6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (54)

Частота обнаружения H. pylori была одина-

наличие взаимосвязи между инфекцией H. pylori

ковой у европеоидов и различных групп монго-

и ГЭРБ [13]. Вместе с тем проблема взаимосвязи

лоидов – около 90% (табл. 2). При исключении

H. pylori и ГЭРБ была и остается достаточно

из исследования пациентов с язвенной болезнью

сложной и нуждается в дальнейших исследовани-

мы не зарегистрировали отличий в распростра-

ях [8, 11].

ненности инфекции у пациентов с изжогой и

без изжоги во всех обследованных популяциях.

Выводы

Например, в Хакасии IgG H. pylori в сыворотке

крови обнаруживалась у европеоидов с изжогой в

Среди европеоидов и монголоидов, про-

86,9% случаев, без нее – в 86,1%. Среди хакасов

живающих в различных регионах Восточной

эти показатели составляли соответственно 86,2 и

Сибири, отсутствует ассоциация между инфек-

84,6%.

цией H. pylori и ГЭРБ. В России мы впервые

Таким образом, результаты нашей работы

продемонстрировали отличия распространенности

согласуются с выводами Маастрихтского консен-

изжоги у различных групп монголоидов. С нашей

суса III об отсутствии ассоциации между ГЭРБ

точки зрения, вопрос о превалировании ГЭРБ у

и инфекцией H. pylori и соответствуют данным,

европеоидов в сравнении с коренными жителями

полученным Y. Watanabe, который сообщил, что

требует дальнейшего изучения. Можно предпола-

только 2% лиц из случайно отобранной популя-

гать, что в отдельных этнических группах мон-

ции в Японии (с распространенностью инфекции

голоидов распространенность ГЭРБ может быть

H. pylori порядка 44%) испытывали ежедневные

равна либо превышать аналогичные показатели у

симптомы рефлюкса, он не подтвердил также

европеоидов.

Список литературы

tive comparison of British and South-East Asian patients

1. Лапина

Т.Л.

Основные

принципы

диагностики

with dyspepsia //

Aliment. Pharmacol. Ther. –

2005.

– Vol. 21, N 12. – Р. 1483–1490.

Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа-

8.

McColl K.E.L. Helicobacter pylori and esophageal can-

тол. колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2. – С. 41–45.

cer – not always protective // Gut. – 2007. – Vol. 56,

2. Dent J.,

El-Serag H.B., Wallander M.A.,

Johansson

N 2. – P. 457–459.

S. Epidemiology of gastroesophageal reflux: a systematic

9.

Rajendra S., Kutty K., Harunarashid H. et al. Reflux

review // Gut. – 2005. – Vol. 54, N 4. – Р. 710–717.

esophagitis in an

ethnically mixed

non-migrant

popu-

3. Ho K.Y.,

Kalng

J.Y. Reflux

esophagitis patients in

lation: prevalence

and clinical data

// Gut. –

2001.

Singapore

have motor and acid

exposure

abnormalities

– Vol. 49, N 3. – P. 1019–1020.

similar to patients in the Western hemisphere // Am. J.

10.

Sharma P., Vakil N. Review article: Helicobacter pylori

Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 5. – P. 1186–1191.

and reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.

-

4. Labenz J., Malfertheiner P. Helicobacter pyloriВестиin gas-

troesophageal reflux disease: causal agent,

independent

– Vol. 17, N 3. – Р. 297–305.

11.

Shirin H., Leja M., Niv Y. Helicobacter pylori and non-

or protective factor? // Gut. –

М1997. – Vol. 41, N 2.

malignant diseases // Helicobacter. – 2008. – Vol. 13,

– Р. 277–280.

N 1. – P. 23–27.

5. Lundell L.R., Dent J., Bennet J.R. Endoscopic assess-

12.

Vakil N., van Zanden S.V.,

Kahrilas P. et al. The

ment of esophagitis clinical and functional correlates and

Montreal definition and classification of gastroesophageal

futher validation

of Los-Angeles

classification

// Gut.

reflux disease: a global evidence-based consensus // Am.

– 1999. – Vol. 45. – P. 72–180.

J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101, N 10. – P. 1900–

6. Malfertheiner P., Megraud

F., J’Morain

C. et al.

1920.

Current concepts

in the management of

Helicobacter

13.

Watanabe Y., Fujjiwara Y., Shiba M. Prevalence of

pylori infection: the Maastricht III Consensus Report //

gastroesophageal reflux disease

in the

Japanese popula-

Gut. – 2007. – Vol. 56, N 6. – P. 772–781.

tion // Gastroenterology. –

2002.

–

Vol. 122,

N 3.

7. Mahadeva S., Ramon M.C., Ford A.C. Gastroesophageal

– P. 573–578.

reflux is more prevalent in Western dyspeptics: a prospec-

Оригинальные исследования

3, 2009

Цель исследования. Изучить функциональное

Aim of investigation. To study the functional state

состояние эндотелия у больных хроническим гепа-

of endothelium at patients with chronic hepatitis C

титом С (ХГС).

(CHC).

