6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (54)

3, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

накладывается вне пределов брюшной полости.

Все перечисленные осложнения могут привести

К недостаткам метода можно отнести нарушение

к развитию перитонита с последующим развитием

функции тазовых органов [3].

сепсиса, рецидиву запоров, редко развивается спа-

Операция Дюамеля–Баирова – ретроректаль-

ечная кишечная непроходимость (чаще у детей,

ное трансанальное низведение неизмененного уча-

которые перенесли предыдущие оперативные вме-

стка толстой кишки и формирование анастомоза

шательства – наложение стомы). Возможен энко-

между задней стенкой прямой кишки и передней

през разной степени выраженности [8].

стенкой низведенной кишки. В числе недостатков

Клинический пример

метода – возможность нарушения акта дефекации

вследствие оставления длинной культи прямой

Мальчик В. 10 лет поступил в клинику с жало-

кишки, а также стеноза анастомоза, обусловлен-

бами на постоянное каломазание, примесь слизи в

ного образованием рубцов в месте наложения

испражнениях, вздутие живота.

зажимов. Наложение бокового анастомоза менее

Из

анамнеза

жизни известно

следующее.

физиологично. При этом вмешательстве возможно

С рождения реакция на молочные смеси в виде

повреждение сфинктерного аппарата и нарушение

проявлений атопического дерматита, рвоты, сры-

функции тазовых органов [12].

гивания, жидкого стула. Молочные смеси замене-

Операция Соаве–Ленюшкина – резекция

ны на соевые и гидролизаты белков – рвота пре-

аганглионарной зоны вместе с наиболее изме-

кратилась, сохранялся жидкий стул, при лечении

ненным участком кишки с формированием пер-

ферментами отмечен временный положительный

вичного колоректального анастомоза. Суть этой

эффект. С 3 лет на фоне чередования запоров и

операции состоим в том, что после демукозации

поносов появились вздутие живота, периодическое

ректального участка удаляемой кишки осуществ-

недержание кала. В 3 года 2 месяца при обследо-

ляют низведение неизмененной ободочной кишки

вании в Филатовской больнице была диагностиро-

на промежность в мышечном футляре прямой

вана дисахаридазная недостаточность, назначено

кишки. Недостаток: при демукозации кишечника

лечение ферментами, пре- и пробиотиками, гипер-

не обеспечивается хороший обзор операционного

тоническ ми клизмами, достигнут временный

Вести

поля, а в случае выраженного склероза подслизи-

положи ельный эффект. По результатам морфо-

стого слоя риск повреждения слизистой оболочки

логиче кого

сследования биоптата тощей кишки

возрастает. При выполнении демукозации только

выявлено укорочение ворсинок, установлен диа­

из лапаротомного доступа достаточно трудно

гноз целиакии. При рентгенологическом исследо-

-

вании кишечника диагностирован долихоколон.

определить уровень, на котором необходимо

завершить данную манипуляцию. При длинной

Получал аглиадиновую диету с исключением

аганглионарной зоне недостаточная демукозация

пищевых аллергенов. В 4 года в связи с эпизода-

приводит к сохранению участка аганглиоза, что

ми неустойчивого стула проведена колоноскопия,

впоследствии может вызвать Мстеноз анастомоза

выявлен колит, назначен преднизолон на 6 мес в

или рецидив заболевания. При чрезмерно низ-

максимальной дозе 15 мг/сут с последующим ее

кой мобилизации слизистой оболочки возможно

снижением. В 5,5 года по данным ирригографии

повреждение нервных рецепторов с последующим

диагностирован мегадолихоколон

с

нарушением

нарушением функции тазовых органов [2].

функции аноректальной зоны. У мальчика сохра-

Операция Ребейна –

интраабдоминальная

нялись склонность к неустойчивому стулу (перио-

резекция аганглионарной

зоны толстой кишки

дически со слизью и кровью), боли в животе.

и большей части прямой кишки с наложением

Назначены аглиадиновая диета с исключением

экстраперитонеального анастомоза. К недостат-

пищевых аллергенов, креон, мотилиум, хилак

кам можно отнести возможность оставления

форте, электростимуляция кишечника, дюфалак.

части аганглионарной зоны в проксимальном

На фоне лечения отмечено некоторое улучшение,

отделе прямой кишки, а также возникновение

сохранялись лишь пальпаторные боли по ходу

воспалительного процесса в области анастомоза

толстой кишки и вздутие живота. Дома проведен

[4].

курс сульфасалазина, креона, дюспаталина.

В 6 лет повторно находился на стационарном

Осложнения

лечении в Измайловской ДГКБ,

где были про-

ведены колоноскопия и морфологическое иссле-

В послеоперационном периоде возможны сле-

дование биоптата слизистой оболочки толстой

дующие осложнения:

кишки

на

АХЭ

– результат

отрицательный.

– энтероколит;

В 7 лет в хирургическом отделении указанной

– недостаточность анастомоза;

больницы выполнена поэтажная биопсия толстой

– нагноение межфутлярного пространства;

кишки. Выявлены изменения, соответствующие

– локальный абсцесс;

болезни Гиршпрунга: прямая кишка – элементы

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

3, 2009

жит единичные уродливые ганглии, нисходящий

Заключение

отдел толстой кишки – снижено количество ней-

ронов. Проведена лапароскопическая операция

Болезнь Гиршпрунга является серьезной про-

по Соаве. После операции кратковременно стул

блемой, требующей ранней диагностики, тщатель-

был ежедневным, самостоятельным, затем вновь

ного обследования и лечения. Наиболее тяжелые

появилось недержание кала.

