6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (42)

биотики широкого спектра действия (цефалоспорины или фторхинолоны) на фоне голодания, активной инфузионной терапии и адекватного обезболивания. Эффективность лечения может быть оценена как хорошая: у 57 больных с РП не было серьезных вторичных осложнений, летальных исходов или хирургических вмешательств. Болевой синдром купирован или значительно уменьшился у всех пациентов к 3–5-м суткам, фебрильная лихорадка исчезла к 5-м суткам,

убольных с тяжелым течением РП на 3–5-й день отмечалось разрешение пареза кишечника,

уостальных пациентов, у которых развитие РП сопровождалось ослаблением кишечной перистальтики, данный симптом купирован ко 2–3-му дню от начала терапии [4].

Профилактика реактивного панкреатита после ЭРХПГ

Высокий риск развития РП после ЭРХПГ и ПСТ и потенциальная угроза жизни больных заставляют искать пути медикаментозной профилактики указанной патологии. Важнейшее место среди лекарственных средств, используемых с этой целью, принадлежит антисекреторным препаратам и ингибиторам протеаз.

В 2000 г. A. Andriulli и соавт. провели мета­ анализ данных 13 РКИ, посвященных применению соматостатина для предупреждения РП. Предлагались различные схемы использования препарата – от однократного болюсного введения перед началом ЭРХПГ до длительного (до 26 ч) внутривенного введения после процедуры, при этом во всех случаях была продемонстрирована его достаточно высокая эффективность [8].

Однако многоцентровое РКИ, проведенное автором данного обзора через 2 года после его публикации (2002), показало иной результат. В РКИ было включено 579 больных с высоким риском РП. Для исключения влияния технических погрешностей ЭРХПГ проводилась только опытными эндоскопистами (каждым сделано не менее 1000 процедур). Больные получали соматостатин, габексат или плацебо. Однократное введение 750 мкг соматостатина за 30 мин до ЭРХПГ и последующее введение в течение 2 ч после процедуры (300 мкг/ч) не оказывали значимого профилактического действия: частота РП при применении соматостатина составила 11,5%, плацебо – 6,5%.

Октреотид по сравнению с соматостатином намного удобнее для применения – он достаточно устойчив во внутренней среде организма

идлительно циркулирует в плазме крови после однократного введения, что позволяет назначать его дробно, причем не только внутривенно, но

иподкожно [2]. Для предупреждения РП после ЭРХПГ и ПСТ предлагалось использовать октре-

отид в дозе 100 мкг подкожно непосредственно перед процедурой с последующим дробным или постоянным введением в течение 24–72 ч в зависимости от клинической ситуации.

Применение 0,2 мг препарата 3 раза в сутки на протяжении 1–3 дней после проведения ЭРХПГ

иПСТ достоверно уменьшало число случаев гипер­ амилаземии и развития болевого синдрома. В то же время большое РКИ, посвященное изучению профилактического действия непрерывного внутривенного введения октреотида в течение суток после ЭРХПГ у больных с серьезными факторами риска, показало его низкую эффективность

– частота РП в основной и контрольной (плацебо) группах не различалась. A. Andriulli и соавт., проведя метаанализ 10 РКИ, сделали вывод, что его использование позволяет снизить риск гипер­ амилаземии, а также частоту и выраженность субъективной симптоматики, но не уменьшает опасность развития тяжелого РП [8].

Роль 5-ФУ для профилактики РП после ЭРХПГ была оценена в единственном РКИ (Fan W. и др., 2004), показавшем, что введение этого препарата вместе с контрастом достоверно снижает риск возникновения осложнений, особенно тяжелых форм РП [15].

Поскольку пусковым моментом РП является интраацинарная активация трипсиногена (с переходом его в трипсин), то профилактическое использование антиферментных препаратов при ЭРХПГ представляется патогенетически оправданным. Так, в РКИ, проведенном G. Cavallini

исоавт. (n=273), было установлено, что применение габексата в виде непрерывной 12-часовой внутривенной инфузии (83 мг/ч) позволило достичь 4-кратного снижения частоты РП после ЭРХПГ. У пациентов, получавших габексат, она составила лишь 2%, причем у всех РП был умеренно выраженным, а у лиц, принимавших

ЭРХПГ, поскольку механизм их действия пред-

полагает влияние лишь на первый, пусковой, момент ОП, но не позволяет остановить воспалительный каскад в ткани ПЖ, если панкреатит начал развиваться [20].