Материал и методы. Обследованы 40 паци-

Materials and methods. Forty patients with CHC in

ентов с ХГС в фазе реактивации. У всех оценивали

relapse phase were investigated. In all cases activity of

активность воспалительного процесса, проводили

inflammatory process was assessed, indication of НСV

Вести

индикацию НСV РНК и определение генотипа HCV в

RNA was carried out and assessment of HCV genotype

сыворотке крови, исследовали количество десква-

in blood serum, quantity of desquamated endothelio-

мированных эндотелиоцитов (ДЭЦ), уровень оксида

cytes (DEC), level of nitric oxide (NO), endothelin-1

азота (NO), эндотелина-1 (Et-1) и функциональную

(Et-1) and functional activity of von Willebrand factor

активность фактора Виллебранда (vWF) в плазме

(vWF) in blood plasma was investigated.

крови.

Results. At patients of CHC elevation of DEC quanti-

Результаты. У больных ХГС было зарегистри-

ty has been registered in comparison to group of gener-

ровано повышение количества ДЭЦ в сравнении-

ally healthy persons (5,9±1,18·104/l and 3,02±1,2·104/l

группой практически здоровых лиц (5,9±1,18·104/л

respectively, р=0,001), decrease of NO level (18,6±3,02

и 3,02±1,2·104/л соответственноМ, р=0,001), сниже-

and 29,43±3,34 mcmol/l, р=0,001), increase of Et-1 con-

ние уровня NO (18,6±3,02 и 29,43±3,34 мкмоль/л,

centration(0,7±0,21and0,3±0,13fmol/l,р=0,0001)and

р=0,001), повышение концентрации Et-1 (0,7±0,21

vWF functional activity (102,1±4,75 and 80,11±2,77%,

и 0,3±0,13 фмоль/л, р=0,0001) и функциональной

р=0,003) in blood plasma. At evaluation of dynamics

активности vWF (102,1±4,75 и 80,11±2,77%, р=0,003)

of endothelial disorders during combined antiviral the­

в плазме крови. При оценке динамики эндотелиаль-

rapy (AVT) studied parameters in the basic group of

ных нарушений в процессе комбинированной проти-

patients (n=10) underwent significant changes: DEC

вовирусной терапии (ПВТ) изучавшиеся показатели

amount decreased by 35,5% from initial value, NO level

в основной группе больных (n=10) претерпели дос-

increased by 35%, concentration Et-1 decreased by

товерные изменения: количество ДЭЦ снизилось

63%, vWF functional activity decreased by 16% from an

на 35,5% от исходного значения, уровень NO повы-

initial level that testifies decrease of damage activity and

сился на 35%, концентрация Et-1 уменьшилась на

dysfunction of endothelium.

63%, функциональная активность vWF снизилась на

Conclusions. At CHC there are signs of damage and

16% от исходного уровня, что свидетельствует об

dysfunction of endothelium. Combined AVT by Reaferon

уменьшении степени повреждения и дисфункции

in combination to ribavirin at such patients is accompa-

эндотелия.

nied by significant improvement of endothelium func-

Выводы. При ХГС имеются признаки повреж-

tional parameters.

дения и дисфункции эндотелия. Комбинированная

Key words: hepatitis, endothelium, circulating

ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином у таких

endotheliocytes, nitric oxide, endothelin, von Willebrand

больных сопровождается значительным улучшением

factor.

параметров функционального состояния эндотелия.

Ключевые слова: гепатит, эндотелий, цирку-

лирующие эндотелиоциты, оксид азота, эндотелин,

фактор Виллебранда.

3, 2009

Оригинальные исследования

епатит С представляет собой серьезную

ствами сильного оксиданта, вызывает поврежде-

проблему для здравоохранения и служит

ние клеток и тканей [4, 11]. В некоторых иссле-

Гведущей причиной развития хронической

дованиях показано, что острые процессы в печени

патологии печени. Сравнительно с другими воз-

вызывают активацию выработки NO в гепатоци-

будителями вирусных гепатитов вирус гепатита

тах, а при хронизации заболевания его биосинтез

С (НСV) обладает наиболее высоким хронио-

в органе истощается [6, 11, 12]. Однако место NO

генным потенциалом и занимает первое место в

в патогенезе хронических заболеваний печени, в

структуре причин смертельных исходов от забо-

частности при хроническом гепатите С (ХГС),

леваний печени. В современном мире насчиты-

изучено недостаточно, отмечена противоречивость

вается сегодня более 170 млн инфицированных

трактовки результатов исследований [6, 11].

НСV [15]. В России, по данным эпидемиологов,

Антагонистом NO по влиянию на тонус сосу-

число инфицированных НСV составляет от 3 до

дов является Et-1 [4]. Это мощный вазоконст-

4 млн человек [9]. Наблюдения за естественным

рикторный пептид, который, помимо этого, регу-

течением инфекции показывают, что у 55–85%

лирует ангиогенез сосудов. Et-1 образуется под

больных, перенесших острый гепатит С, вирус не

действием многих факторов (адреналина, тромби-

элиминируется, а у 5–20% из них через 20–25 лет

на, ангиотензина, вазопрессина) и секретируется

развивается цирроз печени [15].