формы – субтотальная и тотальная. Основным

В настоящее время ежедневный энкопрез,

методом лечения является хирургический, пред-

пользуется памперсами. В ноябре 2007 г. маль-

ставленный 4 способами, каждый из которых

чику было проведено функциональное исследо-

имеет свои недостатки: нарушение функции тазо-

вание запирательного аппарата прямой кишки.

вых органов, повреждение сфинктерного аппа-

Установлено: функциональное состояние мышц

рата, оставление части аганглионарной зоны в

соответствует 2–3-й степени недостаточности

проксимальном отделе прямой кишки, а также

анального сфинктера за

счет снижения тонуса

возникновение воспалительного процесса в облас-

(дисфункция внутреннего сфинктера), снижение

ти анастомоза.

резервуарной функции низведенной кишки.

Дальнейшее изучение этиологии, раннее выяв-

Окончательный диагноз: болезнь Гиршпрунга,

ление симптомов заболевания позволят своевре-

состояние после операции по Соаве, мегадолихоко-

менно его диагностировать, избежать развития

лон, энкопрез на фоне недостаточности анального

тяжелых форм и осложнений при лечении.

сфинктера, снижения резервуарной функции низ-

веденной кишки, целиакия, хронический колит.

Список литературы

10. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.:

1.

Белоусов Ю.В.

Педиатрическая гастроэнтерология:

Медицина, 1984. – С. 384.

ред. М.И. Кузина.

11. Хирург ческ

болезни / Под

Новейший справочник. – М.: Эксмо, 2006. – С. 680–

– М.: Мед ц на, 1995. – 784 с.

684.

12. Шал мов А.А.,

Саенко В.Ф.

Хирургия

кишечника.

2.

Болезнь Гиршпрунга. –

http://smirnov-gastroentero.

– Киев, 1977. – С. 109.

narod.ru.

13. Baird P.A. Hirschsprung disease in a large birth cohort

3.

Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. Непроходимость пищ ва-

// Teratology. – 1985. – Vol. 32. – P. 171–177.

рительного тракта у новорожденных и грудных дет й.

14. Bodian M., Carter C. A family study of Hirschsprung

– М., 1968. – С. 254.

disease // Ann. Hum. Genet. – 1963.

– Vol. 26.

4.

Исаков Ю.Ф.,

Степанов

Э.А.,

Красовская Т. .

– P. 261.

Абдоминальная

хирургия

у

детей.

– М., 1988. –

15. Bolande R.P. The neurocristopathies; a unifying concept

С. 203.

Вестиof disease arising in neural crest mildevelopment // Hum.

5.

Ленюшкин А.И.

Детская колопроктология-. – ., 1990.

Pathol. – 1973. – Vol. 5. – P. 409–429.

– С. 176.

16. Brooks A.S., Breuning M.H., Meijers C. Spectrum of

6. Логинов А.С.,

Парфенов

А.И. Болезни кишечни-

phenotypes associated with Hirschsprung disease: an evo-

М

ка: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000.

lution of 239 paients from a single institution. The Third

– С. 257–259.

International Meeting Hirschsprung disease

and relaund

7. Пайков В.Л., Хацкель С.Б. Гастроэнтерология детско-

neurocristopaties. – France: Evian, 1988.

го возраста в схемах и таблицах: Справочное руково-

17. Goldberg E.I. An epidemiological study of Hirschsprung’s

дство. – СПб: Спец. лит-ра, 1998. – 534 с.

disease // Int. Epidemical. – 1984. – Vol. 13. – P. 479–

8.

Протокол лечения болезни

Гиршпрунга у детей. –

485.

http://www.medafarm.ru.

18. Taraviras S., Pachnis V. Development of the mamma-

9.

Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. / Под ред.

lium enteric nervous system // Curr. Opin. Genet. Dev.

Ф.И. Комарова, А.Л. Гребнева. – Т. 3. Болезни под-

– 1999. – Vol. 9. – P. 321.

желудочной железы, кишечника, системные заболева-

19. Whitehouse F.,

Keroohan J. Mysenteric

plexuses in

ния с нарушением функций пищеварительного тракта.

congenital megacolon: study of 11 cases // Arch. Intern.

– М.: Медицина, 1996. – С. 337–340.

Med. – 1948. – Vol. 82. – P. 75.

3, 2009

Новости колопроктологии

Цельисследования.Разработать лечебную так-

Aim of investigation. To develop medical approach

тику при остром анаэробном парапроктите (ОАП).

at acute anaerobic paraproctitis (AAP).

Материал и методы. В 1997–2006 гг. в хирур-

Materials and methods. In 1997–2006 in urgent

гическом отделении неотложной проктологии

proctology department The SSC of coloproctology 4046

ГНЦ колопроктологии оперированы 4046 боль-

patients with various types of acute paraproctitis were

ных с различными вариантами острого парапрок-

operated. Original study included 140 patients, 20 to

тита. В исследование включены 140 пациентов

86 years old (mean age made 57,1±3,9 years) with

Вести

анаэробным парапроктитом в возрасте от 20 до

anaerobic paraproctitis. Investigation included general

86 лет (средний возраст составил 57,1±3,9 года).

physical examination, digital examination of the rectum

Обследование включало клинический осмотр, паль-

and rectoromanoscopy, transabdominal and transrec-

цевое исследование прямой кишки и ректорома-

tal ultrasound, bacteriological study of wound exudate

-

носкопию, трансабдоминальное и трансректальное

and morphological study of affected pararectal fat.