В нашей работе всем больным после ЭРХПГ (n=207) назначали октреотид подкожно (100 мкг) в сочетании с ингибиторами протеаз. Эффективность данной методики можно оценить как удовлетворительную: несмотря на то, что тяжелый РП развился у 9 больных (4,3%), не было случаев панкреонекроза или летальных исходов [4].

Иным подходом к медикаментозной профилактике РП является противовоспалительная терапия. Перспективным направлением представляется использование противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-10. Так, в РКИ J. Deviere и соавт. было показано, что ИЛ-10 в виде однократной инъекции в дозе 4 или 20 мкг/ кг, проведенной за 30 мин до ЭРХПГ, эффективно предупреждает развитие РП, в том числе

упациентов с высоким риском этого осложнения [13]. Аналогичные данные получены J. Dumont и соавт.: введение ИЛ-10 почти в 2 раза по сравнению с плацебо снижало риск развития РП после ЭРХПГ, частота которого составила 7,1 и 13,9% соответственно [14]. К сожалению, широкое использование ИЛ-10 в клинической практике ограничивается его высокой стоимостью.

Кдругим способам, предотвращающим развитие воспалительного каскада, возникающего в ткани ПЖ после эндоскопических манипуляций, относятся попытки применения глюкокортико­ идов. Масштабное исследование, проведенное в начале 90-х годов в США G. Weiner и соавт., показало обнадеживающие результаты. Частота РП у 824 больных, получавших ГК (651 перорально и 173 внутривенно перед ЭРХПГ), составила 4,6%, в то время как в двух контрольных группах с 1000 и 1954 пациентами – 7,4 и 9,1% соответственно (р< 0,05). Более поздние исследования, к сожалению, не подтвердили эффектив-

ность ГК. В РКИ S. Shermans и соавт. (n=1115)

убольных основной группы, получавших преднизолон в дозе 40 мг за 15 и 3 ч до ЭРХПГ, частота РП составила 16,6%, а в контрольной группе – 13,6% (р=0,19). Аналогичные результаты получены в исследовании A. Budzynska (n=300): среди больных, которым назначался преднизолон, РП после проведения ЭРХПГ развился у 12,0%, в то время как при приеме плацебо – у 7,9%. Данное РКИ вызывает интерес еще и потому, что в нем

Список литературы

user/ sgma/ kaphedr/ gospchir/stat/1.htm.

22

была предпринята попытка использовать для профилактики РП аллопуринол. Этот препарат, используемый для лечения подагры, обладает способностью блокировать образование активных форм кислорода, что является обоснованием его применения для предупреждения РП, в патогенезе которого важную роль играют свободнорадикальные процессы. Однако результаты РКИ не подтвердили его действия – у больных, получавших аллопуринол в дозе 200 мг за 15 и 3 ч до ЭРХПГ, частота РП (12,1%) не отличалась от таковой в группе плацебо. Недавние РКИ также не подтвердили эффективность аллопуринола для профилактики РП.

В связи с тем, что в развитии воспаления ПЖ большое значение имеют микроциркуляторные нарушения, теоретически для предотвращения РП могут использоваться препараты, обладающие реологическим действием, такие как низкомолекулярные гепарины, эффективность которых была доказана в одном РКИ.

Для уменьшения внутрипротоковой гипертензии, обусловленной постманипуляционным спазмом сфинктера Одди, предлагалось применять спазмолитики – нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов. В двух РКИ была подтверждена эффективность нитроглицерина, используемого сублингвально или трансдермально [20]. Однако 3-разовый прием нифедипина в стандартной дозе (10 мг) в день проведения ЭРХПГ не влиял на частоту развития РП.

