Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии

№ 2 • Том 17 • 2007

Russian Journal of

Gastroenterology,

Hepatology,

Coloproctology

Volume 17 • № 2 • 2007

Учредитель:

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация

Издатель:

ООО «Издательский дом «М-Вести»

E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца

Тираж: 3000 экз.

Подписной индекс: 73538

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.

(Регистрационный № 013128)

Информация о журнале

находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru

Адрес:

119146, г. Москва, а/я 31 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Телефон: (495)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)

Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства о­разования и науки России, в которых должны быть опуб­ ликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя

Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели

 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Цирроз печени относительно часто является причиной вторичного иммунодефицита

[7].Со времени первого описания Conn и Fessell (1964) было изучено множество аспектов этого заболевания.

К числу характерных инфекционных осложнений ЦП относится спонтанный бактериальный перитонит, выявляемый, по данным разных авторов, у 7–31% больных с асцитом [16].

Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии – Escherichia coli и Klebsiella spp, 10–20% составляют грамположи-

тельные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают у 3–4% пациентов. Описаны случаи,

вызванные Listeria monocitogenes, а также слу-

чаи туберкулезной и грибковой (Cryptococcus neoformans) этиологии заболевания.

прокинетики для профилактикигастроэнтерологииСБП.

У пациентов с циррозом портальной гипер-

тензией были обнаружены макроскопические и ультраструктурные изменения стенки кишечника [15], которые могут объяснить ее повышенную проницаемость для бактерий [11]. Циркулирующие в кровотоке эндотоксины также увеличивают проницаемость и угнетают иммунную защиту.

Для транслокации бактерии должны связаться со специфическим рецептором, расположенным в эпителиальной клетке, что возможно под действием фактора вирулентности микроорганизма.

После того как бактерии попали в собственную пластинку, они могут быть нейтрализованы лимфоидной тканью, находящейся в кишечнике, либо поступить в мезентериальные лимфатические узлы [5]. У пациентов с декомпенсированным ЦП происходит колонизация мезентериальных лимфатических узлов. У таких больных нарушаются механизмы фагоцитоза микроорганизмов: хемотаксис, адгезия, дегрануляция, захват, инактивация, уменьшение внутриклеточного содержания бактерицидных ферментов и гликогена. Другие иммунные сдвиги связаны со снижением функции нейтрофилов, что манифестируется уменьшением продукции оксидативных метаболитов и нарушением синтеза супероксидного аниона, тромбоцит­ активирующего фактора и лейкотриена В4 [4].

Бактериальная инфекция АЖ активирует острофазовые белки. Так, в некоторых исследованиях выявлено, что у больных с СБП повышается уровень интерлейкина-1, интерлейкина-6

иТНФ-α в АЖ и сыворотке крови [13, 14], в ряде работ указывается на статистически недостоверное повышение содержания интерлейкина-1

иТНФ-α в сыворотке крови пациентов с СБП. Интерлейкин-1 представляет собой провоспалительный цитокин и характеризуется широким спектром иммунных и неиммунных эффектов, в частности он активирует основные звенья неспецифического и адаптивного иммунитета. TНФ-α, как и интерлейкин-1, проявляет биологические эффекты классического провоспалительного цитокина: запускает цитокиновый каскад в очаге воспаления, стимулирует функциональную активность лейкоцитов, синтез острофазовых белков гепатоцитами и лимфоцитарное звено. Интерлейкин-6 по направленности действия несколько отличается от классических провоспалительных цитокинов ТНФ-α и интерлейкина-1. Основные функции интерлейкина-6 следующие: индукция острофазового ответа и активация эндотелия, поддержание роста и созревания В-клеток в антителопродуцирующие клетки, стимуляция гранулоцито-, моноцито- и тромбоцитопоэза.

Уздорового человека бактерии, находящиеся в системной циркуляции, уничтожаются ретикулоэндотелиальной системой, которая сосредоточена в основном в печени. У больных циррозом печени функциональная активность этой важной бактерицидной системы угнетена [4].

Таблица 1

Частота клинических признаков спонтанного бактериального перитонита

(по V. Arroyo и соавт. [2])

Немаловажную роль в патогенезе СБП играют защитные механизмы собственно АЖ. Развитие заболевания зависит от концентрации белков в асцитической жидкости, факторов комплемента и опсонической активности. Предполагают, что при большом объеме АЖ уменьшение содержания в ней иммуноглобулинов и комплемента может быть обусловлено не только депрессией их синтеза, но и механическим разведением. Эффективная диуретическая терапия повышает концентрацию общего белка и бактерицидные возможности АЖ.