ультразвуковое исследование, бактериологическое

Ultrasound investigation was supplemented by com-

М

исследование отделяемого ран и морфологическое

puter tomography for differential diagnostics. Surgical

исследование пораженных участков параректальной

interventions in all cases was carried out under urgent

клетчатки. С целью дифференциальной диагностики

indications. Severity of patients state and efficacy of

ультразвуковое исследование дополнялось компью-

treatment was evaluated by SAPS and SOFА scoring

терной томографией. Хирургические вмешательст-

systems.

ва во всех наблюдениях выполняли по неотложным

Results. Three clinical forms of AAP were defined:

показаниям. Оценку тяжести состояния больных

fulminant, acute and subacute. In relation to etiological

и эффективности лечения проводили с помощью

agent type following forms of anaerobic paraproctitis

балльных систем SAPS и SOFА.

were determined: clostridial, non-clostridial and puru-

Результаты. Выделены три клинические формы

lent. Forty-five percent of patients admitted in severe

ОАП: молниеносная, острая и подострая. В зави-

and extremely severe state, 25,7% addressed for medi-

симости от характера возбудителя выделены сле-

cal care 7 days and later after onset of disease. Mortality

дующие формы анаэробного парапроктита: кло-

was 15,7% – all of the were patients, that admitted in

стридиальный, неклостридиальный и гнилостный.

extremely severe state. Extrasphincter fistulas were

45% пациентов поступили в тяжелом и крайне тяже-

formed in 11 (10,8%) patients.

лом состоянии, 25,7% обратились за медицинской

Conclusion. The success of treatment of patients

помощью через 7 дней и более от начала заболе-

with AАП in many respects depends on early diag-

вания. Летальность составила 15,7%, причем все

nostics of inflammatory process, early urgent surgery

больные поступили в крайне тяжелом состоянии.

with essential and extensive enough necretomy and

Экстрасфинктерные свищи сформировались у 11

adequate intensive care.

(10,8%) пациентов.

Keywords:paraproctitis,inflammation,extrasphinc-

Заключение. Успех лечения больных с ОАП во

ter fistula.

многом зависит от ранней диагностики воспали-

тельного процесса, как можно более раннего про-

ведения неотложной операции с необходимой и

достаточно обширной некрэктомией и проведением

адекватной интенсивной терапии.

Ключевые слова: парапроктит, воспаление,

экстрасфинктерный свищ.

Новости колопроктологии

3, 2009

наэробная инфекция параректальной клет-

– преобладание в болезнетворных комби-

чатки встречается в 1–5% всех случаев

нациях

неклостридиальных грамотрицательных

Агнойно-воспалительных поражений около-

анаэробных микроорганизмов, что значительно

прямокишечной клетчатки [1, 5, 6, 10, 12, 17].

утяжеляет эндотоксемию.

«Банальный» острый парапроктит связан с

В развитии острого анаэробного парапроктита

ведущей ролью аэробов в микробных комбинаци-

выделяют период в 3–5 дней, когда суммарные

ях, однако в 15–50% наблюдений в отделяемом

патологические явления вызывают ответные реак-

ран и гнойных полостей высеваются и анаэробные

ции организма двух типов – общую и местную.

микроорганизмы. Анаэробы редко становятся

Первая, общесоматическая, заключается в форми-

лидером микробных ассоциаций с самого начала

ровании на фоне стойкой бактериемии синдрома

заболевания, не определяя характер и динамику

системной реакции на воспаление, вторая выража-

воспалительного процесса [2, 5].

ется в локальной форме – образовании флегмоны

Согласно данным современной литературы,

промежности [12]. Именно в этот период, при

анаэробная направленность патофизиологическо-

своевременной диагностике заболевания, возмож-

го процесса обусловлена очень высокой дозой и

но добиться наилучших результатов лечения и

вирулентностью инфицирующего агента при выра-

самых низких показателей летальности [7, 8, 13,

женном снижении сопротивляемости организма, а

14]. В дальнейшем, при запаздывании в выпол-

с иммунологической точки зрения – катастрофой

нении неотложной операции, развивается гене-

колонизационной резистентности и утратой ком-

рализация процесса, приводящая к увеличению

петенции местного иммунитета [3]. Как бы то ни

летальности до 73% [1, 6, 11, 17]. Существует

было, отграничения гнойника не происходит, и

также возможность «молниеносного» развития

агрессоры в зависимости от их видовой принад-

болезни – в течение 2–3 дней. Локальные формы

лежности продолжают диссеминировать, форми-

острого анаэробного парапроктита быстро, за 4–6

руя разный по площади целлюлит, и/или пенет-

дней, переходят в стадию генерализации и сепси-

рировать, поражая фасции и мышцы [4, 7, 8, 11,

са, при том, что угроза катастрофической деком-

13]. Большинство авторов связывает это ростом

пенсации сопутствующих соматических заболева-

Вести

протеолиза крови и альтерации в результате

ний сущес вует на любой стадии процесса.

