Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии

№ 3 • Том 17 • 2007

Russian Journal of

Gastroenterology,

Hepatology,

Coloproctology

Volume 17 • № 3 • 2007

Учредитель:

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация

Издатель:

ООО «Издательский дом «М-Вести»

E-mail: mvinfo@m-vesti.ru

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца

Тираж: 3000 экз.

Подписной индекс: 73538

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.

(Регистрационный № 013128)

Информация о журнале

находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru

Адрес:

119146, г. Москва, а/я 31 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Телефон: (495)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)

Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя

Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели

 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Рак желудка – одно из онкологических заболеваний, имеющее богатую историю. Хотим мы этого или не хотим, но надо признать:

именно его следует считать своеобразной моделью изучения отдельных черт онкологической патологии. И этому есть достаточно веское объяснение. Рак желудка на протяжении почти всего прошлого века был одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний. По существу, все основные проблемы онкологии, включая диагностику, в значительной степени получили развитие на базе активного исследования именно этой онкологической локализации. Сегодня об этом мало кто помнит, что вполне понятно: ведь появилось столько новых возможностей изучения различных онкологических проблем в целом и отдельных направлений в частности. К сожалению, в данной ситуации рак желудка

стал мало интересен с точки зрения современных подходов к диагностическим аспектам онкологии. Мы умышленно выделили вопросы диагностики, поскольку тенденция резкого уменьшения научного интереса к раку желудка особенно ярко проявила себя в современных взглядах на проблему его выявления. Даже самый поверхностный исторический экскурс в вопросы диагностики рака желудка может служить этому убедительным доказательством.

Своеобразным подтверждением этого служит следующий факт. В 60-е годы истекшего столетия рак желудка в Японии приобрел характер социальной проблемы, объединив до 40–45% всей онкологической патологии. В этой связи была создана специальная программа его выявления, в которой именно рентгенологии отводилось одно из ведущих мест. И это при том, что именно в те годы Япония была первооткрывателем эндоскопии, базирующейся на применении фиброволоконной оптики, – блестящего метода диагностики изменений, которые претерпевает слизистая оболочка всех полых органов, куда, естественно, следует отнести весь желудочно-кишечный тракт. Благодаря разработанной программе, опирающейся на разумное сочетание рентгенологии и эндоскопии, здравоохранение Японии эффективно

справилось с проблемой рака желудка тех лет.

Суть ее сводится к тому, что все уже сделано. С научной точки зрения это так. Эндоскопия

– доказанный лидер в выявлении рака желудка. В определенной степени утверждению таких взглядов способствовало и то обстоятельство, что, по мнению многих ученых, частота рака желудка имеет тенденцию к уменьшению. Между тем мы, как и еще небольшое число исследователей, полагаем, что все обстоит иначе [1, 3, 4, 6].

Уже к концу прошлого века стало очевидным, что в рассматриваемой проблеме произошли весьма значительные изменения. Аденокарцинома кишечного типа, или так называемая кишечная форма рака желудка, по существу до 50– 60-х годов минувшего столетия считавшаяся его основной морфологической формой, достаточно энергично начала уступать свое ведущее место диффузным и смешанным формам, оставив за собой к началу нынешнего века совсем мизерное участие. Однако именно на аденокарциномах кишечного типа, с морфологических позиций характеризующихся бурными проявлениями рака желудка на поверхности слизистой оболочки, была построена вся эндоскопическая концепция его диагностики, ассимилировавшая помимо эндоскопии и морфологию, и рентгенологию. Отсюда нынешнее весьма сложное положение с выявлением рака желудка. Ведь его диффузные и смешанные формы с позиций морфологии имеют принципиальные отличия. При этих формах рак желудка, как любая эпителиальная опухоль, возникая на слизистой оболочке, активно продолжает рост внутрислизисто и внутристеночно, довольно долго проявляя себя на поверхности слизистой буквально мизерными изменениями, а иногда, например при Linitis plastica, вообще не проявляясь (рис. 1). В результате возникают неизбежные трудности эндоскопической диагностики рака желудка диффузного и смешанного типа, свидетельством чего может служить отсутствие даже небольших достижений в диагностике рака желудка за последние 40–50 лет – времени эндоскопического лидерства в его выявлении и почти полного отстранения от этого процесса рентгенологического исследования.

Между тем именно рентгенология получила

сегодня дополнительные возможности в распознавании диффузных и смешанных форм рака с помощью симптомов неровности контура стенки желудка при «тугом» его наполнении контрастной бариевой взвесью и утолщения стенки при двойном контрастировании. Следует также сказать, что при указанных формах эти симптомы могут проявлять себя сравнительно рано. Вот почему в таких ситуациях именно лучевые симптомы позволяют визуализировать и фиксировать

внутристеночный бластоматозный инфильт-

рат (ВБИ) – основной макроморфологический (эндофитный) компонент опухоли, в выявлении которого достаточно длительное время эндоскопия испытывает значительные трудности. К числу разновидностей этих симптомов относится симптом кольца – один из современных признаков рака желудка, который обнаруживается при двойном контрастировании, нередко после дополнительного приема газообразующей смеси при практически полном опорожнении желудка от бариевой взвеси. Он указывает на наличие подслизистого бластоматозного инфильтративного вала вокруг углубления на слизистой оболочке стенки желудка. Если же речь идет о кардиоэзофагеальном раке, то, учитывая особенность строения стенки кардии, конкретно ее четырехслойность, изучение рельефа при традиционном рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием имеет приоритетное значение

(рис. 2).