В отношении немедикаментозных методов профилактики РП много внимания уделяется эндоскопическим методам устранения внутрипротоковой гипертензии, прежде всего установке стента в ВП. Метаанализ эффективности стента для предупреждения РП был проведен M. Freeman. Автор приводит данные пяти РКИ и семи ретроспектив-

ных исследований (n=1221, 1993–2003 гг.), в 10

из которых профилактический эффект установки стента был подтвержден [16].

Таким образом, проблема профилактики РП, возникающего после проведения ЭРХПГ и ПСТ, остается сложной, требующей дальнейшего изучения. В то же время очевидно, что рациональная техника ЭРХПГ с учетом факторов риска, активный контроль за состоянием пациента после процедуры и ранняя комплексная медикаментозная профилактика позволяют снизить риск этого опасного осложнения и предотвратить неблагоприятный исход.

эффективности: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004.

–107 с.

4.Мороз Е.В., Ардашев В.Н., Манцеров М.П. и др. Диагностика, профилактика и лечение реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) // Общая реаниматология. – 2006. – № 5. – С. 37–41.

5.Попов А.Л., Толстых Г.Н., Бородач А.В. Результаты эндоскопической диагностики и лечения больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей // Сибирский консилиум. – 2004. – № 6. – С. 15–18.

6.Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Consilium medicum. – 2002. – № 1. – С. 26–29.

7.Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.,

Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (Проект составлен по материалам IX Всерос. съезда хирургов, состоявшегося 20–22 сентября 2000 г. в Волгограде) // Consilium medicim.

–2000. – № 6. – С. 5–11.

8.Andriulli A., Leandro G., Niro G. et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis // Gastrointest. Endosc. – 2000. – Vol. 51. – P. 1–7.

9.Andriulli A., Solmi L., Loperfido S. et al. Prophylaxis of ERCP-related pancreatitis: a randomized, controlled trial of somatostatin and gabexate mesylate // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol. 2. – P. 713– 718.

10.Brust R., Thomson A., Wensel R. et al. Pancreatic injury following ERCP. Failure of prophylactic benefit of trasilol // Gastrointest. Endosc. – 1977. – Vol. 24.

–P. 77–79.

11.Cavallini G., Tittobell A., Frulloni L. et al. Gabexat tho prevention of pancreatic damage related to endo-

scopic retrograde cholangiopancreatography // N. Engl.

J. Med. – 2003. – Vol. 335. – P. 919–923.

12.Chen C., Wang S., Lu R. et al. Early changes of serum proinflammatory and anti-inflammatory cytokines after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Pancreas. – 2003. – Vol. 26. – P. 375–380.

13.Deviere J., Le Moine O., van Laethem J. Interleukin 10 reduces the incidence of pancreatitis after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – P. 498–505.

14.Dumot J., Conwell D., Zuccaro G. et al. A randomized, double blind study of interleukin 10 for the prevention of ERCP-induced pancreatitis // Am. J. Gastroenterol.

– 2001. – Vol. 96. – P. 2098–2102.

15.Fan W., Wang Q., Li Q. Preventive effect of 5- fluorouracil on post-ERCP pancreatitis // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. – 2004. – Vol. 29.

– P. 201–203.

16.Freeman L., Nelson D., Sherman S. et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. – P. 909–918.

17.Kiviassari L. Contrast absorption and pancreatic inflammation following experimental ERCP // Invest. Radiol.

– 1979. – Vol. 14. – P. 493–497.

18.Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis // Endoscopy.

– 2003. – Vol. 35. – P. 830–834.

19.Skude G., Wehli L., Maruyma T., Ariyama J.

Hyperamylasemia after duodenoscopy and retrograde cholangiopancreatography // Gut. – 1976. – Vol. 17.

– P. 127–132.

20.Testoni P. Pharmacological prevention of post-ERCP pancreatitis: The facts and the fiction // JOP. J. Pancreas (Online). – 2004. – Vol. 5. – P. 171–178.

24

го материала в ядрах клеток, клеточном составе опухоли и интенсивности процессов пролиферации, происходящих в СО желудка и ведущих к формированию аденом [2–5, 7, 8].

Цель исследования – совершенствование дифференциальной диагностики и определение пролиферативной активности клеток в аденомах желудка с помощью морфометрических и плоидометрических методов.