выброса протеиназ из-за гибели большого числа

Не мо ря

на

совершенствование хирургиче-

нейтрофилов, в лизосомах которых они сосре-

кой

ехники,

развитие прогрессивных мето-

доточены. Ряд исследователей придают важное

дов детоксикации и антибактериальной терапии,

-

л ч ние

острого

анаэробного

парапроктита по

значение продуцируемому микробами лейкоциди-

ну, который повышает проницаемость сосудистой

прежнему остается сложной и во многом мало

стенки и вегетирует внутри фагоцитов, вследствие

разрешенной проблемой современной хирургии и

чего форменные элементы с захваченными микро-

колопроктологии, что определяет необходимость

организмами проникают в тканиМ[9].

дальнейших разработок в этой области.

Анаэробный парапроктит чаще возникает при

недостаточном

соблюдении правил

гигиены в

Материал и методы исследования

сочетании с сахарным диабетом [11, 12, 17].

Кроме того, в литературе указываются и другие

За период 1997–2006 гг. в хирургическом отде-

факторы, влияющие на системный иммунитет и

лении неотложной проктологии ГНЦ колопрокто-

предрасполагающие к развитию анаэробного вос-

логии оперировано 4046 больных с различными

паления параректальной клетчатки: аутоиммун-

вариантами острого парапроктита, среди которых

ные заболевания и прием стероидных гормонов,

пациенты со сложными формами заболевания

противоопухолевая химиотерапия, нейросенсор-

составили 11,9%. В их числе у 342 (71%) отме-

ные заболевания, узелковый периартериит и т. д.

чена аэробная этиология поражения околопрямо-

[15, 17].

кишечной клетчатки, у 140 (29%) – анаэробная

При остром анаэробном парапроктите наблю-

(табл. 1).

даются крайне высокие показатели летальности

Средний возраст больных составил 57,1±3,9

– от 13 до 80% [1, 5, 10, 11, 13, 17]. Средняя

года. Статистически достоверных различий в воз-

летальность составляет 20% в популяции и 36%

расте мужчин и женщин не отмечено (р=0,11).

среди лиц, страдающих сахарным диабетом [16].

Из наиболее значимых патологических состоя-

Это обусловлено рядом причин:

ний у 75% пациентов имела место ишемическая

– высокая

степень инвазивности

анаэробов

болезнь сердца, у 66% осложненная в той или

(повышенная способность к преодолению биоло-

иной

мере

недостаточностью

кровообращения

гических барьеров и распространению в тканях);

II–III степени и несостоятельностью легочно-сер-

– значительная токсичность анаэробов (про-

дечной деятельности (у 63% из них). У 58% боль-

дукция ферментов и токсинов, способных полно-

ных отмечена гипертоническая болезнь. Следует

стью разрушить гомеостатическую систему орга-

добавить, что 8 (5,7%) пациентов страдали ожи-

низма);

рением III–IV степени, 8 (5,7%) – туберкулезом

3,

2009

Новости колопроктологии

Таблица 1

Распределение больных анаэробным парапроктитом по полу и возрасту

Пол

Количество больных,

Возраст, лет

абс. число (%)

20–29

30–39

40–49

50–59

60–69

70–79

80 и старше

Мужчины

100 (71,4)

6

17

10

27

23

12

5

Женщины

40 (28,6)

2

3

8

12

8

6

1

Всего …

140 (100,0)

8

20

18

39

31

18

6

легких, 5 (3,6%) – различными болезнями крови,

состояла в скрупулезном тотальном удалении всех

5 (3,6%) – циррозом печени и 4 (2,9%) больных

нежизнеспособных тканей без

лимитирования

старческого возраста – остаточными явлениями

таких действий ни размерами, ни конфигурацией

нарушения мозгового кровообращения. Сахарный

образующейся раны, так как главной задачей в

диабет I типа диагностирован у 28 (20,0%) боль-

этот момент являлось спасение жизни больного.

ных.

Критериями

жизнеспособности

образовавшейся

Всем

пациентам

проводили

клинический

раневой поверхности служили отчетливая капил-

осмотр,

пальцевое

исследование

прямой кишки

лярная кровоточивость тканей и данные ЛДФ.

и ректороманоскопию, трансабдоминальное и

Операцию заканчивали струйным орошением раны

трансректальное

ультразвуковое

исследование,

растворами антисептиков и наложением повязки с

бактериологическое

исследование

отделяемого

гидрофильными мазями. Только одному пациенту

ран и морфологическое исследование поражен-

вследствие некротических изменений в стенке

ных участков параректальной клетчатки. С целью

прямой кишки была наложена трансверзостома.

дифференциальной

диагностики

ультразвуковое

Во всех остальных наблюдениях отключение

исследование дополнялось компьютерной томо-

каловой струи не выполняли. Ни в одном случае

графией.

при анаэробном парапроктите мы не осуществ-

Для определения границ некроза тканей во

ляли ликв дац ю гнойного хода одномоментно с

время операции также использован метод лазерной

основной рад кальной операцией. Общая харак-

допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью

тери ика х рургических вмешательств при ана-

аппарата ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА», Москва)

эробном парапроктите приведена в табл. 2.

оптико-волоконного датчика-зонда (объем зонди-

Антибиотикотерапию начинали за 30–40 мин

-

до операции. Во всех случаях назначали «золотой

руемой лазерным лучом ткани составляет 1–1,5

мм3). Состояние капиллярного кровотока оце-

стандарт» – клиндамицин в сочетании с гентами-

нивалось по следующим параметрам: показательВестицином метронидазолом. В последние годы мы

микроциркуляции (количественная оценка кон-

отдаем предпочтение тиенаму или амоксиклаву

центрации эритроцитов в зондированномМобъеме

в комбинации их с метрогилом и диоксидином.

