6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (42)

рецидивирующее повреждение слизистая оболочка реагирует усиленной продукцией слизи синхронно с увеличением синтеза sIgA покровным эпителием. Приведенные результаты приобретают особое значение в свете доказанных фактов, указывающих на избирательную возможность Н. pylori прикрепляться к определенным участкам эпителиоцитов с малым количеством микроворсинок и не покрытых слоем слизи [5].

Некоторое время главенствующая роль в определении тяжести гастродуоденальной патологии отводилась степени вирулентности Н. pylori. Сегодня эти представления сменились более сдержанным отношением к CagA и VacAпозитивным штаммам микроба. Различная патогенность геликобактерной инфекции стала объясняться не только особенностями бактерии, но и состоянием местной иммунной системы желудка [16]. Одновременно приводились результаты, доказывавшие, что существует дифференциация инфицированных Н. pylori людей с бессимптомным течением патологического процесса на группы с высоким и низким содержанием в желудочном соке специфических геликобактерных IgA антител [19]. При низкой концентрации специфического IgA отмечались бόльшая частота возникновения язв желудка и более высокий индекс воспалительных изменений в СОЖ. Напротив, высокие концентрации сопровождались менее выраженными признаками метаплазии СОЖ и низкой продукцией интерлейки- на-1 (ИЛ1) на местном уровне. Концентрация IgA не зависела от наличия CagA-штамма

Н. pylori.

Взаимосвязь между изменениями гистологической структуры СОЖ и состоянием местной иммунной системы была подтверждена также при изучении антигеликобактерных антител, определяемых в желудочном

соке [7]. У пациентов, инфицированных Н. pylori, противомикробные антитела желудочного сока были представлены преимущественно мономерным IgA. Это позволило авторам предположить, что в условиях повреждения эпителия СОЖ мономерный IgA обходит секреторную транспортную систему, вследствие чего возникает дефицит sIgA и ослабляется антиинфекционная защита иммунной системы желудка.

Актуальность изучения взаимодействия инфекта с СОЖ определяется также увеличением числа сообщений о нарастающем количестве случаев неэффективной эрадикации Н. pylori [13–15, 18]. Большинством ученых признается, что причиной неудач антигеликобактерной терапии является рост антибиотикоустойчивых штаммов микроба, в основном к кларитромицину. Тем не менее, все чаще встречаются работы, в которых осуществляется поиск взаимосвязей между особенностями инфекционного процесса, изменениями гистологической структуры СОЖ и состоянием местной иммунной системы желудка.

В большом многоцентровом исследовании, проведенном во Франции на 2751 пациенте, неэффективная антигеликобактерная терапия была констатирована в 25,8% случаев [10]. Авторами получены достоверные данные о преобладании в этой группе людей старше 60 лет, что, в свою очередь, позволяет говорить о влиянии на исход лечения атрофии СОЖ. В двух других исследованиях сообщалось о существовании обратной зависимости между частотой успешной эрадикации Н. pylori и морфологическими изменениями СОЖ в виде усиления лимфоэпителиальной инфильтрации и фиброза [11, 17]. T. Borody и соавт. на осно-

вании исследования в крови пациентов, страдающих неязвенной диспепсией, уровня ИЛ4

и интерферона-γ была выявлена зависимость эффективности стандартной схемы эрадикации Н. pylori от концентрации ИЛ4 [8].

Целью настоящего исследования стал поиск взаимосвязи между исходом антигеликобактерной терапии, концентрацией sIgA в желудочном соке и изменениями в гистологической структуре СОЖ.

Материал и методы исследования

Эффективность эрадикации Н. pylori в зависимости от активности продукции sIgA и морфологических изменений СОЖ оценивалась у 108 больных. Из них 35 страдали язвен-

ной болезнью желудка (ЯБЖ), 46 – хроническим геликобак- тер-ассоциированным гастри-

том (ХГ Н.р.+), 27 – хро-

ническим мультифокальным атрофическим гастритом

(ХМфАтГ). Всем пациентам было дважды с интервалом в 2 мес проведено эзофагогаст-

родуоденоскопическое (ЭГДС)

исследование с забором катетером желудочного сока и последующей биопсией СОЖ

вантральном отделе и теле желудка. У больных ХГ Н.р.+

в100% случаев обнаружены распространенные воспалительные поверхностные изменения СОЖ антрального отдела и тела желудка с единичными очагами атрофических изменений (35%), локализованными чаще всего в препилорической зоне по малой

ные атрофические изменения СОЖ комбинировались с очагами воспаления в виде участков гиперемии и отека слизистой оболочки тела желудка.