Клиническая картина и диагностика СБП

цифичны, диагноз этого осложнения основывается на результатах исследования последней. Критерии диагноза приведены в табл. 2.

Показаниями к выполнению диагностического парацентеза служат симптомы инфицирования АЖ (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление/нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности), желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия [2]. В асцитической жидкости подсчитывают количество лейкоцитов и эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток, проводят окраску бактерий по Граму и посев на микрофлору, в том числе анаэробную, определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Разница между концентрацией сывороточного альбумина и альбумина АЖ называется сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, при ЦП она обычно выше 1,1 г/дл.

Помимо собственно СБП различают несколько вариантов инфицирования асцитической жидко­ сти.

Спонтанный бактериальный перитонит

характеризуется положительным результатом посева асцитической жидкости (обычно это мономикробная культура), содержанием в ней нейтрофилов более 250 в 1 мм3 и отсутствием интра­ абдоминального источника инфекции. Несмотря на то что у 15% пациентов АЖ самостоятельно становится стерильной, лечение антибактериальными препаратами необходимо начинать как можно скорее [10].

У больных с мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом в асцитической жидкости содержится менее 250 нейтрофилов в 1 мм3. Этот вариант встречается у пациентов с менее тяжелым поражением печени. У 62% больных АЖ самопроизвольно становится стерильной. Однако пациенты с клиническими проявлениями инфекции имеют неблагоприятный прогноз и к ним применимы принципы терапии, разработанные для больных с СБП.

асцитом. Недавние исследования показали, что вероятность развития первого эпизода СБП у пациентов с уровнем сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл или числом тромбоцитов ниже 98 тыс./мл составляет более 50%.

Около 20% больных ЦП с острым желудочнокишечным кровотечением инфицированы ко времени поступления в клинику, а у 30% таких пациентов бактериальная инфекция присоединяется в течение первых 3–4 дней госпитализации. В ходе экспериментов на крысах установлено, что острое желудочно-кишечное кровотечение повышает частоту бактериальной транслокации из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы, особенно при наличии цирроза и асцита. Острая кровопотеря снижает активность ретикулоэндотелиальной системы и повышает проницаемость кишечной стенки у животных.

Эти тяжелые изменения могут хотя бы в какой-то степени объяснить высокую частоту инфицирования у рассматриваемой категории больных. Основным биохимическим фактором

риска развития СБП считают низкое содержание белка и компонента СЗ комплемента в асцитической жидкости. Бактериурия и инфекция мочевыводящих путей часто встречаются у больных ЦП и могут рассматриваться как предрасполагающий фактор возникновения СБП. Нередко у госпитализированных пациентов данной группы применяются внутривенные катетеры. От 4 до 20% случаев бактериемии у больных ЦП связано с контаминацией катетеров и/или инфекцией мягких тканей. Эпизод СБП в анамнезе повышает риск развития нового случая инфицирования асцитической жидкости [16].

показали, что препаратом выбора для лечения СБП служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения – цефотаксим: назначается по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней. Доказана одинаковая эффективность данной схемы по сравнению с более высокими дозами. Положительный результат терапии наблюдается в 90% случаев. Из других препаратов этой группы применяются цефтриаксон по 2 г в сутки, цефоницид по 2 г 2 раза в сутки, эффективность названных препаратов оценивается как 100 и 90% соответственно. Сочетание аминогликозидов и β-лактамных антибиотиков в настоящее время применяется редко в связи с риском нефротоксичности. В качестве альтернативного метода лечения предлагается комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч, указанная терапия эффективна у 85% больных.

Пациенты, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии, могут получать антибиотики перорально. Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально у больных

снеосложненным течением СБП (без признаков шока, пареза кишечника, желудочно-кишечно- го кровотечения, глубокой энцефалопатии, при уровне сывороточного креатинина ниже 3 мг/дл) так же эффективно, как и внутривенное введение цефотаксима. Следует учитывать и то, что цена офлоксацина значительно ниже. Пациентам, профилактически получавшим хинолоны, назначают цефотаксим.

На неэффективность антибиотикотерапии указывает отсутствие клинического эффекта и неснижение количества нейтрофилов в АЖ через 2 дня от начала лечения. Заменять антибиотик следует

сучетом чувствительности выделенного микроорганизма. В случае неэффективности терапии

Список литературы

1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 2-е.