внутрь сосудистой стенки, где расположены спе-

В патогенезе хронических гепатитов и прогрес-

цифические высокоаффинные рецепторы. В ряде

сировании их в цирроз большое значение имеет

работ отмечено повышение концентрации Et-1

нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что

при циррозе печени. Таким образом, можно сде-

может быть связано с повреждением эндотелиаль-

лать вывод, что Et-1 играет определенную роль

ной выстилки синусоидов и дисфункцией эндоте-

в модуляции сосудистой резистентности печени,

лия [1, 4, 7, 14]. Под эндотелиальной дисфункци-

хотя значение его в патогенезе ее хронических

ей понимается прежде всего дисбаланс между про-

заболеваний пока не совсем ясно [4, 11].

дукцией вазодилатирующих, ангиопротективных,

В последнее время одним из маркеров эндо-

протромботических, пролиферативных факторов.

телиальной д сфункции стали считать vWF,

Вести

Высокоспецифичными маркерами эндотелиальной

который выполняет роль реологического клея,

дисфункции служат десквамированные эндоте-

воеобразного моста, соединяя рецепторы тромбо-

лиоциты (ДЭЦ), оксид азота (NО), эндоте-

цитарной мембраны с субэндотелиальными струк-

лин-1 (Et-1) и фактор Виллебранда (vWF) [4].

турами поврежденной стенки сосуда. Отдельными

-

исследованиями установлено закономерное нарас-

Некоторые факторы постоянно синтезируются в

эндотелии и выделяются в кровь в базолатераль-

тание уровня vWF в плазме при значительных

ном направлении, например NО, синтез которого

сосудистых поражениях [4].

при дисфункции эндотелия нарушается, что ведет

Значение перечисленных факторов в развитии

к снижению его концентрацииМв плазме крови.

дисфункции эндотелия при хронических заболе-

Другие факторы накапливаются в эндотелии и

ваниях печени, в частности при ХГС, нуждается в

выделяются из него при стимуляции или повреж-

дальнейшем изучении. Однако степень поврежде-

дении, в частности vWF. Отдельные факторы, к

ния эндотелия, несомненно, играет важную роль

которым относится Еt-1, в норме практически не

в патогенезе таких заболеваний. В связи с этим

синтезируются, но их содержание резко увеличи-

одной из задач лечебного воздействия при ХГС

вается при стимуляции эндотелия.

является не только снижение целевых уровней

Природа взаимосвязей между функцией эндо-

показателей обменов, но и нормализация функ-

телия и окружающими тканями изучена недоста-

ций эндотелия.

точно. К настоящему времени сформировалось

Сегодня основным направлением лечения ХГС

представление о дисфункции эндотелия, под

является противовирусная терапия (ПВТ) пре-

которой понимают дисбаланс между медиато-

паратами интерферона [3, 13]. Целью при этом

рами, обеспечивающими в норме оптимальное

является стойкое подавление репликации вируса

течение всех эндотелийзависимых процессов.

и, как следствие, достижение ремиссии забо-

Патогенетическая роль эндотелиальной дисфунк-

левания, предотвращение формирования цир-

ции доказана при ряде наиболее распространен-

роза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ных заболеваний и патологических состояний,

Длительность ПВТ определяется генотипом HCV

но мало изучена при хронических заболеваниях

и уровнем вирусемии, эффективность оценивают

печени [2, 4].

по раннему и позднему вирусологическому ответу

Из всех факторов, синтезируемых эндотелием,

(контроль HCV РНК в крови). Одновременно

роль модератора основных функций эндотелия

для лечения больных ХГС применяется комбини-

принадлежит эндотелиальному фактору релакса-

рованная терапия противовирусными препаратами

ции, или оксиду азота. NO (впервые был описан

в сочетании с рибавирином [3, 8, 13]. В условиях

в 1980 г.) постоянно синтезируется в эндотелии,

длительного наблюдения при применении ПВТ у

является нестабильной молекулой, обладает свой-

больных ХГС подтверждается фиброзостатиче-

Оригинальные исследования

3, 2009

ское действие, улучшается качество и продолжи-

ционной статистики с применением t-критерия

тельность жизни, хотя стабильные положительные

Стьюдента. Результаты обработаны при помощи

результаты удается достичь у 60–72% пациентов,

пакета программ Statistica 6.0.

что зависит от генотипа вируса [10, 13]. Влияние

ПВТ на состояние эндотелия при ХГС изучено

Результаты исследования

весьма незначительно.

и их обсуждение

Цель исследования: изучить функциональное

состояние эндотелия у больных хроническим

Обследованы 40 больных ХГС (мужчин – 25,

гепатитом С.

женщин – 15, возраст в среднем 35,2 года).

Увеличение активности АлАТ и АсАТ до 3 норм

Материал и методы исследования

отмечалось у них в 29% случаев, до 10 норм – в

30%, более 10 норм – в 15%, у 26% больных по

В исследование включены 40 пациентов с ХГС.