Материал и методы исследования

Исследовано 40 биоптатов СО желудка с учетом Международной гистологической классификации (1982) распространенных доброкачественных опухолей данной локализации – ворсинчатые, тубу- лярно-ворсинчатые и тубулярные аденомы. В группу сравнения вошел материал слизистой оболочки, взятый у погибших практически здоровых мужчин (ГУЗ «Бюро судебно-медицин- ской экспертизы» Пензенской области).

Биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина (в термостате при температуре 37–40 °C). После обезвоживания в спиртах восходящей крепости объекты помещали в парафин с последующим при-

ваний срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а для проведения плоидометрии применяли методику Фёльгена для выявления ДНК (без окрашивания фона).

При морфометрическом исследовании использовали окулярную стереометрическую сетку Автандилова, содержащую 100 тест-точек [3, 5]. Проводили подсчет точек (окуляр ×7, объектив ×10), совпадающих с изучаемыми гистологическими структурами на срезе ткани, и по 10–15 полям зрения микроскопа определяли

долю железистой ткани, стромы

исосудов, а также долю поверхностного эпителия и объем воспалительной инфильтрации (в процентах).

Для плоидометрического исследования в срезе выделяли участки: с нормальным гистологическим строением СО; аденомы с признаками легкой, умеренной и тяжелой степеней дисплазии эпителия и карциномы in situ. В каждом срезе ткани анализировали 5 полей зрения при увеличении микроскопа в 400 раз. Исследование выполнено на кафедре патологической анатомии РМАПО на компьютерном анализаторе «Имаджер-ЦГ», включающем микроскоп «Carl Zeiss» Axioostar 1122 с план-объкти- вом 40×/0,65 и светофильтром – 570 нм, телевизионную камеру «Video line»-СС – 482Р

икомпьютер «Intel Celeron533» 128 Mb. Использовалась специальная программа, предназначенная для проведения плоидометрии (Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2001610674, Роспатент, 2001 г.) [7]. Условия освещения

ипороги яркости исследуемых объектов были одинаковыми при проведении всех измерений.

За стандарт двойного набора хромосом (2 с) принимали интегральную яркость ядер малых лимфоцитов в тех же гистологических срезах, половину значений которой использовали в качестве единицы измерения плоидности (1 с). Затем выполняли плоидометрию ядер клеток железистого эпителия желудка

иновообразований посредством автоматического деления величин их интегральной яркости на единицу измерения и получали данные о плоидности ядер.

Проведен компьютерный анализ 9656 ядер эпителиальных и опухолевых клеток желудка и

2429 ядер малых лимфоцитов в гистологических срезах гастробиоптатов. Для оценки площади оптического сечения ядер

клеток желез желудка (в пикселях) и содержания в них ДНК (в единицах плоидности – с) вычисляли простые (М) и взвешенные (Мвзв) средние, среднеквадратические отклонения (±σ) и ошибки выборок (±m). Получали гистограммы распределения изучаемых показателей, характеризующих состав клеток СО желудка и новообразований. Значения средней плоидности ядер (П), превышающие диплоидный уровень (П–2 с),характеризовалипроли-

феративную активность (ПА) железистой ткани. Вычисляли также индекс клональной про-

лиферации (ИКП) ткани – косвенный признак интенсивности синтеза генетического материала (по кратности превышения уровня плоидности ядер нормальных клеток по сравнению с аналогичными показателями ядер опухоли). Все измерения и вычисления были автоматизированы. Различия между получаемыми значениями принимали достоверными при вероятности безошибочного суждения в 0,95 [1–3, 7].

Результаты

исследования и их обсуждение

Начальные признаки опухолевой трансформации устанавливаются при развитии тяжелой дисплазии, когда клетки железистой ткани имеют средний показатель плоидности до 4,0 с (рис. 2). При выявлении картины рака in situ, т. е. высокой степени интраэпителиальной неоплазии (ГИН II), отмечается существенно измененный клеточный состав со средними показателями плоидности ядер в пределах 4,0–4,4 с. Эти опухоли уже могут быть отнесены к пограничным новообразованиям

[4, 7].