тканей при средней скорости движения), сосу-

Проводили также интенсивную детоксикацион-

дистый тонус (характеристика периферического

ную, инфузионную, симптоматическую терапию,

сопротивления кровотоку) и индекс эффектив-

осуществляли

зондовое

питание

энтеральными

ности микроциркуляции (интегральная характе-

сбалансированными смесями.

ристика кровотока в микроциркуляторном русле,

После операции осмотр раневых поверхностей

устанавливающая соотношение

между

притоком

и перевязки выполняли несколько раз в сутки,

артериальной и оттоком венозной крови, что

в среднем 3–4 раза. У

92% больных в пер-

определяет степень перфузии тканей).

Таблица 2

Хирургические

вмешательства

во

всех

Общие сведения о хирургическом лечении

наблюдениях выполняли по неотложным пока-

анаэробного парапроктита

заниям. Операция

задерживалась

на

1–3 ч

Операции,

только в случаях необходимости предопераци-

Характер вмешательства

абс. число (%)

онной подготовки крайне тяжелых больных.

первичные

повторные

Анаэробный гнойник промежности вскры-

Тотальная некрэктомия

140 (100,0)

129 (92,0)

вали только под интубационным

наркозом.

Сопутствующие вскрытия гной-

Вмешательство

осуществляли

через

широ-

ных затеков:

36 (25,7)

6 (4,2)

кий разрез по

всей

выявленной

площади

на бедре

10

1

воспалительных изменений, по типу опера-

на передней брюшной стенке

10

2

ционного доступа. Это позволяло провести

тщательную интраоперационную

ревизию с

в забрюшинном пространстве

6

–

оценкой

объема

поражения мягких

тканей,

в мягких тканях гениталий

10

1

демаркацию границ между видимыми изме-

в брюшной полости

–

2

ненными и здоровыми тканями, обнаружить

Наложение колостомы

1

–

возможные карманы и затеки. Суть операции

Новости колопроктологии

3, 2009

Таблица 3

Варианты развития анаэробного парапроктита

Форма

Количество

больных,

Клинические особенности

заболевания

абс. число (%)

«Молниеносная»

2 (1,4)

Фатальный исход на 2–3-й день заболевания несмотря на неотлож-

ное лечение

Острая

129 (92,2)

Инкубационный период 3–5 дней, флегмона промежности на 4–6-й

день, показана неотложная операция

Подострая

9 (6,4)

Медленное развитие симптомов, клинически проявляется

на 10–14-й день заболевания, показана неотложная операция

Таблица 4

Распределение больных

по степени тяжести состояния в зависимости от сроков заболевания, абс. число (%)

Сроки заболевания

Степень тяжести общего состояния

Итого

среднетяжелое

тяжелое

крайне тяжелое

4–6 дней

77 (55,0)

17 (12,1)

10 (7,2)

104 (74,3)

7 дней и позже

–

22 (15,7)

14 (10,0)

36 (25,7)

Всего …

77 (55,0)

39 (27,8)

24 (17,2)

140 (100,0)

вые несколько дней послеоперационного периода

расценивалось как тяжелое или крайне тяже-

были обнаружены вновь возникшие очаги нек-

лое, большинство из них страдали целым набо-

роза, которые удалялись острым путем во время

ром сопутствующих соматических заболеваний.

перевязок. У 6 (4,2%) пациентов на фоне продол-

Однако поступление в профильный стационар

жающегося сепсиса на 3–4-й день после основной

в, казалось бы, «оптимальные» сроки, еще не

операции были выявлены и вскрыты дополни-

гаран ировало благополучного исхода заболева-

тельные затеки в параректальной клетчатке, на

ния (21 пац ент, доставленный в тяжелом или

передней брюшной стенке и на бедре.

крайне яжелом

состоянии,

оказался

в группе

Для оценки тяжести состояния

больных

ум рших).

-

Данные о различиях по видовому составу мик-

эффективность лечения, наряду с клиническими

данными, использовали балльные системы SAPS

роорганизмов приведены в табл. 5.

и SOFА.

ВестиВесьма важным при хирургическом лечении

М

острого анаэробного парапроктита является опре-

деление границ распространенности необратимых

Результаты исследования

патологических изменений. Это необходимо для

В начальных стадиях «типичного» развития

выполнения некрэктомии оптимального объема,

заболевания независимо от его формы, как пра-

что

существенно

влияет на

результат

лечения.

вило, преобладали общесоматические симптомы

В нашем исследовании мы опирались на метод

воспалительного процесса: внезапный подъем

лазерной допплеровской флоуметрии, считая

температуры тела до 38 °С и выше, периодические

характеристики микроциркуляции тканей важ-

ознобы, потливость, слабость, признаки нейро-

ным

индикатором степени

распространенности

токсического воздействия возбудителей в виде

воспалительного процесса. Изменения, найденные

головных болей, нарушений сна, заторможен-

в разгар заболевания и после выполнения ради-

ности, невралгий

нижней

половины туловища.

кальных операций, в сравнении с нормой приве-

У мужчин достаточно часто возникали дизури-

дены в табл. 6.