биохимическим тестам цитолиз отсутствовал. У 10

Критерии включения: ХГС в фазе реактивации,

пациентов (основная подгруппа) проводилась

мужчины и женщины старше 16 лет. Критерии

комбинированная ПВТ препаратом «Реаферон»

исключения: сердечно-сосудистые заболевания

в курсовой дозе 3 млн МЕ/сут 3 раза в неделю

(атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия,

в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе

аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет,

800–1200 мг/сут. Длительность лечения состави-

бронхиальная астма, почечная и онкопатология,

ла 24–48 нед в зависимости от генотипа вируса.

беременность. Группу контроля составили 34

В этой подгруппе 5 человек имели 1b генотип

практически здоровых лица, сопоставимых по

HCV, 3 – генотип 3а и у 2 найдено сочетание

полу и возрасту, не имеющих в анамнезе вирус-

генотипов 1а и 1b.

ных гепатитов. Для оценки эффективности пред-

Оценка показателей функционального состоя-

лагаемой схемы терапии в группе больных были

ния эндотелия у больных ХГС и лиц контрольной

выделены две сопоставимые по полу и возрасту

группы проводилась через 1 мес после начала

подгруппы в составе 10 человек каждая: основная

лечения (табл. 1). Количество ДЭЦ в плазме

подгруппа, в которой

проводилась комбиниро-

крови было достоверно большим в группе боль-

Вести

ванная ПВТ, и подгруппа сравнения (без ПВТ).

ных по сравнению с практически здоровыми.

Критериями включения в основную подгруппу

Эти данные подтверждают наличие выраженного

были: фаза реактивации заболевания – выявление

повреждения сосудистого эндотелия при

ХГС.

-

У обследованных больных выявлено достовер-

HCV РНК в сыворотке крови, синдром цитолиза

– повышение активности аланинаминотрансфе-

ное снижение уровня NО, что свидетельствует о

разы (АлАТ) в сыворотке крови, приверженность

недостаточной базовой выработке NО в эндотелии

пациента к лечению и информированное согласие

при ХГС. Концентрация Еt-1 у больных была

на него.

М

достоверно увеличена, что указывает на повыше-

Проводилась оценка клинических данных,

ние его выработки при ХГС и подтверждает нали-

уровня

АлАТ и

аспартатаминотрансферазы

чие у этих больных эндотелиальной дисфункции.

(АсАТ). Индикация антиНСV

классов

IgG и

Уровень vWF при ХГС был значимо выше анало-

IgМ в сыворотке крови осуществлялась методом

гичных показателей у здоровых лиц.

иммуноферментного анализа (ИФА) с исполь-

При проведении корреляционного анализа у

зованием тест-систем 3-го поколения (Vecter,

пациентов с ХГС установлено наличие достовер-

Россия). Для индикации НСV РНК и опреде-

ной прямой взаимосвязи между количеством ДЭЦ,

ления генотипа вируса применялся метод поли-

уровнем Et-1 и

концентрацией vWF. Обратная

меразной цепной реакции. Количество ДЭЦ в

плазме крови определяли по методике J. Hladovec

Таблица 1

(1978) [5], уровень NO в плазме крови – методом

Показатели функционального состояния

ИФА на анализаторе StatFax набором SYSTEMS

эндотелия в группе больных ХГС и в группе

(США),

концентрацию

Et-1 в

плазме

крови

практически здоровых лиц (

x±m

)

– методом ИФА на анализаторе StatFax набором

x

BIOMEDICA CRUPPE (США). Количественную

Контрольная

Больные

оценку функциональной активности vWF в плаз-

Показатель

группа

ХГС

р*

ме крови проводили методом, основанным на

(n=34)

(n=40)

способности данного фактора вызывать агглю-

ДЭЦ, ×104/л

3,02±1,2

5,9±1,18

0,001

тинацию

тромбоцитов

в присутствии антибио-

NO, мкмоль/л

29,43±3,34

18,6±3,02

0,001

тика ристоцетина.

Исследование выполнялось

Et-1, фмоль/л

0,3±0,13

0,7±0,21

0,0001

на агрегометре 230 LA НПФ Биола (Москва)

vWF, %

80,11±2,77

102,1±4,75

0,003

набором для количественного определения vWF

фирмы НПО «Ренам» (Москва). Статистическую

*р – достоверность отличий в группе здоровых

обработку данных осуществляли методом вариа-

и в группе больных ХГС.

3,

2009

Оригинальные исследования

Таблица 2

Таблица 3

Корреляционный анализ показателей

Динамика показателей функционального

функционального состояния эндотелия

состояния эндотелия в сравниваемых подгруп-

у больных ХГС

пах больных ХГС в процессе лечения (x±m

)

x

Показатель

Больные ХГС

Показатель

Подгруппа

р

r

p

основная

сравнения

ДЭЦ и NO

–0,57

0,003

ДЭЦ:

ДЭЦ и Et-1

0,76

0,00004

до лечения

6,2±1,4

5,09±1,8

0,6

ДЭЦ и vWF

0,55

0,014

в динамике

4,0±0,7

4,8±0,7

0,002

NO и Et-1

–0,91

0,00001

р1

0,002

0,27

NO и vWF

–0,57

0,017

NO:

Примечания: r – взаимосвязь показателей в группе

до лечения

16,7±4,8

17,5±3,5

0,6

больных ХГС; р – достоверность отличий в группе

в динамике

25,6±6,8

18,2±3,4

0,01

больных ХГС.