–М.: Изд. дом «М-Вести», 2005. – 416 с.

2.Arroyo V., Guevara M., Gines P. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathogenesis and treatment // Gastroenterology.

–2002. – Vol. 122. – P. 1658–1676.

3.Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis and treatment / Eds. V. Arroyo, P. Ginеs, J. Rodеs, R.W. Schrier. – Malden, Mass: Blackwell Science, 2005.

4.Chang C.S., Yang S.S., Kao C.H. et al. Small intestinal bacterial overgrowth versus antimicrobial capacity in patients with spontaneous bacterial peritonitis // Scand. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36. – P. 92–96.

5.Cirera I., Bauer T.M., Navasa M. et al. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cir­ rhosis // J. Hepatol. – 2001. – Vol. 34. – P. 32–37.

6.Evans L.T., Kim W.R., Poterucha J.J., Kamath P.S.

Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpa­

tients with cirrhotic ascites // Hepatology. – 2001.

– Vol. 37. – P. 897–901.

7.Garcia-Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis: a historical perspective // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 41.

необходимо также помнить о возможности развития вторичного перитонита.

Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП является развитие почечной недостаточности во время инфицирования. Назначение альбумина в дозе 1,5 г/кг массы тела в день постановки диагноза и 1 г/кг в последующие 2 дня позволяет снизить смертность с 30

до 10%.

Ввиду того что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных [12] и служат основной причиной смерти данных пациентов, показано проведение профилактики инфицирования асцитической жидкости и эти больные должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. В связи с тем что большинство случаев возникновения инфекции связано с грамотрицательными бактериями кишечника, наибольшее распространение получили препараты из группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин). Хотя длительное применение норфлоксацина в дозе 400 мг/сут очень эффективно для вторичной профилактики, повторные эпизоды СБП могут быть вызваны уже хинолонрезистентными кишечными микроорганизмами.

Профилактика антибактериальными препаратами проводится и в случае кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратом выбора у таких больных считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки перорально или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней. Учитывая, что большинство пациентов инфицируются во время кровотечения, перед началом профилактического курса специалисты рекомендуют исключить наличие СБП или другой инфекции.

– P. 522–527.

8. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal dysfunction in liver disease. – Blackwell publishing, 2005.

9. Lorenzo-Zuniga V., Bartoli R., Planas R. et al. Oral bile acids reduce bacterial overgrowth, bacterial translocation, and endotoxemia in cirrhotic rats // Hepatology. – 2003.

– Vol. 37. – P. 551–557.

10. Moreau R., Durand F., Poynard T. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study // Gastroenterology.

– 2002. – Vol. 122. – P. 923–930.

11. Pascual S., Such J., Esteban A. et al. Intestinal permeability is increased in patients with advanced cirrhosis and associated clinical complications // Hepato­

14.Such J., Guardiola J.V., de Juan J. et al. Ultrastructural characteristics of distal duodenum mucosa in patients

with cirrhosis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.

– 2002. – Vol. 14. – P. 371–376.

15.Such J., Hillebrand D.J., Guarner C. et al. Tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and nitric oxide in sterile ascitic fluid and serum from patients with cirrhosis

who subsequently develop ascitic fluid infection // Dig. Dis. Sci. – 2001. – Vol. 46. – P. 2360–2366.

16. Thuluvath P.J., Morss S., Thompson R. Spontaneous bacterial peritonitis – in-hospital mortality, predictors of survival and health care costs from 1988 to 1998 // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 1232–1236.

Лечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой хирургической гепатологии. Большая часть операций выполняется по поводу ее метастатического

поражения. В большинстве случаев причиной возникновения печеночных метастазов является колоректальный рак. В настоящее время в мире насчитывается 3,5 млн больных этим недугом, ежегодно заболевает еще около 1 млн и умирает 500 тыс. человек. Колоректальный рак занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости и второе место по онкологической смертности в мире. Чаще всего метастазы в печень приводят к гибели пациентов, а средняя продолжительность жизни без специфического лечения составляет 2–6 мес [1–3, 5, 11]. Из года в год наблюдается прогрессивный рост числа первичных злокачественных поражений печени, из которых 85% приходится на долю

гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). По мировым данным, среди всех онкологических заболеваний ГЦР занимает четвертое место по смертности и ежегодно им заболевает около 1 млн человек

[3, 4, 8–10].

Единственным методом радикального лечения первичного и метастатического рака печени, позволяющим добиться длительной выживаемости, остается резекция органа, однако лишь у 5–25%

10