ческие расстройства. Но главное то, что в этот

Летальный исход наступил у 15,7% больных

период местные признаки заболевания еще не

острым анаэробным парапроктитом. Зависимость

были сколько-нибудь выраженными. В результате

летальности от тяжести состояния пациентов при

догоспитальный период нередко растягивался на

поступлении приведена в табл. 7.

5–6 дней с потерей времени для начала лечения.

Смерть в день операции наступала при явле-

Темпы развития заболевания классифицированы

ниях не контролируемого нарушения деятельно-

в табл. 3.

сти сердечно-сосудистой системы и отека легких,

При поступлении больные были распределены

чаще всего в первые часы. «Пик» летальности

следующим образом (табл. 4).

пришелся на 1–2-й день послеоперационного

Каждый четвертый больной был направ-

периода, всего за первых 5 дней после операций

лен в стационар только через неделю после

умерли 16 пациентов.

начала заболевания и даже позже. Общее

Наибольшее

количество

летальных

исходов

состояние пациентов при

госпитализации

уже

(у 6 из 39 больных) отмечено в возрастном диа-

3, 2009

Новости колопроктологии

Таблица 5

Результаты бактериологического мониторинга

при неклостридиальной форме анаэробного парапроктита

Микроорганизмы

Количество

Частота выявления

больных

микробов, %

Грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Fusobacterium,

Campylobacter)

53

52,0

Грамположительные кокки (Рeptococcus, Peptostreptococcus)

28

27,5

Другие бактерии (Actinomyces, Aerobacter, B. subtilis и др.)

9

8,8

Посев не дал роста

12

11,7

Таблица 6

Характеристика параметров капиллярного кожного кровотока в норме,

при анаэробном парапроктите и после радикальных операций (n=42)

Показатели

Сосудистый

Индекс

Параметры

эффективности

микроциркуляции

тонус

микроциркуляции

Показатели кровотока в норме

Участок кожной поверхности без признаков

5,1±0,5

0,24±0,01

1,19±0,1

воспаления

Показатели капиллярного кровотока в разгар заболевания

В центре очага

6,5±0,8

0,78

1,38

В 5 см от видимой границы

5,0±0,6

0,23

1,19

Показатели кровотока в ране после операции

На 3-й день

6,1±0,2

0,61

1,33

На 5-й день

Вести

0,47

1,30

5,7±0,3

На 10-й день

5,3±0,2

0,37

1,23

На 15-й день

5,2±0,1

0,25

1,21

Таблица 7

Характеристика взаимосвязи общего состояния больных

М

при поступлении с показателями-

послеоперационной летальности

Количество

Дни после операции и

Степень тяжести состояния до операции

больных,

количество умерших больных

Итого

абс. число (%)

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

Средней тяжести

(сумма баллов по шкале SAPS 7–12)

77 (55,0)

–

–

–

–

–

–

Тяжелое (сумма баллов 13–18)

39 (27,9)

2

2

–

–

–

4 (2,9)

Крайне тяжелое (сумма баллов >18)

24 (17,1)

5

4

1

1

1

12 (8,6)

Всего …

140 (100,0)

7

6

1

1

1

16 (11,4)

пазоне 50–59 лет, после 60 лет умерли 5 из 31

сформировались экстрасфинктерные свищи пря-

пролеченного пациента, после 70 лет – 5 из 18, а

мой кишки, которые были успешно ликвидирова-

в возрасте старше 80 лет – 4 из 6. Значительная

ны различными оперативными методами спустя

часть пациентов разных возрастных групп – 118

4–6 мес после перенесенных основных вмеша-

(84,3%) – более или менее благополучно пере-

тельств.

жили, возможно, тяжелейшую до этого нагрузку

на свой организм. У 49

(41,5%) больных были

Обсуждение результатов

наложены ранние вторичные швы с использовани-

исследования

ем местных тканей, причем после этих операций

отмечено всего одно нагноение раны.

Острый анаэробный парапроктит клинически

Путем личного осмотра и методом анкетиро-

развивался по двум вариантам. При «типичном»

вания прослежены отдаленные результаты у 102

развитии преобладали общесоматические симпто-

(84,6%) больных. Большинство из них (89,2%)

мы воспалительного процесса. Затем, спустя 3–5

жалоб, требовавших какого-либо участия, не

дней, возникали местные признаки заболевания в

предъявляли. Однако у

11 (10,8%) пациентов

виде флегмоны промежности. У 11 (7,8%) боль-

Новости колопроктологии

3, 2009

ных болезнь протекала «атипично», с медленным

вое желе». Мышцы имели «вареный» вид (резуль-

развитием симптомов, возникновением местных

тат гликолиза) и были представлены распадающей-

проявлений на 10–14-й день. Около четверти

ся тканью с тромбированными сосудами.

больных были госпитализированы в тяжелом

У больных с гнилостной формой анаэробного

состоянии через неделю после начала заболевания

парапроктита инкубационный период протекал

и даже позже.

без выраженных соматических признаков остро-

Результаты

исследований свидетельствовали

го воспалительного процесса. При поступлении

о том, что своевременная (в пределах 4–6 дней

в стационар, на фоне мало нарушенного общего

от начала заболевания) и радикально выполнен-

состояния, могли отмечаться некоторая затормо-

ная операция, дополненная антибактериальной и

женность, субфебрилитет, гипотония. Местный

детоксикационной терапией, приводили к выздо-

осмотр не позволял выделить патогномоничные

ровлению. Более поздние вмешательства, какими

признаки заболевания. Имели место малоболез-

бы они ни были радикальными, но выполненные

ненная, плотная воспалительная опухоль без чет-

уже на фоне генерализованной реакции организ-

ких границ и крепитации тканей, иногда – жел-

ма, изначально вызывали большие сомнения в

тушность или гиперемия кожного покрова над

оптимистическом прогнозе.