р1

0,01

0,7

взаимосвязь имелась между количеством ДЭЦ и

Et-1:

уровнем NO (табл. 2). То есть усиление десква-

до лечения

0,81±0,33

0,72±0,3

0,6

мации эндотелиоцитов сопровождается при ХГС

в процессе ПВТ

0,3±0,2

0,64±0,2

0,0001

снижением уровня NO и повышением концен-

р1

0,01

0,16

траций Et-1 и vWF. В группе больных выявлена

vWF:

также достоверная обратная взаимосвязь между

уровнем NO и содержанием Et-1 и vWF. Таким

до лечения

101,4±13,7

99,7±12,7

0,8

образом, наличие данных корреляций подтвер-

в процессе ПВТ

85,8±9,9

92,5±7,9

0,2

ждает достоверность этих показателей как марке-

р1

0,042

0,32

-Вести

ров эндотелиальной дисфункции при ХГС.

Примечан я: р – достоверность отличий в сравниваемых

При оценке

динамики показателей эндотели-

группах; р1 – достоверность отличий на этапах исследо-

альных нарушений у больных, которым проводи-

вания.

лась комбинированная ПВТ (основная подгруп-

па), количество

ДЭЦ достоверно

снизилось на

Выводы

35,5% от исходного значения, уровень NO повы-

сился на 35%, концентрация Et-1 уменьшилась

1.

Комплексная

лабораторная

диагностика

на 63%, функциональная активность vWF – на

у больных хроническим гепатитом С позволяет

16%, что свидетельствует об уменьшенииМстепени

выявить признаки

нарушения

функционального

повреждения и дисфункции эндотелия (табл. 3).

состояния эндотелия

в виде

его

повреждения

Показатели функционального состояния эндоте-

(повышение количества ДЭЦ и функциональной

лия в основной подгруппе в процессе ПВТ при-

активности vWF в плазме крови), а также его

близились к значениям этих показателей у прак-

дисфункции (снижение уровня NO и увеличение

тически здоровых лиц. В подгруппе сравнения

концентрации Et-1 в плазме крови).

достоверной динамики упомянутых эндотелиаль-

2. Комбинированная противовирусная терапия

ных маркеров не наблюдалось (см. табл. 3).

реафероном в сочетании с рибавирином у боль-

При оценке позднего вирусологического ответа

ных хроническим гепатитом С сопровождается

у 9 из 10 пациентов отмечалась элиминация HCV

значительным улучшением параметров функцио-

РНК.

нального состояния эндотелия.

Список литературы

Н.Н. Петрищева. – СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003.

1. Звягинцева Т.Д., Гриднева С.В. Современные

пред-

– 184 с.

5.

Петрищев Н.Н., Беркович О.А.

Диагностическая цен-

ставления о сосудистом эндотелии в норме и при пато-

ность определения

десквамированных эндотелиоцитов в

логии желудочно-кишечного тракта

// Эксп. клин.

крови // Клин. лаб. диагн. – 2001. – № 1. – С. 50–52.

гастроэнтерол. – 2005. – № 4. – С. 6–12.

6.

Ратникова Л.И.,

Мельников И.В. Значение оксида

2. Коломоец Н.М. Эндотелиальная дисфункция

и ее

азота в повреждении гепатоцитов при патологии пече-

клиническое значение // Воен.-мед. журн. –

2001.

ни // Эпидемиол. инфекц. болезни. – 2002. – № 4.

– Т. 322, № 5. – С. 29–35.

– С. 50–54.

3. Крель П.Е., Лопаткина Т.Н., Никулкина Е.Н. Совре­

7.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической прак-

менная терапия хронического гепатита С с оценкой ран-

тике. – СПб: ТЕЗА, 1996. – 306 с.

него вирусологического ответа // Врач. – 2003. – № 5.

8.

Чуланов В.П.

Молекулярные

методы диагностики

– С. 42–45.

и

оптимизации

лечения хронического

гепатита С //

4. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины,

Клин. гепатол. – 2007. – № 2. – С. 19–24.

механизмы, фармакологическая коррекция / Под. ред.

Оригинальные исследования

3, 2009

К.Б. Луммер, С.С. Согрешилин

Вести

(ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Ро здрава)

Features of debridement at the diffuse peritonitis

-

S.G. Shapoval’yants, A.A. Lindenberg, I.P. Marchenko, K.B. Lummer, S.S. Sogreshilin

М

Aim of investigation. Improvement of results of

Цель исследования. Улучшение результатов

хирургического лечения больных с распространен-

surgical treatment of patients with the diffuse peritonitis

ным перитонитом методом повторных программи-

by repeated programmed interventions method on the

рованных вмешательств на основе выработки кри-

basis of finalization criteria.