Критерием включения в исследование пациентов с язвенной болезнью явилось наличие у них язвенного дефекта с локализацией в антральном отделе желудка. У всех больных данной группы помимо язвы выявлены поверхностные воспалительные (88%) и/или очаговые атрофические (45%) изменения слизистой оболочки указанного отдела.

Биоптаты, полученные во время ЭГДС, подвергали гистологическому исследованию. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также азуром-эозином для уточнения клеточного состава инфильтрата СОЖ. Гистологическая оценка проводилась по принятой визуально-аналоговой шкале в соответствии с классификацией и градацией гастрита (Модифицированная Сиднейская система, 1996). Исследовались следующие параметры:

–наличие и выраженность атрофии СОЖ;

–факт ее инфицирования и плотность обсеменения пилорическим геликобактером;

–плотность лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ;

–выраженность инфильтрации полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами.

Полученные результаты оценивались в баллах.

Желудочный сок в количестве 200–300 мкл получали по время эндоскопии путем активной прицельной аспирации

на канюля для катетеризации фатерова соска. После извлечения секрета в него для нейтрализации желудочных пептидаз добавляли 50 ед. контрикала. Контейнер с секретом погружали в жидкий азот, где хранили до иммунологического иссле-

42

Список литературы

1.Денисов Н.Л. Клинико-иммуно- логические аспекты патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (хронического энтерита и хронического колита): Дис.

... канд. мед. наук. – Л., 1990.

– 177 с.

2.Исаков В.А., Доморадский И. В.

Хеликобактериоз.–М.:Медпракти­ ка, 2003. – 412 с.

3.Кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Н. pylori

// Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро,

Т.Л. Лапиной. – М.: Триада-Х, 1999. – С. 29–45.

4.Кононов А.В. Структурные эквиваленты местного иммунитета и регенерации в морфогенезе хро-

44

нического воспаления слизистых оболочек: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Новосибирск, 1990.

– 40 с.

5. Покровский В.И., Бондарен­ ко В. М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в аспекте клеточной теории иммунитета И.И. Мечникова // Журн. микробиол. – 1995. – № 3. – С. 32–36.

6.Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.

Иммунная система и заболевания желудочно-кишечного тракта // Вестн. РАМН. – 1997. – № 11.

–С. 13–17.

7.Birkholz S., Schneider T., Knipp U. et al. Decreased Helicobacter pylo- ri-specific gastric secretori IgA antibodies in infected patients // Digestion. – 1998. – Vol. 59, N 6.

–P. 638–645.

8.Borody T., Ren Z., Pang G.,

– Vol. 12, N 15. – P. 2313–2319.

12.Etolhi G., Dawodu J.B., GemmellC.S.etal.Relationshipbetween mucosal levels of Helicobacter pylori – specific IgA, interleu- kin-8 and gastric inflamation // Clin. Sci. – 1999. – Vol. 96, N 4.

–P. 409–414.

13.Kim J.M. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolated from Korean patients // Korean J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 47, N 5. – P. 337–349.

14.Mégraud F. Basis for the management of drug-resistant Helicobacter pylori infection // Drugs. – 2004.

–Vol. 64, N 17. – P. 1893–1904.

15.Mégraud F., Lamouliatte H.

Review article: the treatment of refractory Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17, N 11.

–P. 1333–1343.

16.Nagura H., Ohtani H. Mucosal immune system and mucosal inflammation // Bioregulation and its disorders in the gastrointestinal tract. – Tokyo: Blackwell Science, 1998. – P. 95–104.

17.Russo F., Berloco P., Cuomo R. et al. Helicobacter pylori strains and histologically-related lesions affect the outcome of triple eradication therapy: a study from southern Italy // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17, N 3.

–P. 421–428.

18.Takahashi S., Tokunaga K., Tana­ ka A.GeneralizationofHelicobacter pylori eradication therapy and its future in Japan // Kansenshogaku Zasshi. – 2006. – Vol. 80, N 3.

–P. 203–211.