областью воспаления, что указывало на субфас-

В зависимости от характера возбудителя были

циальный характер флегмоны. Окончательный

выделены следующие формы анаэробного пара-

диагноз устанавливали во время операции. После

проктита: клостридиальный, неклостридиальный

кожного разреза выделялось значительное количе-

и гнилостный.

ство зловонного, пузырящегося экссудата грязно-

При клостридиальном анаэробном парапрок-

серого цвета. Область поражения была окрашена

тите заболевание начиналось внезапно с гипер-

в черный или темно-зеленый цвет, практически

термии до 38 °С и выше и связанных с ней нару-

не отмечалось

кровоточивости

при

контакте.

шений общего состояния. Уже на 2–3-и сутки

В подавляющем большинстве случаев определял-

больные начинали предъявлять жалобы на боли

ся целлюлит, поскольку некротический процесс

в промежности, носившие резкий, распирающий

диссемин ровал надфасциально, а не пенетриро-

Вести

характер, что было обусловлено обширным, быст-

вал вглубь. Границы патологического процесса

ро распространяющимся внутритканевым отеком;

четко в зуал з ровались. В послеоперационный

нередко присоединялись дизурические расстрой-

п риод случаев

дальнейшего

распространения

ства. При госпитализации на 4–6-й день от нача-

н кротических

изменений

отмечено

не

было,

-

поэтому «чисто» гнилостный вариант заболевания

ла заболевания уже общий осмотр часто давал

основания заподозрить клостридиальный харак-

являлся самым «благоприятным» в прогностиче-

тер парапроктита. Об этом говорили признаки

ском отношении.

тяжелой интоксикации: резкая заторможенность

При неклостридиальном анаэробном пара-

или необъяснимая эйфория, несоответствиеМвыра-

проктите в начальных стадиях характерными

женной тахикардии и температуры тела, гипото-

были жалобы на субфебрилитет, общую слабость,

ния, олигурия, анемия.

головные боли, нарушения сна. Местные симпто-

Местные проявления характеризовались плот-

мы, прежде всего боли в промежности, носили

ным отеком над очагом поражения без четких гра-

сжимающий или давящий характер, были выра-

ниц, бледностью кожного покрова с бронзовым

жены не резко или вообще отсутствовали, что не

оттенком или

разлитыми синюшными пятнами

заставляло больного концентрировать

внимание

(отсюда и появились термины «бронзовая рожа»

на них. Даже при поступлении в стационар, на

или «голубая флегмона»), нередко наблюдались

стадии разгара болезни, в первую очередь обра-

подэпидермальные пузыри, заполненные желтым

щало внимание явное несоответствие тяжести

или коричневым экссудатом, в большинстве слу-

общего состояния пациентов малой выраженности

чаев определялась подкожная крепитация.

местных проявлений: отмечались заторможен-

После хирургического вскрытия гнойника при

ность, безучастность к происходящему, сильная

клостридиальном анаэробном парапроктите имела

головная боль. В лабораторных показателях чаще

место характерная картина: зловонный запах,

всего выявляли умеренную анемию и отсутствие

незначительное количество или полное отсутствие

лейкоцитоза.

гнойного отделяемого, «безжизненный» вид раны,

При локальном осмотре обнаруживалось нали-

не позволявший визуально определить границы

чие обширного, мягкого и практически безболез-

между пораженными и здоровыми тканями, кото-

ненного отека промежности с умеренной гипере-

рые не кровоточили, так как истинные размеры

мией кожного покрова над ним, но без призна-

поражения значительно превосходили видимые на

ков размягчения или флюктуации. Основным

глаз патологические изменения. Отмечались выра-

признаком неклостридиальных

процессов

были

женный отек и имбибиция тканей и их мышечных

многочисленные, разных размеров, гнойные ходы

щелей геморрагическим экссудатом. Подкожная

в мягких тканях. Они нередко образовывали

клетчатка и фасции представляли собой «малино-

разнообразные

карманы,

обширные

затеки на

3, 2009

Новости колопроктологии

передней брюшной стенке, бедре, ягодицах, в

в 1992 г. составляла 37,5%, в 2002 г. – 24,6%, а

забрюшинном пространстве, вызывали некроз

в настоящее время – 15,7%. Однако и эти цифры

мягких тканей мошонки и полового члена (син-

нельзя признать удовлетворительными, но в опре-

дром Фурнье). При вскрытии гнойника клет-

деленной мере внушает оптимизм явная тенден-

чатка была окрашена в серый или серо-грязный

ция к их снижению.

цвет, имели место множественные кровоизлияния,

имбибиция тканей

серозно-гнойной темной или

Заключение

черной (присутствие B. melaninogenicus) зловон-

ной жидкостью с пузырьками газа и капельками

Острый анаэробный парапроктит относится к

жира, свободно стекающей в рану.