териев их завершения.

Materials and methods. Results of 87 cases with

Материал и методы. Статистическому анализу

diffuse peritonitis underwent statistical analysis. On the

подверглись результаты наблюдения 87 пациен-

basis of obtained data prognostic system of evaluation

тов с распространенным перитонитом. На основе

of the programmed debridement was designed. The

полученных данных создана прогностическая сис-

system included the most indicative intraabdominal fea-

тема оценки программированного санационного

tures observed at the next debridement, and severity of

вмешательства. Система включает наиболее пока-

general state and multiorgan failure.

зательные аспекты интраабдоминальной картины,

Results. Original system was utilized at treatment of

наблюдаемой в процессе очередной санации, и

23 patients. This resulted in decrease of number of «on-

показатели степени тяжести общего состояния и

demand» operations from 18,4 to 8,7%. Diagnostic sen-

полиорганной дисфункции.

sitivity of system was 91,3%, diagnostic efficacy – 90%,

Результаты. Разработанная система была

diagnostic specificity – 90,7%.

использована при лечении 23 пациентов. В итоге

Conclusions. Premature finalization of program

отмечено уменьшение количества вынужден-

of repeated debridements occurs quite frequently in

ных операций «по требованию» с 18,4 до 8,7%.

surgical practice at treatment of diffuse peritonitis.

Диагностическая чувствительность системы соста-

Performance of «on-demand» operations has nega-

вила 91,3%, диагностическая эффективность – 90%,

tive effect on prognosis and increases mortality in this

а диагностическая специфичность – 90,7%.

group. Original integrated prognostic system of evalu-

Выводы. Преждевременное завершение про-

ation of the programmed debridement allows reliable

граммы повторных санационных вмешательств дос-

planning of abdominal debridement cycle duration and

таточно часто встречается в хирургической прак-

to prove its termination with high probability level.

тике при лечении распространенного перитонита.

Key words: peritonitis, relaparotomy, programmed

Выполнение операций «по требованию» негативно

sanitation.

3, 2009

Оригинальные исследования

сказывается на прогнозе и увеличивает летальность

санаций брюшной полости и с высокой степенью

в этой группе. Разработанная интегральная про-

вероятности обосновывать его завершение.

гностическая система оценки программированного

Ключевые слова: перитонит, релапаротомия,

санационного вмешательства позволяет достовер-

программированная санация.

но планировать необходимость продолжения цикла

дной из наиболее актуальных проблем

что также сопровождается ростом количества

ургентной хирургии многие годы является

осложнений и послеоперационной летальности.

Окомплексное лечение

распространенного

Исходя из сказанного, очевидна необходи-

перитонита [2–4, 11]. Несмотря на все усилия оте-

мость объективизации и разработки критериев

чественных и зарубежных хирургов, летальность

завершения цикла санаций, а также алгоритма их

среди пациентов с распространенным перитонитом

применения.

остается крайне высокой (17–70%) [4, 10–12] и в

В 31 ГКБ с января 2003 г. по ноябрь 2006 г.

последние годы наблюдается лишь незначитель-

находилось на лечении 87 больных с распростра-

ное ее снижение, которое никак нельзя признать

ненным перитонитом, пролеченных методом про-

отчетливой тенденцией. Следует отметить, что

граммированных повторных санационных вме-

основную роль в этом играют неэффективная

шательств. У 41 пациента был применен метод

хирургическая санация гнойно-воспалительно-

повторных

программированных

релапаротомий.

го очага в брюшной полости, продолжающийся

Методом

программированных

релапароскопий

перитонит или несвоевременное хирургическое и

велось 42 пациента. В 4 наблюдениях в связи с

интенсивное лечение, что обусловлено, как пра-

неэффективностью

лапароскопических санаций

вило, поздним поступлением больных в стационар

проведены повторные санационные вмешатель-

либо запоздалой диагностикой [7].

ства путем релапаротомии. Летальность в группе

Метод повторных (программированных) сана-

пролеченных

методом повторных

санационных

Вести

(16 больных).

ционных вмешательств является одним из наибо-

вмеша ельс в

составила 18,4%

лее часто применяемых в современной хирургии

Причины

распространенность

перитонита

у

перитонита [7, 9, 12]. Запланированные операции

этих пациентов представлены в табл. 1. Характер

-

бактериальной обсемененности в патологическом

дают возможность контроля за течением процесса

в брюшной полости, проведения плановых повтор-

экссудате из брюшной полости был изучен у 79

ных санаций, своевременной ликвидации возни-

(90,8%) пациентов. Количественная характери-

кающих гнойных очагов. К недостаткам метода

стика бактериальной контаминации приведена в

относят высокую травматичностьМ, возникновение

табл. 2.

большинстве

наблюдений

трудно восполнимой потери белковых факторов,

В подавляющем

что сопровождается развитием критической гипо-

имела место крайне высокая (более 106 КОЕ/мл)

волемии, гипопротеинемии, анемии и расстрой-

микробная обсемененность брюшной полости.

ствами системного гомеостаза [3].