19.Watanabe T., Goto H., Arisawa T. et al. Relationship bet­

ween local immune response of

Helicobacter pylori and the diversity of disease: investigation of

Helicobacter pylori – specific IgA in gastric juice // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1997. – Vol. 12, N 9–

10. – P. 660–665.

20.Yun C.H., Lundgren A., Azem J. et al. Natural killer cells and Heli­ cobacter pylori infection: bacterial antigens and interleukin-12 act synergistically to induce gamma interferon production // Infect. Immun. – 2005. – Vol. 73, N 3.

– P. 1482–1490.

21.Zhang Q.B., Etolhi G., Dawodu J.B. et al. Relationship between mucosal levels of Helicobacter pylori – specific IgA, interleu- kin-8 and gastric inflammation // Clin. Sci. – 1999. – Vol. 96, N 4.

– P. 409–414.

физм Ile50Val) и TNFα (поли-

морфизм G-308A) – со стадией фиброза. Показана связь гена TNFα (полиморфизм G-308A) с уровнем ФНОα, гена IL12B (полиморфизм А1188С) – с уровнем IL4.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 80 пациентов (67,5% мужчин и 32,5% женщин) в возрасте

17–56 лет (средний – 30,8±1,4

года), страдающих хроническим вирусным гепатитом. Все больные проживали в Томской области. ХВГ С диагностирован у 55 человек (68,75%), ХВГ В – у 16 (20%), сочетанное инфицирование вирусами гепатита В и С обнаружено у 9 (11,25%). В группу сравнения вошли 128 практически здоровых лиц, проживающих в г. Томске. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу и возрасту.

Давность хронического вирусного гепатита составляла от полугода до 36 лет, в среднем 7±3 года. До момента исследования больные не получали длительных, рекомендованных ведущими гепатологами, стандартных схем противовирусной терапии. Пациенты, принимавшие на момент исследования препараты интерферона, в работу включены не были, сюда же отнесены больные циррозом печени. Клинически и анамнестически у обследованных исключены злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных веществ. У части пациентов в анамнезе были эпизоды наркомании, не превышавшие 12 мес; период абстиненции на момент обследования составлял более 6 мес. На учете у нарколога больные не состояли. Была исключена также тяжелая сопутствующая патология.

Всем пациентам проведены общеклинические исследования: общие анализы крови и мочи, электрокардиография.

Диагноз хронического вирусного гепатита основывался на наличии клинико-инструмен- тальных симптомов (гепато-, спленомегалия). Верификация осуществлялась по данным УЗИ, проявлениям клинико-лабо- раторных синдромов – цитолиза (повышение в сыворотке крови активности АсАТ, АлАТ, γ-ГТП), холестаза (увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы), мезенхималь- но-воспалительного (повышение показателей тимоловой пробы, уровня γ-глобулинов сыворотки крови). Синтетическую функцию печени характеризовали протромбиновый индекс, определявшийся методом Квика, и значения общего фибриногена, определявшиеся унифицированным методом Рутберга. Этиологическая верификация диагноза проводилась выявлением в сыворотке крови ДНК

HBV, РНК HCV (метод поли-

меразной цепной реакции

–ПЦР), серологических мар-

керов HBV (HBeAg, HBeAb, HBsAg, HBcAb IgM, HBcAb сумм.) и HCV (анти-HCV IgG

к core, неструктурным белкам

–NS3, NS4, NS5, анти-HCV IgM). Генотип вируса гепати-

та С определен у 20 человек, из них у 11 (55%) выявлен генотип 1b. Морфологическая верификация диагноза по биоптату печени с установлением степени активности и стадии хронизации процесса проведена у всех обследованных больных.

Иммунологические методы исследования предусматривали изучение уровня продукции цитокинов (ЦК) – количест-

во ФНОα, IL4, IL12, IL2, IL6, IL10 и IFNγ в культи-

вированных мононуклеарных клетках крови. Уровни ЦК в супернатантах определяли с использованием твердофазного иммуноферментного метода. Иммуноферментный анализ осуществляли по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», Россия;

При отсутствии различий в частотах аллелей в исследованных нами подгруппах больных были выявлены различия в частотах генотипов (см. табл. 1).