числу тяжелых, жизненно опасных заболеваний

На основании данных ЛДФ можно конста-

и сопровождается высокой летальностью. Успех

тировать, что над всей зоной подкожных воспа-

лечения во многом зависит от ранней диагности-

лительных изменений происходили

нарушения

ки воспалительного процесса, как можно более

кожного капиллярного кровотока. При этом появ-

раннего проведения неотложных операций с дос-

лялся локальный дефицит последнего, возникали

таточной некрэктомией и проведением адекватной

расстройства регуляторных вазомоторных меха-

интенсивной терапии.

низмов, нарушалось распределение потоков крови

В числе путей улучшения результатов лечения

в тканях. Вследствие этого уменьшалась функ-

можно назвать повышение тактического и тех-

ционирующая сфера обменных микрососудов,

нического уровня хирургических вмешательств,

резко страдал механизм поддержания давления в

постоянное совершенствование пусть непродол-

капиллярах, что приводило к отеку интерстиция

жительной, но все-таки предоперационной подго-

и нарастанию гипоксии, вызывало глубокие изме-

товки, методов обезболивания, расширение про-

нения метаболизма клеток, разрушало механизмы

филактических мер для предотвращения острой

лимфатического дренажа в системе микроцирку-

сердечно-легочной недостаточности, прежде всего

ляции. Точность определения границ распростра-

в первые часы после операции.

ненности некротических изменений дает все осно-

Основами послеоперационных лечебных мер

вания рекомендовать метод ЛДФ к более широко-

при анаэробном парапроктите являются: нормали-

му распространению в клинической практике.

зация дея ельности сердечно-сосудистой системы

Нельзя не отметить, что достижения совре-

тран пор а кислорода (особенно в первые дни)

менной медицины в изучении сепсиса, достаточно

на фоне антибиотикотерапии препаратами групп

-

карбопенемов или пенициллинов последних гене-

разработанные схемы антибиотикотерапии, инфу-

зионно-трансфузионного лечения, интенсивной

раций в предельно допустимых дозах, лечение

терапии критических состояний позволилиВестиорганных дисфункций и постоянный контроль

нам

значительно усовершенствовать

принципы

регенеративных процессов в обширных ранах,

послеоперационного

лечения Мбольных анаэроб-

образующихся в результате радикальных опера-

ным

парапроктитом

и заметно снизить уровень

ций.

Обмен опытом

3, 2009

Цель обзора. Осветить результаты рандоми-

The aim of review. To present results of random-

зированных исследований, изучавших эффектив-

ized studies of efficacy of agents, containing medical

ность препаратов, содержащих медицинские травы,

herbs, in the treatment of hepatitis C and expediency of

в лечении гепатита С и целесообразность их приме-

their application in these patients.

нения у таких пациентов.

Original positions. Efficacy of treatment of patients

Основные положения. Описано 7 рандомизи-

with viral hepatitis C by traditional Chinese herbs was

рованных исследований, изучавших эффективность

evaluated by 7 randomized studies. Assessment of

лечения больных вирусным гепатитом С традицион-

efficacy and safety of this treatment method is incon-

ными китайскими травами. Оценка эффективности

venient due to key differences in composition of herb

Вести

и безопасности данного метода лечения затрудни-

gathers, poor quality of original studies and small num-

тельна в связи с большими различиями в составе

ber of enrolled patients. Investigations of thistle agents

травяных сборов, низким качеством проведенных

application for 1 week to four years demonstrated no

исследований и малым количеством участвовавших

significant efficacy in this respect.

в них больных. Исследования препаратов растороп-

Four randomized studies of efficacy and safety of

ши длительностью от одной недели до четырех лет

licorice (Glycyrrhiza glabra) drugs in treatment of a

не показали какой-либо достоверной эффективно-

-

hepatitis C were published. Most of the studies prove

сти в этом плане.

М4 рандомизирован-

the ability of drugs, containing glycyrrhizin to decrease

В литературе представлены

necroinflammatory activity in chronic hepatitis C, justi-

ных исследования, оценивавших эффективность и

fies its application in patients with restrictions for use

безопасность препаратов солодки (Glycyrrhiza glabra)

of combined antiviral therapy by standard or pegilated

в лечении гепатита С. Большинство исследований

interferon in combination to ribavirin. Data on efficacy

свидетельствует о способности препаратов, содер-

of long-term treatment by glycyrrhizin for prophylaxis of

жащих глицирризин, уменьшать некровоспалитель-

hepatocellular carcinoma require further studying.

ную активность хронического гепатита С, что дает

Conclusion. Up to now in the world over ten clinical

основания к его применению у пациентов с ограниче-

randomized studies of efficacy and safety of the drugs

ниямидляиспользованиякомбинированнойпротиво-

based on herbs were carried out. Ability of agents con-

вирусной терапии стандартным или пегилированным

taining glycyrrhizin to decrease biochemical activity at

интерфероном в сочетании с рибавирином. Требуют

chronic hepatitis C is quite important, as the domestic

дальнейшего изучения данные об эффективности

agent with high content of this substance is presented

длительной терапии глицирризином в целях профи-

in the Russian market.

лактики гепатоцеллюлярной карциномы.

Key words: chronic hepatitis C, traditional antiviral

Заключение. В настоящее время в мире прове-

drugs, herbal agents, treatment.

дено более десяти клинических рандомизирован-

ных исследований, в которых изучалась эффектив-

ность и безопасность применения лекарственных

препаратов, основанных на травах. Способность

препаратов, содержащих глицирризин, уменьшать