При анализе спектра выявляемых при посеве

Многолетний опыт применения программи-

перитонеального экссудата микроорганизмов

во

руемых релапаротомий

при

распространенных

всех случаях обнаруживалась комбинация раз-

формах перитонита, представленный в литера-

личных видов бактерий. Отчетливо прослежива-

туре, свидетельствует о

проблемах, связанных

лось преобладание факультативно-анаэробных и

с отсутствием четко определенных критериев

аэробных культур микроорганизмов, в первую

окончания цикла санаций. Это часто приводит к

очередь E. coli, встречавшееся чаще всего у боль-

преждевременному окончанию этапного хирур-

ных с распространенным перитонитом, что соот-

гического лечения, что в дальнейшем влечет за

ветствует литературным сведениям [3, 7, 9].

собой прогрессирование

абдоминального сепсиса

Для выявления

статистически

достоверных

и целого ряда внебрюшных и интраабдоминаль-

критериев завершения цикла программированных

ных осложнений, вызванных продолжающимся

санаций было выбрано 48 наиболее часто приме-

перитонитом, формированием абсцессов, острых

няемых по данным литературных источников и

желудочно-кишечных язв [3, 6, 9]. В таких случа-

по нашему опыту интраоперационных, клиниче-

ях приходится делать вынужденные оперативные

ских, лабораторных и инструментальных пока-

вмешательства, так называемые операции «по

зателей течения инфекционно-воспалительного

требованию». Обычно они проводятся с большим

процесса при распространенном перитоните. База

опозданием, что, в свою очередь, приводит к уве-

данных представлена 87 больными, для каждого

личению летальности в 2–3 раза [6–8]. Другой

из которых введены значения этих показателей

проблемой является выполнение необоснованных

при поступлении и отражена их динамика в ходе

«лишних» этапных санационных релапаротомий,

выполнения программы санаций. Всего этим боль-

Оригинальные исследования

3, 2009

Таблица 1

Причины и распространенность перитонита

Нозология

Количество наблюдений, абс. число (%)

разлитой перитонит

диффузный перитонит

Острый деструктивный аппендицит

17 (19,5)

32 (36,8)

Заболевания и травмы тонкой кишки

11 (12,6)

3 (3,5)

Заболевания желудка

6 (6,9)

1 (1,1)

Неопухолевые заболевания и травмы толстой кишки

6 (6,9)

2 (2,3)

Перфоративные опухоли толстой кишки

3 (3,5)

1 (1,1)

Прочие заболевания

5 (5,7)

–

Всего …

48 (55,1)

39 (44,9)

87 (100)

Таблица 2

Таблица 3

Количественная оценка микробной

Количество выполненных

контаминации перитонеального экссудата

санационных вмешательств

Бактериальная

Количество пациентов,

Количество санаций

Количество больных

контаминация, КОЕ/мл

абс. число (%)

Релапароскопии

Менее 104

1 (1,3)

1

27

104–105

3 (3,8)

2

10

105–106

9 (11,4)

3

5

Более 106

65 (82,3)

Релапаротомии

Вести

8

ным было выполнено 192 оперативных

вмеша-

1

тельства – 2,3±1,6 санации. Распределение паци-

2

14

-

3

10

ентов по продолжительности программы санаций

4

3

отражено в табл. 3.

Для проведения сравнительного анализа вся

5

2

совокупность выполненных

санационных вме-

6

4

шательств (192) была условноМразделена на две

Релапароскопии + релапаротомии

группы сравнения: этапные и окончательные

2

1

вмешательства.

К этапным мы относили такие вмешательства,

3

2

в ходе которых на основании интраоперацион-

6

1

ной картины были сформулированы показания к

продолжению программы санаций. Таких вмеша-

тельств выполнено 114.

3. Наличие ихорозного запаха;

Окончательным считалось вмешательство, в

4. Характер

фибринозных наложений

(рых-

ходе которого было констатировано разрешение

лые, плотные);

перитонита и в дальнейшем выполнения санаций

5. Наличие

дилатации

тонкой кишки

(более

не потребовалось. Всего проведено 78 окончатель-

30 мм);

ных вмешательств.

6. Активность перистальтики (есть или нет);

В ходе статистического анализа при определе-

Лабораторные показатели:

нии достоверности различий применяли t-крите-

7. Уровень

бактериальной контаминации на

рий Стьюдента для количественных показателей

предыдущей операции (КОЕ/мл);

и критерий χ2 для качественных признаков [1].

Интегральные показатели:

В результате было отобрано 9 критериев, досто-

8. APACHE II;

верно отражающих динамику инфекционно-вос-

9. SOFA.

палительного процесса в брюшной полости.

Для количественной оценки критериев завер-

Интраоперационные данные:

шения цикла программированных санаций и фор-

1. Количество выпота

в

брюшной

полости

мирования интегральной прогностической систе-

(мл);

мы был использован последовательный анализ

2. Цвет выпота (мутный, прозрачный, гемор-

Вальда [1].

рагический);

В результате проведенного анализа была раз-

3, 2009

Оригинальные исследования

работана шкала оценки программированного сана-

ционного вмешательства (табл. 4).