В соответствии с полученными показателями содержания ДНК в ядрах клеток увеличивались и коэффициенты пролиферативной активности клеток аденом [5, 7]: при легкой дисплазии эпителия – до 1,3 (увеличение по сравнению с нормой на 0,9), при тяжелой дисплазии

– до 1,8 (увеличение на 1,4) и при раке in situ – до 1,6 (увеличение на 1,2). ИКП по сравнению с нормой при наличии легкой и тяжелой дисплазии также повышался соответственно в 1,37 и в 1,58 раза, а при раке in situ – в 2,3 раза. Это свидетельствует о нарастающем темпе пролиферации клеток железистого эпителия, увеличивающем объем аденом желудка различного морфологического строения.

Отметим, что в 40 исследованных биоптатах СО желудка с морфологическим диагнозом «аденома с признаками тяжелой дисплазии» при повторном

Рис. 2. Карта обследования

исследовании в 3 случаях обнаружен и затем плоидометрически подтвержден рак in situ.

Благодаря полученным при компьютерной микроскопии плоидометрическим данным выявлены изменения в клональном составе клеток, формирующих каждую последующую ступень развития аденом желудка. На основе учета этих данных появляется возможность уточнения диагноза пограничных состояний эпителиальной ткани в спорных ситуациях. Такой подход, по-видимому, может

снять обсуждаемый в литературе вопрос [9] о невозможности проведения дифференциальной морфологической диагностики дисплазий и рака in situ.

Проведенное исследование подтвердило также закономерность ступенчатой стадийности развития опухолевого процесса, согласно которой увеличение среднего показателя плоидности ядер клеток на одну единицу плоидности ведет к появлению новых биологических свойств новообразований [4, 7].

Итак, при гистологическом

28

Приобретенные эпителиальные полипы желудка являются разнородной группой патологических обра-

зований слизистой оболочки желудка (СОЖ), представлен-

ной фовеолярной гиперплази-

ей (ФГ), гиперпластическими полипами (ГП), «двухэтажны-

ми» аденомами (ДА), аденомами (Ад), малигнизированными аденомами (мАд), которые могут быть последовательными этапами их морфогенеза [5–7].

В последнее время все больше внимания уделяется изучению роли клеток APUD-системы СОЖ в развитии ее воспали- тельно-дисрегенераторных изменений. Описаны морфология, функция различных видов эндо­ криноцитов желудка и их морфофункциональная интеграция при Helicobacter pylori (H. pylo- ri)-ассоциированном хроническом воспалении СОЖ [2, 3], на фоне которого возникают гиперпластические и эпители-

альные опухолевые полипы [6]. В ряде исследований показано, что подавляющее большинство приобретенных эпителиальных полипов ассоциировано с персистенцией на поверхности слизистой оболочки H. pylori. Отмечена связь между присутствием и количеством микроорганизмов на СОЖ при эпителиальных полипах, с одной стороны, и особенностями тканевых реакций слизистой оболочки при ФГ, ГП и паренхимы при ДА, Ад, мАд, с другой [5–7]. Несмотря на это, до сих пор не проводились исследования нейроэндокринного аппарата желудка при различных морфогенетических вариантах приобретенных эпителиальных полипов в условиях персистен-

ции H. pylori.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфологии APUD-системы СОЖ на разных этапах морфогенеза приобретенных эпителиальных

толщиной 5–7 мкм. H. pylori, колонизирующие СОЖ при ФХГ и эпителиальных полипах, обнаруживались в гистологических препаратах, окрашенных метиленовым синим. Нейроэндокринные клетки выявляли с помощью аргирофильной реакции Гримелиуса, аргентаффинной реакции Массона

кишечноэпителиальными, метапластическими опухолями [1]. Их возникновению предшествовала неполная кишечная метаплазия СОЖ, способствовавшая становлению дисплазии желудочного эпителия [12], которая свойственна аденоматозным полипам желудка [1]. Известно, что опухолевые клет-

при окраске тканевых срезов по Гримелиусу не выявляются).

Сумма GLI- и S-клеток при ДА, Ад и мАд определялась вычитанием из числа аргирофильных клеток количества клеток аргентаффинного типа (ECклеток). Для выявления различий в содержании нейроэндокриноцитов СОЖ при разных

30