Кто может отрицать, что такие два весьма серьезных онкологических показателя, как пятилетняя выживаемость и ранняя диагностика, за эти 40–45 лет нисколько не улучшились, если не сказать, что даже несколько ухудшились. В значительной степени это связано с тем, что сформированная в 50–60-х годах прошлого века концепция диагностики рака желудка ориентировалась на его морфологию кишечного типа с бурным ростом опухолевых клеток на поверхности слизистой оболочки. Причем не следует забывать, что данную концепцию приняли не только эндоскописты, но и морфологи, и рентгенологи.

Своеобразными провидцами нынешней ситуации с наступившей корректировкой морфологии

рака желудка в те же 60-е годы оказались японцы, взявшие в качестве основного метода его выявления не эндоскопию, замечательный метод диагностики, разработанный ими же, а рентгенологию. Это говорит о том, что к вопросам борьбы с раком желудка, который в то время был весьма серьезной проблемой страны, они подошли не узко диагностически, а с учетом всех аспектов

– и экономики, и целого ряда других организационных моментов, включая скрининг. Уже тогда пришло понимание того, что без использования

вкачестве организационной основы муниципального здравоохранения справиться с раком желудка невозможно. А если речь идет о муниципальном звене, значит помимо диагностической эффективности следует учитывать необходимость проведения значительного количества исследований. Взвесив все названные обстоятельства, японцами избирается путь разумного сочетания рентгенологии и бурно развивающейся в те годы эндоскопии. С этой целью был разработан мелкокадровый рентгеновский аппарат – гастро­ флюорограф, позволяющий по максимуму реализовывать достоинства рентгенологии с учетом как диагностических, так и экономических аспектов. Японцами же было предложено двойное контрастирование – методическая схема проведения мелкокадровой рентгенографии с обязательным,

вкачестве второго метода, выборочным применением эндоскопии.

Ксожалению, нигде это не нашло должного отклика. Наоборот, научный мир, ухватившись за появившиеся сообщения об уменьшении частоты рака желудка (что с позиций эпидемиологии требует весьма серьезного подтверждения), по существу, просто исключил из обсуждения проблемы его диагностики, приняв за основу отсут-

ствие якобы весомых разделов, нуждающихся в дальнейшем изучении. Между тем в России, в частности, рак желудка на протяжении многих лет занимает в структуре общей заболеваемости населения не ниже третьего места, а в структуре смертности прочно удерживает вторую позицию.

Если предпринимать попытки решительного совершенствования этой работы, то наряду с коррекцией подходов к диагностике, связанной с перестановкой частоты морфологических форм рака желудка и изменением исходной локализации (уменьшение числа дистальных раков и увеличение поражения верхнего отдела, большой кривизны и передней стенки), необходимо возвращение в борьбу с ним и селективного скрининга. Подчеркиваем, именно селективного. Первоочередное внимание должно уделяться также выявлению рака желудка на уровне муниципального здравоохранения.

Все это весьма доказательно вписывается в общую тенденцию усиления роли так называемого первичного звена практического здравоохранения, куда, несомненно, следует отнести значительную часть его муниципальной составляющей. Сегодня без сочетания вопросов экономики и диагностики мы не сможем кардинально повысить выявляемость рака желудка. Все эти вопросы, о чем уже было сказано выше, нашли решение в 60-х годах прошлого века в Японии, которая приняла к осуществлению разработанную программу борьбы с раком желудка, приобретшую к тому времени весьма высокую социальную значимость.

Если пытаться в наши дни, в начале XXI в., с позиций современных достижений науки и практики осуществить все, что нужно для совершенствования диагностики рака желудка, нельзя пройти мимо набирающих силу цифровых тех-

нологий, активно внедряющихся в традиционную рентгенологию.

Существующие сегодня разнообразные приемники для цифровых систем можно условно разделить на две группы [2]:

–детекторы с непосредственным преобразованием информации, содержащейся в прошедшем через тело пациента потоке рентгеновских квантов, в цифровые данные;

–детекторы, в которых преобразование осуществляется при использовании различного типа запоминающих устройств, исполняющих роль своеобразного буфера, с формированием цифрового изображения при последующем считывании информации уже с запоминающего устройства.

ствами для «прямой» цифровой рентгенографии

– Direct Radiography (DR). Самым прогрессив-

ным и перспективным детектором из относящихся к этой группе цифровых рентгеновских методик является технология плоских панелей. Главный и очевидный недостаток DR-полноформатных матриц – их высокая стоимость. Прогнозы о быстром снижении цен на полноформатные панели оказались слишком оптимистичными. На муниципальном и региональном уровнях приобретение подобных аппаратов и проведение с их помощью диагностических исследований просто нерентабельно.

Ко в т о р о й г р у п п е следует отнести системы формирования рентгеновского изображения, содержащие люминесцентные запоминающие экраны, считывание информации с которых осуществляется при помощи лазерного устройства. Они получили название Computed Radiography (CR). Необходимо перечислить основные возможности CR-систем, поскольку мы считаем, что это самый оптимальный путь перехода на цифровые технологии в традиционной рентгенологии. Благодаря только одной CR-установке цифровым становится все отделение лучевой диагностики, возможно получение цифрового изображения с рентгеновского аппарата, находящегося в реанимационном отделении, операционном блоке, больничной палате и т. п. При установке CR-системы не требуется никаких строительно-монтажных работ, поскольку достаточно площади в 2 м2. Уменьшается время получения снимка, многократно возрастают его качество и диагностическая ценность. По данным ведущих производителей, экономия рентгеновских трубок составляет не менее 20% по сравнению с аналоговыми (пленочными) аппаратами, которые эксплуатируются без CR-системы в тех же режимах. Снижаются дозовые нагрузки на пациентов и медицинский персонал, объем архивирования рентгеновских изображений. CR-система полностью совместима с внутрибольничной сетью DICOM, изображения

10

лишь одной такой системы удалось перевести в