Разработанная балльная система включает как

наиболее показательные аспекты интраабдоми-

нальной картины, наблюдаемой в процессе оче-

редной санирующей операции, так и показатели

степени тяжести общего состояния и полиор-

ганной дисфункции, отраженные посредством

повсеместно принятых интегральных шкал. Все

составляющие этой системы отличает легкая дос-

Таблица 4

Шкала оценки санационного вмешательства

Критерий

Диагностический

коэффициент

Дилатация тонкой кишки, мм:

до 30

27

более 30

–24

Характер фибрина:

рыхлый

22

плотный

–92

Внешний вид интерфейса программы PERITONIT

Перистальтика:

есть

16

(см. рисунок). При введении всех исходных зна-

нет

–61

чений программа автоматически производит рас-

Бактериальная контаминация

чет суммарного диагностического коэффициента

Цвет выпота:

Вести

(на предыдущей операции),

(ДК)

нформирует о характере проводимого

КОЕ/мл:

вм ша ельс ва (этапное или завершающее).

>106

–15

И пользование полученной шкалы позволяет

-

выделить два варианта программированной сана-

104–106

16

<104

48

ции: санация с высоким риском продолжающе-

гося перитонита (этапная, требующая повторной

прозрачный

36

лапаротомии) при суммарном значении ДК менее

(+65) баллов и санация с низким риском про-

М

мутный

–48

должающегося перитонита (окончательная) при

геморрагический

16

суммарном ДК (+65) и более баллов.

Особое

внимание было

обращено на группу

Запах выпота:

больных (16 наблюдений – 18,4%), которым

есть

–88

после завершения цикла санирующих операций

нет

4

пришлось

выполнить повторные релапаротомии

Количество выпота, мл:

«по требованию» вследствие продолжающегося

перитонита и его осложнений. То есть программа

≤150

33

этапных санаций у них была завершена прежде-

>150

–49

временно. Летальность составила 43,8% (7 чело-

АРАСНЕ II:

век).

≤6

38

При ретроспективном анализе лечения этих

>6

–40

пациентов

выявлено, что

применение разрабо-

танной шкалы позволило бы обосновать продол-

SOFA:

жение повторных санационных вмешательств.

0

38

Значение

диагностического

коэффициента при

1–2

16

операциях, расцененных как окончательные, во

> 2

–56

всех наблюдениях составило менее (+65) баллов,

т. е. свидетельствовало о преждевременном завер-

тупность, что дает возможность хирургу принять

шении программы санаций брюшной полости.

тактическое решение в минимальный срок.

Следовательно, во всех наблюдениях в случае

Для ускорения и повышения комфортности рас-

применения полученной прогностической системы

четов нами была создана программа PERITONIT,

потребовалось бы продолжение этапного хирурги-

представляющая собой электронный калькулятор

ческого лечения.

Список литературы

7.

Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А.

1.

Гублер Е.В. Использование математических подходов

Хирургические аспекты лечения распространенного

перитон та // Хирургия. – 2007. – № 2. – С. 24–

диагностики в медицине. – М., 1978. – 295 .

28.

2.

Кригер А.Г.,

Шуркалин Б.К., Горский В.А. и др.

8.

Bossha K., Reijnders K., Hulstaert P.F. et al. Prognostic

Результаты

и

перспективы

лечения

распространен-

scoring system to predict outcome in peritonitis and

ных форм перитонита // Хирургия. – 2001. – № 8.

intraabdominal sepsis // Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84.

– С. 8–12.

– P. 1532–1534.

3.

Савельев

В.С.,

Гельфанд

Б.Р., Филимонов

М.И.

9.

Holzheimer R.G., Gathof B. Re-operation for compli-

Перитонит. – М.: Литтерра, 2006. – 208 с.

cated secondary peritonitis – how to identify patients at

4.

Федоров

В.Д.,

Гостищев

В.К.,

Ермолов

А.С.,

risk for persistent sepsis // Eur. J. Med. Res. – 2003.

Богницкая Т.Н.

Современные представления о

клас-

– Vol. 8. – P. 125–134.

сификации

перитонита

и системах

оценки тяжести

Вести

состояния

больных

//

Хирургия. –

2000.-– № 4.

10.

Rakić M., Popović D., Rakić M. et al. Comprassin

of

on-demand vs. planned relaparotomy for treatment

– С. 58–62.

of

severe intraabdominal infections // Croat. Med. J.

5.

Шуркалин Б.К. Гнойный перитонитМ. – .: Два Мира

– 2005. – Vol. 46, N 6. – P. 957–963.

Прин, 2000.

11.

Scholefield J.H., Wyman A., Rogers K. Management of

6.

Шуркалин

Б.К.,

Кригер

А.Г.,

Горский

В.А.,

generalized faecal peritonitis – can we do better? // J.

Владимиров В.Г. Гнойный перитонит. – М.: Медицина,

R. Soc. Med. – 1991. – Vol. 84. – P. 664–666.

1993.

12.

Wittmann D.H., Schein M., Condon R.E. Management