268.

P. 206.

26.

Thomson A.B.R. ReQuest: pain, pH, pills and promises

18.

QuigleyE.M.M.NERD,GERDandbeyond:aconsideration

// J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2).

of the expanding spectrum of gastroesophageal reflux

– P. 81–86.

disease // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41

27.

Tytgat G.N.J. Gastroesophageal reflux disease // J.

(suppl. 2). – P. 175–180.

Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41

(suppl. 2).

– P. 223–225.

.

-VESTI

RU

.M

WWW

48

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2010

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Цель обзора. Представить современные дан-

The aim of review. To present up-to-date data on

ные о диагностике гастроинтестинальных стромаль-

RU

diagnostics of gastrointestinal stromal tumors (GIST)

ных опухолей (GIST) и опыте ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

and experience N.N. Burdenko Chief military clinical

в лечении таких больных.

.

hospital in treatment of such patients.

-VESTI

Основные положения. Гастроинтестинальные

Originalpositions.Gastrointestinal stromal tumors,

стромальные опухоли, описанные в 1983 г.

thatweredescribedin1983byM.T.MazurandH.B.Clark,

M.T. Mazur и H.B. Clark, относят к группе редких опу-

fall into to group of rare tumors of gastro-intestinal tract

холей желудочно-кишечного тракта мезенхимально-

of mesenchymal origin with characteristic morphologi-

го происхождения с характерной морфологической

cal and immunohistochemical pattern. Issues of treat-

и иммунногистохимической картиной. Остро стояли

ment of these patients were extremely actual.

.M

Surgical resection was the first line treatment, how-

на повестке дня вопросы лечения данной категории

больных.

ever the mean survival rate after successful operative

Хирургическая резекция являлась терапией пер-

treatment was only 5 years, even at complete resec-

WWW

tion. In the case if relapse or metastases occurs surgi-

вой линии, однако медиана выживаемости после

успешного оперативного лечения составляла всего

cal methods were ineffective, and chemoor radia-

5 лет, даже при полном удалении опухоли. В случае

tion therapy allowed to receive rather limited response

развития рецидива или метастазов хирургические

(in particular, survival rate at late stages of GIST did not

методы были неэффективны, а химиоили лучевая

exceed 1 year).

терапия позволяла получать весьма ограниченный

Diagnostics, treatment and outcome at patients with

эффект (в частности, сроки выживаемости при позд­

GIST underwent significant changes for last 10 years

них стадиях GIST не превышали 1 года).

due to discovering of molecular mechanisms, resulting

Диагностика, лечение и исход у пациентов с GIST

in development of tumor: activated mutations of KIT-

претерпели значительные изменения за последние

and PDGFR α-tyrosine kinase. These findings promoted

10 лет благодаря открытию молекулярных механиз-

development of tyrosine kinase inhibitor – imatinib

мов, приводящих к развитию опухоли: активирован-

which demonstrated essential advantage in terms of

ные мутации KIT- и PDGFRα-тирозиновой киназы.

survival rate of patients. Experience of treatment GIST

Эти открытия способствовали разработке ингиби-

within N.N. Burdenko Chief military clinical hospital cor-

тора тирозиновой киназы – иматиниба, который

responds the level of leading clinics.

показал существенное преимущество по срокам

Conclusion. Discoveries in the area of GIST biology

выживаемости пациентов. Опыт лечения GIST в ГВКГ

allowed to introduce the new scientific and practical

им. Н.Н. Бурденко соответствует уровню ведущих

developments in treatment of patients.

клиник.

Key words: gastrointestinal stromal tumors, ima-

Заключение. Открытия в области биологии GIST

tinib.

позволили внедрить в практику новые научно-практи-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

49

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2010