Вподгруппах с различной степенью выраженности фиброза по мере увеличения стадии фиброза отмечалось накопление гетерозигот от 7,1% (I подгруппа) до 57,7% (III подгруппа).

Взависимости от увеличения стадии фиброза происходило накопление гетерозигот за счет уменьшения частоты гомозигот обоих классов. Распределение частот генотипов в подгруппе больных без признаков фиброза (I) отклонялось от ожидаемого при РХВ (χ2=10,2681, d.f.=1, p=0,0013). Недостаток гетерозигот Ile/Val находился на уровне 86%. Причем данная подгруппа больных характеризовалась значительным недостатком гетерозигот и по сравнению с контрольной группой (7,1 и 51,6% соответственно, р=0,002). Во II и III подгруппах распределение частот генотипов соответствовало ожидаемому при РХВ. Частота гетерозигот составляла соответственно 47,6

и57,7%, что не отличается от контрольной группы, но превышает значения, выявленные для подгруппы больных без признаков фиброза (I).

Полученные данные позволяют предположить, что при заражении вирусным гепатитом носители гетерозиготного генотипа, вероятно, будут иметь

повышенный риск развития фиброза печени.

При сравнении групп больных ХВГ с различной степенью фиброза по распространенности аллелей гена TNFα достоверных различий не найдено, но наблюдалась тенденция к более частой встречаемости аллеля «А» данного полиморфного варианта гена у больных II подгруппы (слабая степень фиброза) по сравнению с пациентами, у которых фиброз печени отсутствовал (I подгруппа) – 28,6 и 8,7% соответственно (табл. 2).

Вместе с тем были обнаружены достоверные различия в частотах генотипов по исследованному полиморфизму между сравниваемыми группами больных. У пациентов с ХВГ первой стадии хронизации (II подгруппа) чаще встречался гетерозиготный генотип «GA» гена TNFα (57,1%) в отличие от больных с отсутствием признаков фиброза

(15,4%) – см. табл. 2. Кроме того, в этой подгруппе наблюдалась тенденция к большей частоте гетерозиготных носителей по сравнению с больными со средней и тяжелой степенью выраженности фиброза (57,1 и 22,2%), но уровня значимости достигнуто не было (см. табл. 2). Интересным и одновременно труднообъяснимым представляется тот факт, что увеличение количества пациентов с «GA» генотипом наблюдается только во II подгруппе и отсутствуют различия между больными I и

дается превалирование ЦК с противовоспалительными свойствами, что, вероятно, приводит к начинающимся процессам фиброгенеза.

Кроме того, нами выявлена ассоциация гетерозиготного генотипа «СТ» полиморфного варианта А1188С гена IL12B с пониженной продукцией МНК крови IL4 (р=0,033).

Учитывая известные сведения об антагонистическом действии IL12 и IL4, можно допустить, что полученные результаты являются закономерными, а также предположить, что особенности продукции и взаимодействия указанных цитокинов у больных ХВГ, помимо всего, определяются на генетическом уровне. Однако выявленная ассоциация не указывает на прямую связь между исследованным полиморфизмом гена IL12В и уровнем IL4 у больных ХВГ. Не исключено, что здесь имеет место ситуация сцепления гена IL12B с другими генами. Возможно, что данный полиморфизм гена IL12В модифицирует эффекты других генов и (или) запускает каскад биологических реакций, приводящий в итоге к изменению уровня IL4.

Суммируя полученные дан-

Список литературы

1.Bazzett S., Collins M., Kenny C. et al. Polymorphisms in tumor necrosis factor-alpha, transforming growth factor-beta, interleukin-10, interleu- kin-6, interferon-gamma, and out come of hepatitis C virus infection

//J. Med. Virol. – 2003. – Vol. 71, N 2. – P. 212–218.

2.Ben-Ari Z., Mor E., Papo O. et al. Cytokine gene polymorphisms in patients infected with hepatitis B virus // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, N 1. – P. 44–50.

3.Constantini P.K., WawrzynowicsSyczewska M., Clare M. et al. Interleukin-1, interleukin-10 and tumor necrosis factor-alpha gene polymorphisms in hepatitis C virus infection : an investigation of the relation with spontaneous viral clearance and response to alphainterferon therapy // Liver. – 2002.

– Vol. 22, N 5. – P. 404–412.

4.Goyal A., Kazim S.N., Sakhuja P.

50